Management et souffrance des soignants en oncohématologie

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1 Psycho-Oncol. DOI /s ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER Management et souffrance des soignants en oncohématologie Management and suffering of caregivers in haematology and oncology P. Colombat A. Altmeyer M. Rodrigues F. Barruel P. Blanchard E. Fouquereau A.-M. Pronost Reçu le 28 février 2011 ; accepté le 25 avril 2011 Springer-Verlag France 2011 Résumé La souffrance des soignants est fréquente en hématologie et en oncologie. Une enquête a été réalisée dans le cadre d un programme hospitalier de recherche clinique. Tous les infirmiers(ières) et les aides-soignants(es) travaillant dans les services d hématologie et d oncologie du P. Colombat (*) Service d hématologie et thérapie cellulaire, CHU Bretonneau, 2 bis, boulevard Tonnellé, F Tours cedex, France A. Altmeyer (*) Service d oncologie médicale et radiothérapie, centre hospitalier Belfort-Montbéliard, site du Mittan, F Montbéliard, France M. Rodrigues (*) Association pour l enseignement et la recherche des internes en oncologie, 149, avenue du Maine, F Paris, France Institut Curie, 26, rue d Ulm, F Paris, France F. Barruel (*) Pôle oncohématologie, GHI Montfermeil, 10, avenue du Général-Leclerc, F Montfermeil, France P. Blanchard (*) Département de radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant prolongée, F Villejuif, France E. Fouquereau (*) EA 2114 psychologie des âges de la vie, département de psychologie, université de Tours, 3, rue des Tanneurs, F Tours cedex, France A.-M. Pronost (*) Clinique Pasteur, 45, avenue de Lombez, F Toulouse cedex 3, France cancéropôle Grand Ouest ont été contactés. Sur les 64 services ayant répondu, 574 questionnaires soignants ont été analysés dans 53 centres différents. Quatre grands types de causes ont pu être identifiées, liées au soignant lui-même, à la spécialité, à la charge de travail et à l organisation et au management. Notre groupe (Association francophone des soins oncologiques de support [Afsos]) a pu démontrer la relation entre management participatif et qualité de vie au travail des soignants. Cette approche est désormais obligatoire pour la prise en charge de tous les malades en soins palliatifs (mesure 13a de la V3 de la Haute Autorité de santé [HAS]). Les perspectives des résultats de cette étude sont discutées. Pour citer cette revue : Psycho-Oncol. ( ). Mots clés Souffrance des soignants Qualité de vie au travail Management Hématologie Oncologie Abstract The suffering of caregivers is often observed in haematology and oncology teams. A major Programme Hospitalier de Recherche Clinique was conducted in the north-west of France. Every oncology and haematology ward was contacted. On 64 wards we got 574 questionnaires within 53 different centres. Four major causes of aetiology have been identified, linked to the caregiver, to the speciality of oncohaematology, to the workload and to the organisation and team management. Our group (Afsos) has shown a relationship between participative management and quality of life at work of caregivers. This participative management is now mandatory in France for teams caring for palliative patients (measure 13a of HAS accreditation visit). The perspectives of the results are discussed. To cite this journal: Psycho-Oncol. ( ). Keywords Suffering of caregivers Quality of life at work Management Haematology Oncology La souffrance des soignants a déjà été largement étudiée dans les services d oncologie. Si certaines causes sont difficiles à modifier (personnalité du soignant, caractéristiques

2 2 Psycho-Oncol. du travail), d autres peuvent plus facilement être travaillées comme l organisation ou le type du management. Depuis bientôt 20 ans, le Groupe de réflexion sur l accompagnement et les soins palliatifs en hématologie (GRASPH), l un des fondateurs de l Association francophone des soins oncologiques de support (AFSOS), récemment créée, pense que l amélioration de la qualité de vie au travail des soignants, notamment par le biais d un management participatif, aboutirait à une meilleure prise en charge des patients et des proches. Récemment, notre groupe a montré que le management participatif améliorait la qualité de vie au travail des soignants en oncologie. Après avoir rappelé la prévalence et les causes principales de souffrance des soignants