Compétences à développer ÉTAT HÉMODYNAMIQUE. Compétences à développer (suite) Coronaropathie. Étiologie et physiopathologie. Tuniques d une artère

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1 ÉTAT HÉMODYNAMIQUE Les pathologies cardiaques Compétences à développer Expliquer l étiologie et la physiopathologie de la coronaropathie (processus d athérosclérose) Connaître les facteurs de risque de la coronaropathie Différencier le différents types d angine et leurs manifestations cliniques Josée Desrochers, infirmière CSI Pierre Bellemare, infirmier Dernière révision nov Compétences à développer (suite) Connaître la pharmacothérapie du SCA Différencier l angine de l infarctus du myocarde Coronaropathie L athérosclérose constitue la cause principale de la coronaropathie Caractérisée par un dépôt local de cholestérol et de lipides (LDL), principalement sur la paroi de l intima artérielle 3 4 Tuniques d une artère Étiologie et physiopathologie La genèse de la formation des plaques est le résultat de réactions complexes entre les composantes du sang et les éléments qui forment la paroi vasculaire Le concept de la lésion endothéliale est au centre des théories actuelles de l athérogénèse 5 6 1

2 Stades de développement Coronaropathie Stries lipidiques Accumulation de plaques fibreuses résultant de la prolifération des cellules musculaires lisses Lésions arthéroscléreuses 7 8 Circulation collatérale Facteurs de risque de la coronaropathie Attribuable à deux facteurs : Prédisposition héréditaire au développement de nouveaux vaisseaux sanguins Présence d ischémie chronique 9 10 L angine L angine (suite) C est un déséquilibre entre les besoins et l apport en O 2. Le déséquilibre est causé soit par une diminution de l apport en O 2 ou une augmentation des besoins en O 2 ou les deux. La perfusion coronarienne se fait surtout en diastole car en systole les coronaires sont comprimées. Les besoins en O 2 sont influencés par: La fréquence cardiaque La contractilité La tension sur la paroi du ventricule (hypertension artérielle, sténose aortique..)

3 La sténose aortique Sténose aortique La sténose aortique est une rétrécissement de l orifice de la valvule aortique, entrainant un faible débit sanguin du ventricule gauche vers l aorte Hypertrophie du ventricule gauche Sténose aortique Sténose aortique Symptômes cliniques Étiologie Dyspnée Douleur thoracique, angine Syncope Rhumatisme articulaire aigu (RAA) Anomalie congénitale Origine dégénérative et calcifications Historique Le premier remplacement valvulaire aortique par voie percutanée fut réalisé à Rouen, en 2002 par le professeur Cribier Au chum Dr Masson et Dr Gobeil depuis 2009 Patients à haut risque chirurgical Bioprothèse valvulaire aortique percutanée Valve Edwards SAPIEN

4 Bioprothèse valvulaire aortique percutanée: Edwards SAPIEN Bioprothèse valvulaire aortique percutanée trans- fémorale VOIE TRANS-FÉMORALE VOIE TRANS-APICALE (Medscape Source: F1000M 2009 Medecine ReportLtd.) Medscape Source: F1000M 2009 Medecine ReportLtd.) Bioprothèse valvulaire aortique percutanée CORE VALVE EN POSITION AORTIQUE CORE VALVE

5 L ischémie Causes de l angine Résulte du rétrécissement d un vaisseau et d un tonus anormal attribuable à l athérosclérose induite par un dysfonctionnement endothélial Le dommage dépend de la sévérité et de la durée du déséquilibre entre l apport et la demande d O2 1. Athérosclérose 2. Spasme 3. Anémie 4. Arythmies Le diagnostic d angine est posé à la suite de : Ischémie ou lésion? Histoire de cas ( antécédents de santé détaillés ) Examen physique Troponine ECG Réf: L e.c.g. pour les nuls, DOOR TO ECG DOOR TO BALLOON

