Mémoire de fin d études

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1 Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d Administration Sanitaire Centre collaborateur de l OMS المملكة المغربية وزارة الصحة المعهد الوطني لإلدارة الصحية CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : Management des Organisations de santé PROMOTION ( ) Mémoire de fin d études REFERENTIEL D EVALUATION DE LA QUALITE DES SERVICES ET SOINS BUCCO-DENTAIRES : (Cas de l unité de soins bucco-dentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra) ELABORE PAR : Dr Aniss LAKHAL ENCADRE PAR : Pr Wafa CHEMAO EL FIHRI Juillet 2012 INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) Fax (212) BP : Rabat - i - Site Web :

2 Remerciements : J exprime ma profonde gratitude et mes vifs remerciements à : Monsieur le Directeur de l INAS, Pr Maaroufi, pour ses encouragements et tous les conseils précieux qu il nous a prodigué tout le long du cursus de formation. Pr CHEMAO EL FIHRI, d avoir encadré ce travail avec beaucoup de compétence, pour sa vision d ensemble, son amabilité, et la qualité de ses propos. Dr BELKAAB, d avoir Co-encadré ce travail, pour sa gentillesse, son accueil et son apport précieux à ce projet ambitieux. À l équipe du Service de Médecine Bucco-dentaire pour leur soutien constant et les richesses de nos échanges. À tous les chirurgiens dentistes: Ce travail est le fruit de votre collaboration. Sans votre participation ce travail n aurait pu être réalisé. Un grand merci à tout le staff de l INAS et les participants de la 11 ème Promotion. Je suis fier d appartenir à la grande famille de l INAS. ii

3 Résumé LALKHAL A, CHEMAO EL FIHRI W (1), BELKAAB N (2). L absence de normes nationales relatives à la création et la mise en fonction des structures de soins bucco-dentaires, ainsi que l absence d outils efficaces servant de base pour l évaluation de la qualité des soins et services bucco-dentaires étaient les principaux constats qui ont motivé la réalisation de cette étude. Nous avons mené le travail de recherche au niveau de l unité de soins buccodentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra, dans l objectif de déterminer par consensus : les dimensions qualité, les référence et les critères à satisfaire par cette unité pour garantir les conditions de qualité et de sécurité nécessaires. L ensemble des dimensions, références et critères choisies constituent le référentiel d évaluation de la qualité des services et soins bucco-dentaires. Cet outil permet de construire un système management de la qualité et de le vérifier par la suite à travers la conduite d une activité d évaluation. La méthode adoptée est la combinaison de deux approches : la recherche de développement et l approche par processus. Nous avons mené cette étude en collaboration avec le responsable de l unité qualité à la DHSA, les gestionnaires du programme national de la santé buccodentaire à la DELM, ainsi que les chirurgiens dentistes de la région de GCBH et la région de RSZZ. Nous avons structuré cette étude en en quatre étapes : L analyse de la littérature professionnelle et réglementaire : Nous nous sommes basés essentiellement sur quatre référentiels reconnus à l échelle internationale, ainsi que le règlement intérieur des hôpitaux et le code de déontologie des chirurgiens dentistes du Maroc. Identification des processus et interfaces de l unité avec son environnement externe à travers l approche par processus. Le choix et validation des dimensions qualité, référence et critères. ( 1 ) Encadrant mémoire ( 2 ) Co-encadrant mémoire iii

4 Lecture par les professionnels de milieu de pratique différent, recueil de leurs feedback, correction et validation finale du référentiel. A la fin du processus de production du référentiel, nous avons choisis par consensus : 7 dimensions qualité, 23 références et 109 critères. A la base de ces résultats, nous avons proposé de mettre en essai empiriquement le référentiel dans différents sites avant son utilisation, de former les utilisateurs potentiels de cet outil, de mener une réflexion sur la définition d un cadre normatif pour les unités de soins bucco-dentaires et enfin l organisation d un concours qualité ou autre démarche qualité pour les unités de soins buccodentaires. Mots clés : Référentiel d évaluation de la qualité Unité de soins bucco-dentaires Hôpital El Idrissi de Kénitra. iv