en oncohématologie, nous développerons le concept de démarche participative et analyserons son impact sur la qualité de vie des soignants au travail. Souffrance des soignants en oncohématologie La fréquence de la souffrance des soignants dans les services d oncologie ou d hématologie a fait l objet de plusieurs études, la plupart utilisant comme instrument de mesure le Maslach Burnout Inventory (MBI) : il en ressort que la prévalence varie entre 20 et 50 % des personnels soignants selon les études [13,17] avec un taux de 56 % selon la principale étude chez les oncologues aux États-Unis [19] et 44 % chez les internes d oncohématologie en France [3]. L inventaire des causes à l origine de l épuisement professionnel des soignants permet de les séparer en quatre grandes catégories [5,17]. Causes liées à l individu lui-même, son caractère, son histoire de vie ancienne ou récente Certains facteurs sont communs à l ensemble des soignants, on notera par exemple : ses traits de personnalité tels : le caractère «perfectionniste» du soignant, son besoin d aider, son besoin d exercer un certain contrôle sur les autres ; dans son histoire ancienne, parmi ses aspirations à entrer dans le domaine médical et plus particulièrement en oncologie/hématologie, l idéal du soignant peut lui paraître en décalage par rapport à la réalité de terrain ; le difficile équilibre à trouver dans la juste distance à avoir avec les patients ou les proches et l identification avec ceux-ci ; dans sa vie personnelle : un deuil récent ou ancien non élaboré qui a marqué son histoire de vie ; une crise simultanée dans d autres domaines. Il est à noter que, chez les médecins, le niveau de souffrance évalué avec le MBI ne paraît pas être dépendant de l âge ou du niveau d expérience. Il semblerait plutôt que chaque niveau soit associé à des facteurs de souffrance différents. Causes liées à la spécialité médicale On comprendra facilement que les causes d épuisement professionnel soient différentes en oncologie, en réanimation, en gériatrie et en pédiatrie. Pour l oncologie, nous citerons parmi les causes les plus fréquentes : le jeune âge des patients ; la répétition des hospitalisations ; la modification de l image corporelle par les traitements ; la fréquence des symptômes physiques en particulier lorsqu ils sont mal résolus : douleurs, nausées, vomissements, dyspnée, hémorragies extériorisées, symptômes psychiatriques ; les problèmes éthiques non discutés et donc mal résolus (chimiothérapies en phase palliative terminale, transferts en réanimation ) ; les relations difficiles ou conflictuelles avec les proches ; l impression d insensibilité des proches à l égard du patient ; les patients qui vivent au-delà du pronostic prévu. Causes liées à l organisation et à la charge de travail La charge de travail (associée le plus souvent à un manque de personnel) en tant que telle est une source d épuisement professionnel et de dégradation de la qualité de vie au travail jouant particulièrement sur la composante «épuisement émotionnel» du MBI. Ce facteur apparaît particulièrement significatif chez les oncologues [3,19]. Néanmoins, à l interrogatoire des équipes concernées et selon l une des études [3], le facteur purement quantitatif de la charge de travail apparaît comme devant être modulé et amélioré par la reconnaissance professionnelle. En effet, une charge de travail importante peut être supportée temporairement si elle est associée à un encouragement ; dans le cas contraire, le soignant ne s épuisera que plus vite. Ce défaut de reconnaissance peut être conceptualisé comme un déséquilibre entre les investissements du soignant (envers les patients, ses pairs et la hiérarchie) et les retours de ceux-ci. L organisation proprement dite, telle que l ambiguïté des tâches, leur interruption fréquente et leur fragmentation sont des facteurs diminuant la qualité de vie au travail [10]. Il est également important pour les soignants en oncologie de pouvoir planifier les congés et les repos. D où l importance des réunions d organisation pour clarifier les