6 ECG Test simple et utile Délais de 10 min Vu par un médecin Il est normal dans 3% des infarctus Il est normal dans 50 % des SCA DANS QUELLES SITUATIONS CLINIQUES VOUS INITIEZ UN ECG? Caractéristiques de la douleur angineuse L angine est un diagnostic clinique; une douleur angineuse typique correspond à : Malaise rétro sternal caractéristique en durée (3-20 minutes) et en qualité (constrictive, serrative, brûlure, pesanteur) Provoquée par l exercice, un effort ou un stress émotionnel. Soulagée par le repos ou la nitro Les aspects de la douleur Le début L intensité La durée Les facteurs qui provoquent et soulagent Les symptômes associés L angine peut se présenter sous différentes formes: Angine stable: (sténose fixe) La lumière ou le flot sanguin qui est diminué, douleur présente à l effort X

7 L angine peut se présenter sous différentes formes (Suite): Angine instable /accélérée: La plaque se rupture Agrégation des plaquettes Douleurs plus rapprochées L angine peut se présenter sous différentes formes (Suite): Prinzmetal: angine vasospastique Crises spontanées caractérisées par une douleur au repos et un sus-décalage du segment ST Spasme d une artère coronaire Associé à un risque élevé d infarctus L angine peut se présenter sous différentes formes (Suite): Atypique: présentation de symptômes cliniques atypiques Clientèles à risques Le Tako-Tsubo Clientèles:

8 Tako-tsubo Cardiomyopathie de stress Syndrome caractérisé par une dysfonction sévère du VG, survenant le plus souvent suite à un stress émotionnel intense Le plus souvent chez les femmes de 50 ans et plus Élévation légère des troponines Élévation du segment ST à l ECG et ou inversion des ondes T Akinésie ou dyskinésie de l apex et des segments moyens du VG FEVG diminuée en aigüe Coronaires normales Ballonisation apicale du Ventricule Gauche Tako-tsubo Tests diagnostics ECG FSC Électrolytes, urée, créatinine, glucose Bilan lipidique Troponines hs, CK-MB Radiographie pulmonaire Épreuve d effort Épreuve d effort avec Thallium ou MIBI MIBI persantin Échographie cardiaque Coronarographie Processus Thérapeutique ACTP La mise en place d une endoprothèse vasculaire Pontage aortocoronarien (PAC) Pontage mammocoronarien (PMC) L angioplastie au laser L athérectomie L athérectomie Traitement de l angor stable (vidéo) Le but du traitement est de prolonger la vie, de ralentir la progression de la maladie et de réduire les symptômes. Comment? la demande en O 2 et l apport en O 2 Traitement non-pharmacologique: Installer oxygène

9 Traitement de l angor stable (suite) L Aspirine Traitement pharmacologique ASA Nitrates Bêta-bloquants Bloqueurs canaux calciques si contre-indications aux bêta-bloquants Traitement des lipides Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA: si hx d infarctus, de dysfonction VG, IRC ou DB) Réduit le risque d événements futurs de 30%. Inhibe l agrégation plaquettaire. Dose mg po, sans enrobage gastro résistant dès que possible Dose mg po die, le plus souvent 80 mg die Contre-indications Nitrates Allergie (donner clopidogrel-plavix) Ulcères gastro-duodénaux actifs. Triade de Widal Le traitement aux nitrates constitue l intervention initiale la plus fréquente pour améliorer le débit sanguin coronarien Nitrates Entraîne la formation de NO Le NO a une courte demi-vie Les veines et les grosses artères sont les plus sensibles aux effets des nitrates Au triage:p2 Histoire de cas Dame 78 ans arrive en ambulance à 22 h 44 DRS avec irradiation au sein gauche et au dos à 4/10 depuis 21h30 environ Douleur augmentée au mouvement Antécédents: HTA, hernie hiatale, colon irritable, arthrite rhumatoïde, fibromyalgie