5 Abstract The absence of national standards for the creation of the structures of oral care, and lack of effective tools as a basis for assessing the quality of care and oral health services were key findings that motivated this study. We conducted the research at the unit of oral care in the hospital El Idrissi of Kénitra. The objective is to determine by consensus the quality dimensions, references and criteria to be met by this unit to ensure conditions quality and safety. All dimensions, references and selected criteria represent the standards for evaluating the quality of services and care in oral health. This tool allows to build a quality management system and then to check it through an evaluation activity. The method adopted is a combination of two approaches: research development and process approach. We conducted this study with collaboration with the responsible of the unit Quality at the DHSA, managers of the national program of oral health at the DELM, and dentists in the region GCBH, and the region RSZZ. We have structured this study in four steps: Analysis of the regulatory and professional literature: We relied primarily on four repositories recognized internationally, the internal regulations of hospitals and the code of ethics of Dental Surgeons of Morocco. Identification of processes and interfaces of the unit with its external environment through the process approach. The selection and validation of quality dimensions, references and criteria. Reading by professional in different practice environment, gathering their feedback, correction and validation. v

6 At the end of the production process of this standard we have chosen with consensus seven quality dimensions, 23 references and 109 criteria. On the basis of these results, we recommended to ensure the test of the standard in different sites before using it, train potential users of this tool, establish a legislative framework for the units of dental care, and finally the need for an involvement of all stakeholders in the system for successful implementation. Keywords: Standard of Quality assessment - Unit of Oral Health Care - Hospital El Idrissi of Kénitra. vi

7 ملخص غياب معايير وطنية إلنشاء و تشغيل مراكز صحة الفم و األسنان وكذلك غياب الوسائل الفعالة لتقييم جودة هذه المراكز كانتا من بين الحوافز اللتي ساهمت في انجاز هذه الدراسة. لقد تم القيام بعمل بحث داخل وحدة طب األسنان لمستشفى االدريسي بالقنيطرة من اجل تحديد إجماع حول أبعاد الجودة و المعايير اللتي يجب أن تتوفر عليها هذه الوحدة من أجل توفير شروط الجودة و الحماية الالزمين. هذه األبعاد و المعايير المختارة تكون مرجع تقييم جودة الخدمات وعالجات طب األسنان. سيسمح بتكوين نظام للتسيير بالجودة يمكن التحقق منه بعد ذلك بعمل نشاط تقييمي. هذا المرجع األسلوب المعتمد مكون من منهجين: طريقة البحوث اإلنمائية وطريقة المقاربة اآللية. أجرينا هذه الدراسة بالتعاون أطر البرنامج الوطني لصحة الرباط سال زمور زعير. مع رئيسة وحدة الجودة بمديرية المستشفيات و العالجات المتنقلة وكذلك الفم واألسنان وأطباء األسنان بجهة الغرب الشراردة بني حسن و جهة هذه الدراسة نظمت على أربع مراحل: تحليل البحوث العلمية و القواعد التنظيمية لمهنة جراحة األسنان,و نخص بالذكر أربع مراجع مهمة في طب األسنان معترف بها دوليا و النظام الداخلي للمستشفيات ومدونة قواعد مزاولة مهنة جراحة األسنان بالمغرب. تحديد آلية العمل في وحدة طب األسنان و كذا عالقتها مع محيطها الخارجي. اختيار أبعاد الجودة والمعايير الالزمة للعمل بهذه الوحدة. قراءة المرجع من طرف ممارسي المهنة بقطاعات مختلفة, تحليل ردود افعالهم ثم اتفاق اخير بإجماع على محتوى المرجع النهائي. في النهاية اخترنا سبعة أبعاد, عشرون مرجعا و مائة و تسعة معيار لجودة الخدمات والعالجات. على أساس هذه النتائج اقترحنا إجراء اختبار تجريبي للمرجع في مواقع مختلفة قبل استخدامه, تكوين و تدريب المستعملين المحتملين لهذه األداة, والتفكير في تحديد إطار موحد لبنية مراكز الفم و األسنان, وأخيرا تنظيم مباريات للجودة أو اي خطوة أخرى لتعزيز الجودة في هذه المراكز. vii