3 Psycho-Oncol. 3 rôles, discuter des missions de chacun et de l organisation du travail. Causes liées au type de managériat Quatre types de managériat sont classiquement décrits : le managériat directif a l avantage de structurer, fixant les règles et donnant des directives ; Adapté aux jeunes équipes et aux situations d urgence, il induit un rôle purement passif, ne permettant aucun investissement personnel et amenant souvent à appliquer des directives non comprises ; le managériat informatif, persuasif est également hiérarchique mais a l avantage que les décisions prises sont clarifiées et expliquées. Il est adapté à un travail technique et à une équipe de professionnels experts ; le managériat participatif repose sur la création d une ambiance permettant l échange, une amélioration et une responsabilisation des acteurs, mais nécessite une équipe qui respecte les règles et les objectifs ; le managériat délégatif repose sur la confiance et l automotivation. Il doit être réservé à des collaborateurs formés et compétents capables de gérer une équipe. Si tous les types de managériat sont utilisables en fonction du groupe et des circonstances, on sait que les managériats directifs et persuasifs sont sources de souffrance au travail. Ils induisent, comme nous le verrons plus loin, différents aspects qui diminuent la qualité de vie au travail : le manque de reconnaissance (encouragements de l encadrement), le manque de communication, le manque de collaboration et le manque de temps d échanges influencent la qualité de vie au travail. L identification statique de ces quatre grandes catégories permet de comprendre des fonctionnements et n empêche pas que nous nous inscrivions dans une dimension qui relève de la «psychodynamique du travail» (au sens de Dejours) [8] ; c est-à-dire que nous considérons que les situations de travail mobilisent des processus intersubjectifs. Par ailleurs, si nous pensons qu il n existe pas de «pathologie mentale du travail», il nous semble que l organisation du travail est malgré tout largement en cause dans certaines décompensations. Dejours nous éclaire précisément sur ce point ; il montre combien la souplesse de l organisation du travail est essentielle dans l équilibre psychosomatique et la satisfaction du professionnel. Cette souplesse permettant des aménagements indispensables et favorables à l économie psychosomatique individuelle. Nous allons maintenant voir en quoi l approche du management participatif favorise et respecte ces aménagements individuels indispensables. Concept de managériat participatif dans les soins Il est né de deux constats très présents dans les services d hémato- et d oncologie : il est indispensable de réunir les équipes au cours de staffs pluriprofessionnels pour optimiser la prise en charge globale des patients atteints de maladie grave et donc en souffrance, notamment les patients en phase palliative et leurs proches, en particulier pour adapter l information, définir ensemble un projet de soins et un projet de vie et prendre les décisions éthiques ; les soignants des services d oncohématologie sont très souvent en souffrance. La souffrance des soignants a un effet néfaste sur leur qualité de vie et est associée à un risque accru d idées suicidaires [9]. Elle a également été liée à une moins bonne qualité des soins, parfois à une augmentation du risque d erreur [11,18], à une diminution de l empathie [9,16] mais aussi à une augmentation de l absentéisme et du taux de démission [14]. En diminuant cette souffrance, le pari consistait à «permettre un meilleur accompagnement des soignants et donc une meilleure prise en charge des patients». Description du concept Au début des années 1990, le GRASPH, Groupe de réflexion sur l accompagnement et les soins palliatifs en hématologie, association de type Loi 1901 constituée de soignants travaillant dans les services d hématologie, a proposé un schéma de démarche participative visant à «asseoir et développer les soins palliatifs dans tous les services (et à domicile) en facilitant la prise en charge des patients en fin de vie et de leurs proches par la mise en place d une dynamique participative prenant en compte les difficultés des soignants» [6]. Ce schéma repose sur deux points essentiels. La création d espaces de communication au sein de l équipe qui permettent reconnaissance et communication. Ils sont au nombre de trois dans le schéma initial Staffs pluriprofessionnels Leur objectif est de définir un projet de prise en charge globale des patients et de leurs proches par une meilleure analyse des besoins par les regards croisés des aidessoignants(es), infirmiers(ières), médecins, cadres de santé, soignants(es) des composantes des soins de support.