10 Histoire de cas (suite) SV : PA:130/68, Pls: 54/ min rég resp: 20/ min Sat: 97% AA Temp:36.2 La patiente est non soulagée par la nitro reçu dans l ambulance Histoire de cas (suite) 1 er ECG: 22 h 49 Dans l ambulance les signes vitaux avant prise de nitro: 22 h 10: PA:160/pal, pls 54,resp h 12: Nitro 0.4mg spray 22 h 17: PA: 96/pal, pls 54, resp 18 Protocole de nitro arrêté patiente non soulagée ème ECG: 23 h

11 Bêta-bloquants Contre-indications Lopresor (metoprolol) Sectral (acétabutolol) Corgard (nadolol) Ténormin (aténolol) Monocor (bisoprolol) Fréquence cardiaque < 60 bpm Tension artérielle systolique < 100 mmhg Insuffisance cardiaque gauche Signes d hypoperfusion périphérique Bloc AV du 2 ou du 3 degré Asthme ou bronchospasme, HTP Cocaine WPW Administration récente de BCC Bloqueurs des canaux calciques Contre-indications Cardizem (diltiazem) Vérapamil (isoptin) Norvasc (amlodipine) Adalat (nifédipine) Fréquence cardiaque < 60 bpm Tension artérielle systolique < 100 mmhg Insuffisance cardiaque gauche Administration concomitante de BB Statines 25-35% de réduction de mortalité et d événements cardiaques majeurs Rôle de stabilisateur de la plaque athéromateuse Restaure la fonction endothéliale Réduit les épisodes ischémiques Une fois le cholestérol abaissé, le maintien du traitement permet de faire durer cet effet Statines (suite) Atorvastatine (Lipitor) Simvastatine (Zocor) Rosuvastatin (Crestor) Pravastatine(Pravachol) Lovastatine(Mévacor) Effets secondaires: Céphalées, troubles gastriques, myalgie, augmentation enzymes hépatiques. *Contrôle des enzymes hépatiques et des CK au début du traitement et 12 semaines suite à son instauration

12 Syndrome coronarien aigu C est un diagnostic temporaire qui est utilisé jusqu à ce qu un diagnostic final soit établit et qui réfère à des symptômes et des signes d ischémie myocardique Angor instable Infarctus sans élévation ST (NSTEMI) Infarctus avec élévation ST (STEMI) Angine instable Si troponines négatives et ECG négatif risque faible Si troponines négatives et ECG positif, risque intermédiaire Si troponines positives et ECG positif haut risque L infarctus Nécrose ischémique du muscle cardiaque due habituellement à une interruption brusque de l irrigation coronarienne dans un territoire myocardique L infarctus se produit à la suite de l occlusion prolongée ou définitive d une artère coronaire et les cellules myocardiques de la région atteinte meurent par manque d oxygénation Infarctus (suite) Souvent lors d une activité intense Souvent tôt le matin Causé par une rupture de plaque Embolie coronarienne Spasme parfois par cocaïne ou autres Dumonceau, Présentation Typiquement, DRS serrative, plus sévère que l angor De plus de 20 minutes Symptômes associés: nausées, vomissements, dyspnée, diaphorèse, anxiété Non soulagée par la nitro ou partiellement soulagée Souvent confondu avec indigestion Examen physique Peau froide et moite Tachycardie ou bradycardie PA élevée ou basse Peut présenter des crépitants à l auscultation pulmonaire Jugulaire parfois distendue si infarctus du cœur droit B4 parfois, B3 si gros infarctus avec atteinte du VG