8 Tables des matières I. INTRODUCTION II. MATERIELS ET METHODE III. RESULTATS IV. DISCUSSION REFERENCES ANNEXES viii

9 Liste des Figures : Figure 1 : Cartographie des processus d une unité de soins bucco-dentaire Figure 2 : Interfaces et relations de l unité de soins bucco-dentaires avec son environnement externe Figure 3 : Dimensions et références : Référentiel d évaluation de la qualité des soins et services des soins bucco-dentaires. Liste des Tableaux : Tableau I : Répartition des critères selon leur applicabilité et la compréhension : Liste des annexes : Annexe 1 : Grille d analyse de l unité de soins bucco-dentaires hospitalières Annexe 2 : Grille d évaluation des risques à l unité de soins bucco-dentaire Annexe 3 : Grille d entretien individuel et d animation du focus groupe N 1 Annexe 4 : Grille d entretien individuel et d animation du focus groupe N 2 Annexe 5 : Grille du test du référentiel Annexe 6 : Logigramme de prise en charge du patient Annexe 7 : Processus de prise en charge, management et supports relatifs à l unité de soins bucco-dentaires Annexe 8 : Référentiel d évaluation de la qualité des services et soins buccodentaires; Version Finale Annexe 9 : Lexique ix

10 Liste des abréviations ADF Association Dentaire Française AFNOR Association Française de Normalisation AFAQ Association Française pour l Assurance de la Qualité CCTD Centre de consultations et de traitements dentaires CHR Centre hospitalier régional CHU Centre hospitalier universitaire DELM Direction de l épidémiologie et de lutte contre les maladies DHSA Direction des hôpitaux et soins ambulatoires DP Direction de la population GCBH Gharb-Chrarda-Beni-Hssen OMS Organisation Mondiale de la Santé QQOQCP Quoi? Qui? Où? Quand? Comment? Pourquoi? RAMED Régime d assurance maladie aux économiquement démunis RIH Règlement intérieur des hôpitaux RSZZ Rabat Salé Zemmour-Zaêr. x

11 I. Introduction : De nos jours, le management de la qualité et les projets d assurance qualité deviennent une préoccupation majeure de toutes les organisations publiques et privées. L exigence de la qualité prend de plus en plus d ampleur. Elle s impose d un point de vue éthique, déontologique et constitue un facteur de progrès, de structuration et de performance [7]. L intérêt croissant porté à la qualité des services de santé dérive dans une large mesure des enjeux économiques, professionnels, sociologiques et politiques auxquels sont confrontés les systèmes de santé. Dans un contexte de restriction des ressources et de contrôle des dépenses, on recherche de meilleurs services aux meilleurs coûts [23]. Les résolutions de l OMS à propos de l accréditation hospitalière et la «Qualité des soins : sécurité des patients» en 2002 [16], ont marqué le contexte international en induisant une nouvelle dynamique mondiale liée à la notion de la qualité et de sécurité. Ces résolutions ont mis un accent particulier sur la nécessité d accorder une attention particulière au problème de la sécurité des patients, à créer sur des bases scientifiques et à renforcer les systèmes nécessaires pour améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins [3]. Au niveau national, le Ministère de la santé s est engagé, à partir de 2004, pour une nouvelle vision intégrée de l assurance qualité. Dès lors, une nouvelle stratégie a été adoptée. Elle repose sur le principe que la qualité est un droit et s articule autour de trois approches complémentaires : L amélioration continue de la qualité : cette notion repose sur le principe que la qualité peut être continuellement améliorée en utilisant des techniques fiables (audit clinque, analyse de la performance et le concours qualité) pour étudier et perfectionner un processus. C est une approche impliquant tous les acteurs du système, elle est proactive et sans fin puisqu elle vise l excellence (Qualité Totale). 1