4 4 Psycho-Oncol. Pour être efficaces, ils doivent avoir lieu au moins une fois par semaine et être organisés par unités de soins pour que le nombre de patients présentés et le nombre de personnes présentes ne soient pas trop importants. Les transmissions entre équipes pourraient jouer le même rôle si tous les membres de l équipe (médecins) étaient présents, si la parole de chacun comptait, et si elles étaient assez longues pour discuter des cas difficiles, pour définir des projets de prise en charge. Formations internes Complémentaires aux formations externes, elles ont l avantage de fédérer les professionnels et de participer à la dynamique collective : elles permettent la même formation pour tous les membres de l équipe, la création d espaces de rencontres où les différents soignants de l équipe pourront échanger sur les thèmes abordés, et enfin elles facilitent la prise de parole de ceux qui n en ont pas l habitude, en présence d un bon animateur. Soutien aux équipes En situation de crise, il est réalisé sous forme de «groupes de debriefing» (réunions ponctuelles organisées en situation de crise) à l initiative de l équipe, animés par un psychologue et/ou un psychothérapeute extérieur au service et qui permettent aux soignants de l ensemble de l équipe de s exprimer par rapport aux difficultés induites par la situation. Les groupes de parole réguliers, institutionnalisés ne concernent qu un petit groupe de soignants volontaires et répondent à une demande de l équipe. Ils nécessitent une régularité et une assiduité, et donc une implication plus importante des participants. Ils doivent rester basés sur le volontariat. D autres espaces d échanges, la plupart non décrits dans le schéma initial peuvent exister : les relectures de cas cliniques ou de cas éthiques qui permettent, a posteriori, d échanger autour d une prise en charge clinique ou d une décision éthique en analysant les points forts et les faiblesses éventuelles pouvant amener à proposer des améliorations. La prise de distance ainsi acquise grâce à l analyse et la présence de «regards» extérieurs optimise les facultés relationnelles de chacun ; les réunions morbimortalité, récemment instaurées et obligatoires, correspondent à une analyse d un cas clinique ayant conduit par dysfonctionnement à une morbidité. L analyse des causes de dysfonctionnement par les différentes catégories socioprofessionnelles a une valeur d apprentissage et d amélioration de la sécurité ; les réunions de service permettent de faire le point sur le fonctionnement du service, de faire circuler les informations nécessaires et de donner la parole à l équipe. Tous ces espaces d échange en permettant l écoute, la communication procurent aux membres de l équipe la reconnaissance de leurs pairs et de leur hiérarchie, ce qui est essentiel, car le manque de reconnaissance est, rappelons-le, la première cause de souffrance des soignants. Démarche projet Si dans les textes officiels le projet de service est évoqué, la démarche projet peut concerner des aspects plus restreints, se limitant à un protocole de soins, une procédure de fonctionnement. Elle permet reconnaissance, valorisation et responsabilisation. Elle consiste, à partir d un dysfonctionnement ou d un besoin, à mettre en place un groupe de travail incluant toutes les catégories socioprofessionnelles concernées qui sera chargé de faire des propositions d amélioration. Les différentes étapes de la démarche projet sont bien codifiées : choix du problème à partir du besoin, par la hiérarchie ou par le groupe ; analyse du problème ; rechercher les causes : sélectionner celles sur lesquelles il faut travailler ; proposer des solutions : lister les solutions possibles, les trier, les classer ; choix des solutions : en réunion incluant les décideurs, ce choix de décision passant par une discussion, une recherche de consensus et une explication des choix ; mise en œuvre. Dans le cas d un projet de service partant d une enquête de besoins sur l ensemble des améliorations au sein du service, il est nécessaire de mettre en place plusieurs groupes de travail sur des grands thèmes rassemblant l ensemble des points évoqués. Certaines règles sont indispensables pour la réussite du projet : que les groupes de travail soient pluriprofessionnels et que les responsables des groupes de travail soient de catégories socioprofessionnelles différentes afin que chaque catégorie soit valorisée et reconnue par l ensemble de l équipe ; qu il existe une bonne communication au sein de l équipe ; que les propositions des groupes de travail soient régulièrement validées par l ensemble de l équipe au cours des réunions de service ;