13 Pronostic La gravité de l infarctus dépend de plusieurs facteurs De la portion du muscle atteint (%) De l atteinte des coronaires et de la qualité d irrigation du muscle sain De l état du cœur au moment de l infarctus (insuffisance cardiaque, infarctus ancien) De l état de santé du sujet et des maladies associés au moment de l infarctus (HTA, diabète, MPOC) Classification des infarctus (Échelle Killip) Classe Critères Analyse % décès Killip 1 Absence de râles Absence de B3 Fréquence cardiaque La tachycardie témoigne de la compensation homéostasique pour maintenir le DC (s. sympathique) 2 5 % Killip 2 Killip 3 Râles < 50 % des surfaces pulmonaires, présence d un B3 ou pas B3 Râles > 50% des surfaces pulmonaires et fréquents OAP B3 + fréquence cardiaque >100 Transsudation de plasma dans les alvéoles, distension du VG Défaillance VG; grande difficulté de l organisme à compenser la perte, essai de compensation homéostasique 5 10 % 44% et moins Killip 4 Choc cardiogénique Incapacité de l organisme à compenser PLUS DE 80% Tests diagnostics ECG Troponines hs, CK CK-MB Radiographie des poumons Parfois un échographie Bio-marqueurs CK (cœur, muscle et cerveau) CK-MB: cœur Calcul du ratio CK-MB/CK, si >2,5% dommage myocardique Les niveaux de CK-MB commencent à s élever dans le sang 3-8 heures après l infarctus Pic: 24 heures Durée heures Bio-marqueurs (suite) Troponines I et T de haute sensibilité (Tnt-hs): Protéines qui régularisent l action de la myosine et de l actine dans les cellules musculaires Plus spécifiques que les CK Des troponines négatives à l urgence n excluent pas d emblée un IM Les troponines commencent à s élever 2 à 4 heures après à l infarctus Pic heures Durée: 10 jours Tnt-hs: 18ng/L (homme) Tnt-hs: 9ng/L (femme) Traitements de l angine instable et du NSTEMI Repos au lit avec monitoring Oxygène pour saturation >90% ASA mg Bêta-bloquants, parfois dose de lopresor IV si patient tachycarde Héparine standard vs héparine de bas poids moléculaire

14 Traitements de l angine instable et du NSTEMI (suite) Nitro spray, Nitro IV Plavix IECA parfois (inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine) Statines Morphine Parfois inhibiteurs GP IIbIIIa (GlycoProtéine) Plavix (clopidogrel) PLAVIX: Comprimé de 75 mg po Classe : Antiplaquettaire Indications cliniques : Symptômes associés à l athérosclérose Plavix 75 mg po 9 mois à 1an (si pose de tuteur coronarien) Dose de charge: 600mg po si procédure de ACTP prévu Effets secondaires : Éruptions ou démangeaisons Diarrhée Douleurs abdominales Indigestion ou brûlures d estomac Constipation Saignement au niveau de l estomac, les intestins ou les yeux Formulaire de médication d exception Tableau des médicaments IECA Infarctus avec élévation segment ST (STEMI) Traitement aigu MONA Morphine Oxygène Nitro ASA Escalade du caillot Autres Rx en aigu: Bêta-bloqueurs (prudence si infarctus inférieur) Héparine IV Inhibiteurs GP IIbIIIa (GlycoProtéine)