12 La sécurité des patients : constitue une propriété du système de santé et l attribut principal de la qualité des soins [3]. Elle constitue une préoccupation organisationnelle, gestionnaire et économique, outre le fait d être une préoccupation clinique du système de soins. Trois aspects relatifs à ce concept de la sécurité du patient ont été décrits par l OMS : la sécurité des produits de soins, la sécurité du milieu de soins et la sécurité des services de soins [16]. Une panoplie d actions importantes ont été engagées par le Ministère de la santé dans chacun de ces aspects, notamment, la pharmacovigilance, l hémovigilance, la toxicovigilance, la pharmacodépendance, la sécurité transfusionnelle, la lutte contre les infections nosocomiales, la gestion des déchets d activité de soins et la sécurité des personnes et des locaux. Cependant, d autres actions sont en attente d engagement, telle que la matériovigilance et la sécurité des injections. La normalisation, la certification et l accréditation: Ce sont des procédures de mise aux normes, de reconnaissance de conformité et des moyens de communication de la confiance. Elles portent essentiellement sur l accréditation des hôpitaux, la certification des maternités hospitalières et la certification des maisons d accouchement. Par ailleurs, le système de soins bucco-dentaires national accuse un retard énorme par rapport à la mise en place des outils et méthodes d assurance qualité malgré la dynamique mondiale et le chantier des réformes nationales. La production de soins dentaires devrait profiter de ces réformes et courants de changements pour une meilleure prise en charge des patients. Dans ce sens, la régionalisation, la généralisation du Régime d Assistance Médicale (RAMED), la contractualisation, ainsi que d autres outils réglementaires, particulièrement le règlement intérieur des hôpitaux, doivent servir de leviers sur lesquels il convient de s appuyer pour améliorer la qualité et la performance du système de soins dentaires. Le code de déontologie des chirurgiens dentistes du Maroc met un accent particulier sur la notion de la qualité et de la sécurité des patients dans l exercice de la médecine dentaire. Cet exercice doit toujours se faire dans des conditions qui garantissent la qualité des soins et la sécurité des patients [6]. 2

13 D autre part, l absence de normes nationales spécifiques au domaine de la pratique dentaire concernant les structures de soins bucco-dentaires (cadre normatif), les processus de soins (gouvernance clinique et pratiques professionnelles) et les processus administratifs ou de gestion font que la performance du système de soins bucco-dentaires est compromise. Ce système de soins bucco-dentaires serait donc incapable d assurer ses prestations, perd de sa crédibilité et contraint les usagers à s adresser ailleurs faisant généralement appel à des agents qui ne sont pas qualifiés. Ceci entraine la réduction de leur chance d être pris en charge correctement et donc accabler davantage le coût des soins. De plus, les cabinets dentaires du secteur privé n obéissent pas généralement à des procédures claires de normalisation que ça soit lors de leurs créations, pour l amélioration de leurs fonctionnements ou pour la reconnaissance de compétence. Outre ce fait, le monitoring et l évaluation de la performance du programme national de la santé bucco-dentaire repose essentiellement sur des indicateurs quantitatifs sans évaluation de la qualité. Par conséquent, le jugement sur la performance du programme est insignifiant. De même, au niveau opérationnel, le diagnostic organisationnel de l hôpital El Idrissi de Kenitra (Site de notre stage de mise en situation professionnelle), nous a permis de constater certains dysfonctionnements liés directement à l absence de cadre normatif pour la création et la mise en fonction de cette unité, ainsi que l absence d outils efficaces et adaptés pour l évaluation de la qualité. Telle évaluation doit requérir un intérêt particulier car la pratique de la chirurgie dentaire s opère dans un milieu septique où le risque de transmission d agents pathogènes redoutables est très élevé, notamment les virus de l hépatite B et C, le VIH/SIDA et la tuberculose [9]. Au vu de ces éléments plus inquiétants les uns que les autres, l idée de développer un référentiel d évaluation de la qualité spécifique à l unité de soins buccodentaire a pris naissance. La conception et l utilisation d un référentiel d évaluation de la qualité spécifique à cette unité de soins bucco-dentaires hospitalière constituerait sans doute une assise pour l optimisation de son organisation et de son fonctionnement, ainsi que l amélioration de sa gestion. 3

14 Le référentiel est un outil permettant de conduire une activité d évaluation. Les trois étapes clé d une évaluation sont : la mesure de ce qui est fait, la comparaison avec le référentiel et enfin un jugement dans le but d aider à la prise de décision. Le résultat de cette opération permet de mettre en œuvre ou de poursuivre des actions d amélioration de la qualité [5]. Les éléments constitutifs du référentiel peuvent être des points réglementaires à respecter, des objectifs de qualité à atteindre, des étapes techniques, des exigences ou besoins à satisfaire. Pour opérationnaliser cette étude et afin de développer un référentiel d évaluation de la qualité des soins et services bucco-dentaires, nous avons posé les questionnements suivants: Quel référentiel d évaluation de la qualité doit-on disposer pour qu il soit le mieux adapté à l unité de soins bucco-dentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra? : Comment construire le référentiel? Quelles sont les étapes de son élaboration? Quels sont ses éléments de contenu qui s adaptent le mieux à ce contexte: les dimensions de qualité à évaluer? les exigences (attentes) à satisfaire par l unité? les critères à vérifier pour évaluer efficacement la qualité des soins et services bucco-dentaires? Comment le valider? Pour répondre à ces questionnements, nous avons mené ce travail de recherche au niveau de l unité de soins bucco-dentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra. L objectif est de déterminer les dimensions qualité, les références et les critères nécessaires pour la construction d un système management qualité au sein de cette unité et de le vérifier à travers la conduite d une activité d évaluation. 4