5 Psycho-Oncol. 5 que le projet soit limité dans le temps et que sa mise en œuvre soit suivie et évaluée ; que les managers soient impliqués et garants des décisions prises. Dans un projet de service, les sujets suivants pourraient être abordés : l accueil et l accompagnement des familles et des proches incluant une réflexion sur un salon d accueil et les horaires de visites, le respect du rôle des proches, leur information et leur soutien, la nécessité de tenir compte des spécificités liées à la culture, des spécificités de l accompagnement des enfants et des adolescents, du soutien des personnes endeuillées ; le projet de soins centré autour du patient avec le contrôle des symptômes, la réponse aux besoins, le maintien d autonomie, la relation au corps et le respect de l intimité ; l information au patient et à sa famille qui doit être personnalisée, nécessitant écoute et empathie. Elle doit être donnée avec tact et respecter les défenses et le rythme du patient ; la place des aides extérieures : structures de soins palliatifs, autres composantes des soins de support et autres intervenants ; la place des bénévoles d accompagnement. Témoins de la citoyenneté de la personne malade, ils ont le devoir de confidentialité et doivent être formés et suivis ; l organisation du retour à domicile en s appuyant sur les structures de terrain et en respectant le projet de vie du patient (place essentielle du médecin traitant et des autres acteurs de soins du domicile) ; la place des réseaux de santé. Avant la mise en place d un projet de service, il semble important de s interroger au préalable sur les points suivants : le projet est-il réalisable? Est-ce le bon moment? Quel est le climat d équipe? Y a-t-il des leaders identifiés? A-t-on prévu des temps dédiés au projet? Bien évalué le rapport temps/bénéfices? Enfin, il faut veiller dans la démarche à pratiquer de manière à : aborder et atténuer les résistances : les peurs du changement et luttes de pouvoir sont inévitables, comme la remise en questions des compétences. Il faut donc repenser les fonctionnements, rassurer, permettre à chacun d exprimer ses craintes ; connaître les modes de communication du groupe pilote et de l équipe à évaluer, afin de s y adapter et de garantir la prise de parole de tous les participants, comme la compréhension des enjeux ; développer les principes favorables à l émergence du projet et à la motivation des professionnels : pas de stigmatisation d une catégorie soignante, mettre en place des coresponsabilités, mise en évidence des bénéfices attendus ; s inspirer de l ailleurs : confronter les aspects humains, matériels et organisationnels ; pratiquer la valorisation pour mieux fédérer avec des constats sans jugement des limites et performances de soi comme des autres, ne pas être dans la complaisance mais s appuyer sur les valeurs et qualités intrinsèques individuelles et collectives. Historique du concept de démarche participative dans les soins Il nous semble important de faire un court chapitre sur cet historique pour deux raisons : montrer comment à partir d un constat de terrain, il a été possible de structurer le concept et de le faire passer dans des textes officiels ; insister sur le fait que la France est le seul pays où des textes législatifs ont entériné le concept dans le contexte de la prise en charge en soins palliatifs, contrairement à d autres pays notamment le Canada, où les expériences y sont nombreuses, mais où il n existe aucun texte officiel : le temps de la structuration 1991 à partir des constats relatifs à la nécessité d optimisation des soins et à la souffrance des soignants en hématooncologie, un groupe de soignants en hématologie crée le Groupe de réflexion sur l accompagnement et les soins palliatifs en hématologie (GRASPH) qui élabore le concept en élection au conseil d administration de la Société française d accompagnement et des soins palliatifs (SFAP) : le temps de la reconnaissance 2002, première circulaire du ministère de la Santé prônant la mise en place de la démarche palliative (DP) dans tous les services de soins comme modèle de prise en charge des patients en soins palliatifs grâce à l action combinée du GRASPH et de la SFAP (juin) : rapport de Marie de Hennezel : «Fin de vie : le devoir d accompagnement» consacrant tout un chapitre à la diffusion de la DP.