15 Les antiplaquettaires Comment agissent-ils? Les GP IIB IIIA sont les principaux récepteurs de surface des plaquettes intervenant dans l agrégation plaquettaire Lorsqu il y a rupture d une plaque athéroscléreuse, il y a adhésion et activation des plaquettes. L agrégation plaquettaire réalisée par le fibrinogène donne naissance à un thrombus riche en plaquettes provoquant ainsi l occlusion vasculaire Aggrastat(tirofiban) Intégrillin(eptifibatide) Classe : Antiplaquettaire (bloqueur des récepteurs GP IIbIIIa) Indications cliniques : SCA Angine instable Infarctus du myocarde sans onde Q Patient devant subir une angioplastie transluminale percutanée des coronaires (dans le but de prévenir des épisodes d ischémie) Effets secondaires : Hémorragies (suintement ou saignement léger) Thrombocytopénie Fièvre Céphalée Nausée Aggrastat / Intégrillin (suite) Réopro (abciximab) Effet rapidement réversible : Demi-vie : 1,9 à 2,2 heures Rétablissement de la fonction plaquettaire procurant une hémostase en général dans les 4 heures qui suivent l arrêt du traitement Laboratoire d hémodynamie Les patients sont prêts pour une intervention chirurgicale 4 heures à peine après la fin de la perfusion Compatible avec une solution de NACL 0,9% ou du dextrose 5% Compatible avec de l héparine dans la même tubulure Administration conjointe avec AAS Soins infirmiers en phase aigue Rassurer le patient et sa famille Installer confortablement Évaluer de la douleur (PQRST) Examen physique (signes vitaux, respiration, SaO 2) Auscultation cardio-pulmonaire État de conscience Débit urinaire Moniteur/ECG Vérifier les taux sériques des marqueurs Notes d observations détaillées Complications post infarctus Mécaniques Rupture du septum ventriculaire Rupture muscle papillaire (surtout dans l infarctus inféropostérieur) Rupture de la paroi libre du VG Ischémiques Angor post IM Anévrysme Thrombus Arythmies Défaillance cardiaque-choc cardiogénique Péricardite post IM (syndrome de Dressler)

16 Péricardite post infarctus Peut se produire rapidement ou tardivement (ad 8 semaines) post infarctus: Processus auto-immun Moins fréquent angioplastie précoce Parfois associée à fièvre, leucocytose Douleur aiguë qui se modifie avec la position Parfois avec effusion Traitement: Complications post infarctus (suite) Infarctus du cœur droit Infarctus du ventricule droit Symptômes: Hypotension, poumons clairs jugulaires distendues Optimiser le volume Éviter les nitrates et prudence avec les bêta-bloquants Évaluation clinique de la douleur thoracique L infarctus avec élévation du segment ST L infarctus avec élévation du segment ST OU STÉMI, est associé à un risque plus élevé de complications et de mortalité STEMI territoire inférieur STEMI territoire inférieur Dérivations: Coronaire:

17 Infarctus septal STEMI territoire antérieur Dérivations: Coronaire: Dérivations: Coronaire: STEMI territoire antérieur STEMI territoire latéral Coronaire: Dérivations: STEMI territoire latéral Traitement de reperfusion premier choix Angioplastie primaire A privilégier si door-to-balloon moins de 90 minutes Si sx ont débuté depuis heures avec : IC sévère Instabilité électrique Contre-indications thrombolyse Infarctus de Killip 3 Choc cardiogénique

18 Thrombolyse coronarienne Les agents thrombolytiques Agents thrombolytiques administrés lors d un infarctus aigu du myocarde ou lors d ischémie transmurale à l ECG Streptokinase (retrait de la liste au chum) Ténecteplase (TNKase) Alteplase (rt-pa) Traitement de reperfusion Thrombolyse: 1 er choix si douleurs < 3 heures et délais pour PTCA > 90 min. Thrombolyse coronarienne (suite) Contre-indications absolues Hémorragie cérébrale Néoplasie AVC thrombotique < 3 mois Dissection aortique suspectée Saignement actif Contre-indications relatives TA > 180/110 ou HTA non contrôlée Hémorragie interne <2-4 semaines, ulcères peptiques actifs AVC thrombotique > 3 mois avec démence Chirurgie majeure < 3 semaines, RCR > 10 minutes INR élevé, ponction vasculaire non compressible Grossesse Médicaments thrombolytiques utilisés 1.Ténecteplase 50 mg/fiole (TNKase) $ La TNKase est indiqué comme traitement intraveineux chez les adultes pour la lyse des thrombus coronariens occlusifs responsables d un infarctus du myocarde transmural en évolution Thrombolyse coronarienne (suite) Limiter la taille de l infarctus en provoquant la dissolution du caillot de fibrine qui occlus l artère coronaire (80 à 90% des infarctus) et ainsi rétablir le flot sanguin La reperfusion réduit la taille de l infarctus, préserve la fonction ventriculaire gauche et améliore la survie du patient et diminue les complications post-infarctus Thrombolyse coronarienne (suite) Signes de reperfusion (environ 20% des infarctus ne peuvent être reperfusés) Le soulagement de la douleur thoracique (dans les 90 minutes suivant le début du traitement), signe le plus fiable La normalisation de l élévation du segment ST La survenue d arythmies de reperfusion (ESV, RIVA, TV, bradycardie sinusale)

