Bulletin d adhésion à compléter et à nous adresser par courrier uniquement AISMT 13 bis Bd Talabot NIMES Cedex 1

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1 Bulletin d adhésion à compléter et à nous adresser par courrier uniquement AISMT 13 bis Bd Talabot NIMES Cedex 1 Cadre réservé à l AISMT Date d effet du contrat : N adhérent : Je soussigné(e) (Nom & prénom)... Agissant en qualité de... Forme juridique : S.A S.A.R.L. Association EURL SCI SCP Autre à préciser... Raison sociale... Adresse... (N et rue )... Code Postal...Ville... Tél...Fax N SIRET CODE NAF Activité principale... Adresse de l'établissement à suivre par nos services (à remplir si différent des coordonnées ) Succession ou reprise d'entreprise oui préciser laquelle... depuis le... non Mode de règlement du droit d'entrée chèque (joint au bulletin) 20 TTC + 81,79 TTC par salarié virement IBAN : FR BIC : CCBPFRPPPPG Cas particulier : Pour les entreprises dont le siège social n'est pas sur le secteur géographique de l'a.i.s.m.t. compléter le feuillet n 1 bis votre entreprise est-elle concernée oui non Certifie l'exactitude des renseignements figurant dans le présent document. Fait à... Le Signature : Feuillet Cachet de l établissement : Feuillet 1

2 Cas particulier Pour l'entreprise dont le siège social n'est pas sur le secteur géographique de l'a.i.s.m.t. Documents à fournir en supplément du bulletin d'adhésion : - La fiche d'entreprise du siège social, - Les coordonnées du service de santé au travail du siège social, ainsi que le nom du médecin du travail - cette fiche complétée Cadre réservé à l'a.i.s.m.t N adhérent Nom du salarié(e) isolé(e) à suivre sur le secteur de l' A.I.S.M.T... (exemple : V.R.P, délégué médical...) Nom de jeune fille... Prénom Date de naissance Adresse du salarié(e) Tel...Fax... Mail... Préciser le(s) lieu(x)d'exercice de travail dans la compétence géographique de l'a.i.s.m.t... Nom du salarié(e) isolé(e) à suivre sur le secteur de l' A.I.S.M.T... (exemple : V.R.P, délégué médical...) Nom de jeune fille... Prénom Date de naissance Adresse du salarié(e) Tel...Fax... Mail... Préciser le(s) lieu(x)d'exercice de travail dans la compétence géographique de l'a.i.s.m.t Adresse(s) d'envoi des convocations médicales à préciser Au domicile du salarié Adresse de l'entreprise Adresse(s) d'envoi de courrier administratif à préciser Du siège social de l'établissement concerné Je soussigné (e)... Certifie sur l honneur que les lieux d exercice du contrat de travail d au moins un salarié travaillant dans le département, sont situés, en totalité ou en partie, sur le territoire de compétence de l'a.i.s.m.t. Cachet de l'entreprise Date... Signature Feuillet 1 bis

3 LISTE NOMINATIVE DE VOTRE EFFECTIF ET CLASSIFICATION SMS, SMR à nous retourner Soit en SMS : Surveillance Médicale Simple, lorsque le salarié n est pas exposé aux risques particuliers (visite médicale tous les 24 mois) Soit en SMR : Surveillance Médicale Renforcée, lorsque le salarié est exposé à un des risques particuliers, voir feuillet 2bis NOM DE L'ENTREPRISE Cadre réservé à l'aismt: N Adhérent... Voir liste ci-jointe feuillet N 2 bis Sexe NOM et Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Emploi SMS SMR SMR personne Date d'embauche Type de contrat TOTAL DES SALARIES A SUIVRE PAR L'A.I.S.M.T. :... REPARTI EN: SMS SMR SMR personne Autres informations Personne à contacter pour les convocations aux visites médicales : Nom & Prénom... Tél:.. fax:. .. Avez-vous un Comité d'hygiène et de Sécurité et des Conditions de Travail? OUI NON Avez-vous un Comité d'entreprise ou d'etablissement? OUI NON Avez-vous un jour de fermeture autre que samedi/dimanche? Lequel?... OUI NON Avez-vous une activité saisonnière? Préciser la période: OUI NON Avez-vous une fiche d'entreprise? OUI NON Avez-vous un document unique? OUI NON Feuillet 2