6 6 Psycho-Oncol (janvier) : conférence de consensus sur «l accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches» qui consacre tout un chapitre également à la DP : «une telle démarche nécessite entre tous les intervenants professionnels ou bénévoles, à domicile comme en institution, écoute et communication, respect de l autre et tolérance, responsabilisation de chacun, interdisciplinarité et complémentarité. Ce modèle participatif s oppose au modèle hiérarchique de prise de décision. Il rompt avec les habitudes et les traditions d organisation de la médecine française : corporatismes professionnels, cloisonnements entre la ville et l hôpital, entre les soignants et les administrations, entre le chef de service et son équipe, entre les médecins et les paramédicaux, entre les différentes spécialités» (juin) : circulaire ministérielle «Guide de la mise en place de la DP en établissement» décrivant dans le détail le modèle de la DP : intégration du concept de soins de support (ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu il y en a, tout au long des maladies graves) comme modèle de démarche participative des équipes de soins transversales composant les soins de support (douleur, soins palliatifs, psychologues, assistants sociaux, kinésithérapeutes, diététiciennes) en collaboration avec les équipes de soins des services : circulaire du 26 mars relative à l organisation des soins palliatifs reprenant la nécessité de la mise en place de la DP dans tous les services de soins (décembre) : mesure 13a du manuel d accréditation des établissements de la Haute Autorité de santé (HAS) exigeant la mise en place de la DP dans les services de soins des établissements de santé de court, moyen, en long séjour et dans les établissements médicosociaux (établissements d hospitalisations pour personnes âgées dépendantes) comme l une des cinq mesures prioritaires du manuel d accréditation. Impact du management sur la qualité de vie au travail À notre connaissance, une seule étude [15] démontre une relation entre management participatif et qualité de vie au travail des soignants en oncologie. Hypothèse de notre recherche L hypothèse de recherche consistait à rechercher une relation entre les caractéristiques de management des services d oncohématologie dispensant des soins palliatifs, ajustées sur les variables sociodémographiques, et la qualité de la vie au travail, le soutien social perçu, le stress perçu, les modes de faire face (stratégies de coping) des soignants. Population étudiée et déroulement de l enquête Cette enquête a été réalisée dans le cadre d un programme hospitalier de recherche clinique. Le CPP consulté a considéré que l étude ne nécessitait pas son accord. La population étudiée concernait tous les infirmiers(ières) et les aides-soignants(es) travaillant dans les services d hématologie et d oncologie du cancéropôle Grand Ouest. L enquête a été diffusée par les investigateurs de l étude au niveau de tous les services d hématologie et d oncologie médicale des centres anticancéreux, CHU, CHG et cliniques privées identifiées au sein du cancéropôle. Deux cent douze centres ont été contactés, 57 ont accepté de participer à l étude, soit 73 services. Sur les 64 services ayant répondu, 574 questionnaires soignants ont été analysés dans 53 centres différents. Les questionnaires et instruments de mesure : un questionnaire étudiant les caractéristiques de fonctionnement des services et les caractéristiques sociodémographiques des soignants. Dans les caractéristiques de fonctionnement de service ont été étudiées les différentes composantes de la démarche participative, le nombre de lits, le nombre de décès par mois, la durée des temps de transmission, la présence de ressources humaines (psychologue, formation) et de formations, les principales difficultés rencontrées par les soignants ; l échelle validée (alpha de Cronbach 0,85) de qualité de vie au travail (Elizur et Shye, traduction française Delmas, Escobar, Duquette, 2001) ; l échelle validée (alpha de Cronbach 0,85) de soutien social perçu (Social Prevision Scale, Cutrona, Russel, 1989) ; l échelle validée (alpha de Cronbach 0,88 pour la fréquence, 0,091 pour l intensité) de stress perçu (Nursing Stress Scale de Gray-Toft et Anderson, 1981) ; l échelle validée (alpha de Cronbach 0,80) des stratégies de coping (Ways of Coping Questionnaire, traduction abrégée de Bouchard et al., 1995). Résultats Corrélation entre DP et qualité de vie au travail des soignants En dehors de la mauvaise prise en compte des besoins des patients et des proches, et le manque de temps, les facteurs de la DP montrant une relation avec la qualité de vie au