19 Thrombolyse coronarienne (suite) Médicaments thrombolytiques utilisés (suite) 2. Alteplase (rt-pa) ou Activase ($ FIOLE DE 50MG/ $ FIOLE DE 100MG) Action sélective sur les caillots frais Peu de risque de réaction allergique Peu de risque d hypotension Thrombolyse coronarienne (suite) Précautions à prendre pour l administration AVANT Thrombolyse coronarienne (suite) Précautions à prendre pour l administration (suite) PENDANT Thrombolyse coronarienne (suite) Précautions à prendre pour l administration (suite) APRÈS LABORATOIRE D HÉMODYNAMIE Coronarographie Examen diagnostique permettant identifier les blocages causés par les plaques d athérome dans les artères coronaires But : déterminer le meilleur traitement pour le patient ( médicaments, dilatation coronarienne, pontage aorto-coronarien ou autre )

20 Coronarographies et Angioplasties au CHUM 2500 / année ( Statistiques 2011) 1/1000 complication coronarographie et dilatation (majeur) 1/100 complication coronarographie et dilatation (mineur) Complications de la coronarographie et de l angioplastie L hémorragie Les lésions vasculaires La thrombose, l infarctus du myocarde et les spasmes coronariens sont des complications moins fréquentes Risque d arythmie Complications (suite) CORONAROGRAPHIE NORMALE DE LA CORONAIRE DROITE La dissection de l artère dilatée L infarctus AVC La resténose Choc anaphylactique Visualisation d une occlusion complète de l artèrecoronaire droite DILATATION D UNE CORONAIRE AVEC UN STENT

21 Tuteur intracoronarien STENT La pose d un stent Petit ressort métallique introduit dans l artère occluse, en se servant d un ballon pour l y emmener et le déployer dans le but de maintenir l artère ouverte Support efficace au traitement médical ou alternative à la chirurgie cardiaque La pose d un stent Le stent médicamenté TAXUS CYPHER Xience Endeavor Stents Le Clopidogrel (Plavix) est essentiel suite à l angioplastie pour éviter la resténose 75 mg die qu il faut continuer pour un minimum de: 1 mois pour un stent standard 3 mois si stent sirolimus (Cypher) 6 mois si stent paclitaxel (Taxus) 9-12 mois dans contexte de SCA Resténose Patient qui a été dilaté et qui se représente pour de l angor: Resténose exceptionnelle < 1 mois post PTCA Pic de la resténose est à 3 mois, plateau ad 6 mois, inhabituel après 12 mois Resténose plus fréquente chez les diabétiques, longues lésions, plusieurs stents