4 Tout salarié relevant d un des articles ci-dessous bénéficie d une SURVEILLANCE MÉDICALE RENFORCÉE (SMR) Art. du Code du travail 1 - Travailleurs âgés de moins de 18 ans 2 - Femmes enceintes 3 - Travailleurs handicapés 4 - Les salariés exposés: A l'amiante Aux Rayonnements ionisants Au plomb: si concentration de plomb dans l'air est> à O,OSmg/m3 ou si plombémie > 200llg/1 de sang pour les hommes -et 100 Ilg/1 de sang pour les femmes Au risque Hyperbare Au bruit: 85 db(a) ou 137 db(c) Aux vibrations: transmises aux mains et aux bras 2,5 rn/52 (MP 69) Transmises à l'ensemble du corps 0,5 m/s2 (MP 97) Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 : Aux agents CMR Cancérogènes, Mutagènes, ou Toxiques pour la Reproduction de catégories 1 et 2 (notamment les produits étiquetés R45 -R49 - H350 ; R60 - R61 - H360 ; R46 - H 340) Feuillet 2 bis

5 Responsabilité des employeurs Déclaration de l employeur concernant les risques professionnels et les besoins en pluridisciplinarité, à nous retourner Ce document n a pas valeur de document unique au sens du décret N du 05 novembre L évaluation des risques professionnels appartient à l employeur. cadre réservé à l'aismt N Adhérent : cachet de l'établissement : Indiquez, en cochant les cases correspondantes, les risques présents dans votre entreprise et leur niveau d importance selon votre appréciation. Nature des principaux risques de l entreprise Présence oui non Niveau élevé Moyen Faible Risques physiques Facteur d ambiance Rayonnement Poussière, fumée, aérosol Thermique Sonore Lumineuse Ionisant Laser Infrarouges Vibration Autres Risques chimiques Substance Risque d effet Exposition multiple Très toxique Toxique Corrosive Cancérogène Mutagène Toxique pour la reproduction Risques infectieux ou parasitaires Contraintes Posture Manutention Charge mentale Stress Travail sur écran Travail de nuit Travail posté Travail en altitude autres risques Multiples lieux de travail Déplacements Conditions climatiques Décalage horaire Risques d'accidents Risques de chutes Machines dangereuses Engins mobiles Appareils de levage Risques électriques Risques d'explosion ou d'incendie Autres Risques Entreprises extérieures Travail intérimaire Feuillet 3

6 Dans le but d'offrir un meilleur service et cibler nos actions auprès de votre entreprise, merci de compléter ce feuillet. Indiquez, en cochant les cases correspondantes, quels seraient dans votre entreprise, les besoins en pluridisciplinarité: Ces informations seront communiquées à votre médecin du travail. Domaines Besoins de l'entreprise Toxicologie Informations, conseils sur les substances toxiques oui non Etudes des fiches de données de sécurité (FDS) oui non Mesurage, analyses, prélèvements oui non Conseil et assistance à l'évaluation du risque chimique oui non Ergonomie Conception et /ou aménagement de postes de travail oui non Etude et analyse de l'organisation du travail oui non Prévention des TMS (troubles musculo squelettiques) oui non. Métrologie Bruit: sonométrie, dosimétrie oui non Eclairage: luxmétrie, luminancémétrie oui non Mesure des ambiances thermiques oui non Evaluation des risques Information, réglementation oui non Aide à l'élaboration du document unique oui non Aide à la mise en place du plan de prévention oui non Prévention Psychopathologie du travail Formation, information: alcool, tabac, drogues, nutrition oui non Formation secourisme oui non Formation PRAP (Prévention des Risques liés à l'activité Physique) en milieu industriel et hospitalier oui non Diagnostic, conseil oui non.... Cachet de l'établissement Date et signature de l'employeur Feuillet 4