7 Psycho-Oncol. 7 travail des soignants sont le manque de reconnaissance, le manque de formation, le manque de collaboration, l absence de staffs interdisciplinaires (Tableaux 1 et 2). Récemment, notre équipe a montré des résultats similaires en utilisant la même méthodologie auprès de 83 infirmiers en psychiatrie (sous presse). Il apparaît donc que la création d espaces d échanges (staffs, formation, soutien aux équipes) et la démarche projet influent sur la qualité de vie au travail des soignants, soit directement (staffs, formation), soit indirectement par le biais de la reconnaissance, de la communication et de la collaboration. S il n existe pas d autres études concernant l impact sur la qualité de vie au travail, certaines données existent sur la relation entre managériat et satisfaction au travail : Cummings et al. [7] ont étudié la relation entre management et satisfaction au travail de 515 infirmières travaillant dans les services d oncologie au Canada. Ils ont montré que le type de management améliore la satisfaction au travail, notamment la relation entre infirmiers et médecins, l autonomie des infirmières, leur participation aux décisions d organisation, la mise en place d innovations et la gestion des conflits ; en dehors de l oncologie, Gunnarsdotir et al. [12] utilisant l échelle Nursing Work Index Revised (NWI-R) et le MBI ont montré que la satisfaction au travail, l épuisement émotionnel et la qualité des soins évaluée par les infirmières étaient influencés par le soutien perçu de la hiérarchie, l adéquation des réunions et la qualité des relations entre infirmières et médecins. Corrélation entre DP et les autres facteurs psychosociaux influençant la qualité de vie au travail Tableau 1 Corrélation entre le score global pour la qualité de vie et les caractéristiques du service ajustés sur les caractéristiques individuelles des soignants Caractéristiques du service Corrélation qualité de vie au travail Manque de reconnaissance 0,32 < 0,001 Manque de temps 0,27 0,001 Mauvaise prise en compte 0,21 0,002 des besoins des patients Mauvaise prise en compte 0,21 0,001 des besoins des proches Manque de formation 0,18 0,003 Manque de collaboration 0,16 0,008 Aucune réunion interdisciplinaire 0,15 0,034 Ajustée sur le sexe, le choix de travailler dans le service et le souhait de changer de service. p Perspectives La démonstration d une relation entre type de management et qualité de vie au travail des soignants amène plusieurs types de perspectives. La nécessité de démontrer un impact de la qualité de vie au travail des soignants sur la qualité de prise en charge des patients Si des constats théoriques (telles l optimisation de l information, du projet de soins et du projet de vie des patients, des décisions éthiques par les staffs pluriprofessionnels ou l amélioration de l accompagnement par des soignants disponibles dans leur écoute) ou des constats de terrain (tels les compliments réitérés des patients et de leurs proches lorsque les soignants sont à l écoute) laissent à penser que ce managériat a un impact sur la qualité de prise en charge des patients, il apparaît absolument nécessaire de le démontrer. C est pourquoi nous menons une étude visant à étudier les relations entre managériat participatif et qualité de vie au travail et entre qualité de vie au travail et qualité de prise en charge des patients évaluée par l échelle validée QSH45 [2]. Objectif de généralisation de l application du modèle à tous les patients en souffrance Comme nous l avons vu, dans les textes législatifs le modèle détaillé concerne la prise en charge des patients en soins palliatifs au sein du concept de DP. Or, il est clair que tous les patients atteints de maladie grave, même en phase curative, bénéficient des staffs pluriprofessionnels (le projet de service, la formation interne et le soutien aux équipes étant des objectifs beaucoup plus généraux). Tableau 2 Corrélation entre DP et les autres facteurs psychosociaux influençant la qualité de vie au travail Stress perçu Soutien social Manque de reconnaissance x x x Manque de collaboration x x x Tempsdelatransmission x x Manque de formation x x x Absence de staffs x x Stratégies coping