22 Soins infirmiers pour coronarographie et / ou dilatation coronarienne Vérifier si le médecin a informé le patient sur la procédure et les risques qu elle comporte un vidéo sur la coronarographie et la dilatation est disponible, information pamphlet Soins infirmiers pour coronarographie et / ou dilatation coronarienne (suite) S assurer que le patient ne présente pas: allergie à l iode, insuffisance rénale chronique, diabétique(cesser metformine 24hres avant la procédure) Si oui, avisez le médecin afin qu il prescrive une préparation (voir protocole de préparation) Vérifier laboratoire Rasage des deux aines, de l ombilic à la micuisse, et rasage des poignets du poignet droit Soins infirmiers pour coronarographie et / ou dilatation coronarienne (suite) Un ou deux accès veineux perméables (aucun accès veineux poignet droit) À jeun à partir de minuit la veille Prendre les médicaments usuels le matin avec un peu d eau(à moins d avis contraire) Attention ne pas donner les diurétiques si patient n a pas de sonde Déjeuner léger si procédure prévue en après -midi Soins infirmiers postcoronarographie/dilatation Repos au lit pour quelques heures(app radiale ou fémorale) Signes vitaux à l arrivée puis selon la routine Surveiller la région ponctionnée et le pansement Si radiale : décomprimer le bracelet, selon ordonnance médicale puis aux 30 minutes ad hémostase Si fémorale : Vérifier les pouls distaux selon ordonnance médicale Sensibilité / mobilité Coloration / chaleur/œdème et remplissage capilaire

23 Soins infirmiers post - coronarographie/dilatation (suite) Vérifier les résultats de laboratoire (selon le cas) Faire ECG post-angioplastie et le lendemain matin ECG stat si présence de DRS et aviser le médecin Traitement des complications Hématome Habituellement visible à l examen physique, mais parfois difficile chez le patient obèse Si saignement: Comprimer immédiatement 2 cm plus haut que le site de ponction et aviser. Délimiter l étendue de l hématome Vérifier signes vitaux et reprendre séquence de surveillance Faire Hb/Ht Rassurer le patient et lui expliquer ce que vous faites RÉFÉRENCES Beaumont, J-L, Les Arythmies cardiaques: un guide clinique et thérapeutique, 5 e édition, Montréal, Gaëtan Morin éditeur Bouziane. A, N. Blais. A,Roussin;Guide posologique Héparine de bas poids moléculaire au CHUM Brunner.Lilian S, et Suddarth.Doris S., Soins infirmiers en médecine-chirurgie, 2e édition, Montréal, Édition du Renouveau Pédagogique, 1985, 1507 pages. RÉFÉRENCES (suite) Département de pharmacie CHUM, Guide d administration des médicaments injectables, unité de soins critiques, révisé en novembre Document Cardiologie, Volet 3 CHUM, Fondation des maladies du cœur du Canada» À la conquête de solutions»;guide des soins d urgence cardiovasculaire,

24 RÉFÉRENCES (suite) Fondation des maladies du cœur du Canada «À la conquête de solutions»;points saillants des lignes directrices, Green, D.,»General considerations of coagulation proteins».,ann Clin Lab Sci : Furger.P.; Gilbert. M.; Leblanc; Vadeboncoeur. A.(2003). Guide médical; urgence et diagnostic différentiel, Saint- Nicolas, Canada: Éditions européennes. RÉFÉRENCES (suite) HAS: Haute Autorité De Santé «Évaluation des bioprothèses valvulaires aortiques implantées par voie rétrograde trans fémorale et trans apicale» janvier Institut national d excellence en santé et en service sociaux., INESS: Le savoir prend forme. Implantation valvulaire aortique par cathéter. Mai Pédagogie de l ECG; l ECG pour les nuls, RÉFÉRENCES (suite) Pharmacologie /RCR BCLS avancé(adultes) Médicaments inclus dans les chariots d urgence cardiaque. Révisé, sept Pore.,Burley,M.,.When a broken heart is real:takotsubo cardiomyopathy.nursing 2012 critical care. Vol.7,number 1 Reeves.F.(2007).Prévenir l infarctus ou y survivre. Canada: édition du CHU Sainte -Justine. RÉFÉRENCES (suite) Remplacement valvulaire aortique percutanée. Rev.Med Suisse 2009;5: Revue médicale Suisse; La triade de Widal, A Leimgruber,2005. Urgence Cardiovasculaires et soins infirmiers : L essentiel, Journée pré-congrès de l AIIUQ,