8 8 Psycho-Oncol. L objectif est donc de faire évoluer les textes pour faire bénéficier tous les patients des staffs pluriprofessionnels en particulier tous ceux relevant de l oncologie, de la neurologie ou de la gériatrie, la définition d un projet de vie pour ces patients passant nécessairement par les regards croisés des différents soignants. Nécessité de formation des managers La démarche participative est peu répandue en pratique. Elle suscite des résistances notamment relatives au développement d une approche transversale. Cette dernière heurte les habitudes de fonctionnement pyramidal et directif, ce qui induit généralement un sentiment de perte de sécurité et de pouvoir, ainsi que des craintes d anarchie. La formation à ce type de managériat doit donc intervenir tôt dans le parcours des managers, à savoir dans les cursus de formation : au niveau des facultés de médecine, des écoles de cadres et des écoles de directeurs d établissements hospitaliers. Il s agit de leur faire prendre conscience des avantages de ce type de managériat sur la qualité de vie au travail des soignants, mais aussi sur leur implication, et donc sur leur dans les soins, tout en levant les freins et les a priori. Car, s il est vrai que les espaces de paroles et la démarche projet offrent un droit à la parole, un respect de la parole de l autre, cela ne fonctionne que parce que le manager s implique et cadre ses interventions, répartit la parole, impulse des directions, ce qui est bien loin de l anarchie. Par ailleurs, si le principe de fonctionnement est bien de rechercher la meilleure solution par consensus, cela n empêche pas que la décision finale soit prise par les managers, les médecins ou les cadres de santé, et qu elle puisse parfois ne pas respecter la recherche de consensus : elle devra alors être expliquée et assumée. Le manager ne décide donc plus seul, mais il décide, après avoir tenu compte de l avis des autres. Modèle participatif comme modèle sociétal Le modèle participatif associant création d espace d échanges et démarche projet est un modèle sociétal de prévention de la souffrance : souffrance au travail bien sûr, généralisable au monde de l entreprise, de l éducation et vanté par de nombreux sociologues [1] à partir d expérience de terrain, reposant sur le besoin de reconnaissance de chacun [4] ; mais aussi souffrance liée au handicap, à la prévention du suicide ou à l univers des prisons ou de la banlieue. Cela devient donc un modèle politique de la prévention de la souffrance applicable dans toute «micro» société : entreprise, club sportif, association, conseil municipal Le monde sportif nous permet de penser que ce modèle augmente l efficacité du groupe, toutes les grandes équipes nationales ou de clubs actuels gagnant de grandes compétitions internationales passant par ce type de managériat. Conclusion Il apparaît que beaucoup reste à faire, mais beaucoup a déjà été fait. Le modèle existe dans les textes législatifs pour les patients en soins palliatifs. Il a été démontré que le management participatif influençait la qualité de vie au travail des soignants, et nous espérons que l étude en cours démontrera qu elle améliore la qualité de prise en charge des patients. Il convient désormais de faire en sorte que les staffs puissent bénéficier aux patients «non en soins palliatifs» atteints de maladies ou de pathologies complexes atteignant le pronostic létal ou l autonomie. Il convient aussi de convaincre les autorités sanitaires de l importance de l enjeu pour développer l apprentissage de ce managériat au sein des écoles de managers de la santé (médecins, cadres et directeurs d établissements de soins), car le changement des pratiques sur le terrain en dépend. Conflit d intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d intérêt. Références 1. Alter N (2009) Donner et prendre. La coopération en entreprise. 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