15 II. Matériel et Méthodes : L étude que nous avons réalisée est une recherche à visée de développement [10] avec une approche mixte. Nous l avons mené entre le 20 Février et le 15 Juin Ce travail de recherche consiste à développer un référentiel d évaluation de la qualité des soins et services bucco-dentaires, c'est-à-dire un outil de mesure de la qualité adapté à l unité de soins bucco-dentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra. Le référentiel a pour but de modéliser une organisation optimale à mettre en place au sein de cette unité afin qu elle s acquitte convenablement de sa mission et satisfasse les besoins des usagers. Le domaine d application de cet outil ne concerne pas les pratiques professionnelles et l expertise relatives à l exercice de la médecine dentaire. Dans une perspective opérationnelle, le référentiel est conçu sur la base de trois principes fondamentaux : l efficacité pour s intéresser aux domaines à fort enjeux pour l unité, le réalisme par la définition des objectifs réellement poursuivis et de résultats véritablement escomptés, et enfin la simplicité à travers un vocabulaire concret et compréhensible [20]. La méthode adoptée pour cette étude s inspire du modèle de la recherche de développement [13] ainsi que de la méthode d élaboration des référentiels [5] qui repose essentiellement sur l approche par processus. Nous avons structuré le processus d élaboration du référentiel en quatre phases fondamentales: Phase 1 : L analyse de la littérature professionnelle et des textes réglementaires : Cette phase se caractérise par le fait qu elle est transversale. L intérêt est de construire une base de données nécessaire pour le développement du référentiel. Le recueil des exigences réglementaires régissant la pratique professionnelle dentaire en milieu hospitalier a été fait sur la base du règlement intérieur des hôpitaux, du code de déontologie des médecins dentistes [6,19] et la loi relative au système de santé et l offre de soins. 5

16 De plus, le cadre de référence de cette étude a été déterminé sur la base de quatre référentiels reconnus à l échelle internationale : Le référentiel AFNOR CERTIFICATION «AFAQ SERVICE CONFIANCE» [1]. Le référentiel «QUALITE EN DENTISTERIE» de l ADF [8]. Le référentiel «THE STANDARDS OF PRACTICE FOR DENTAL PUBLIC HEALTH» TEENESSEE DEPARTMENT OF HEALTH [24]. Le référentiel de la Haute Autorité en Santé : «RÉFÉRENTIEL D ÉVALUATION DES CENTRES DE SANTÉ» [11]. Phase 2: Cette phase a été déclinée en trois étapes essentielles: Étape 1 : Analyse de l organisation et du fonctionnement de l unité de soins bucco-dentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra (voir annexe 1 et 2) : Cette analyse a été faite dans le cadre du diagnostic organisationnel de l Hôpital El Idrissi de Kénitra. Elle constitue un préalable à l élaboration du référentiel et permet de réaliser un diagnostic stratégique de l environnement interne et externe (Forces, faiblesses / Opportunités et menaces) de l unité de soins buccodentaires. Ces éléments de diagnostic serviront de base pour la détermination des processus, l identification des acteurs et les détenteurs d enjeux pour cette unité. Étape 2 : Analyse et modélisation des processus internes et interfaces de l unité de soins bucco-dentaires hospitalière avec son environnement externe: Nous avons modélisé les processus internes et interfaces de l unité de soins bucco-dentaire avec son environnement externe, à travers la combinaison de deux approches complémentaires : l approche systémique et l approche par processus. En outre, nous avons utilisé les outils de la qualité notamment la méthode QQOQCP, le brainstorming et le logigramme de premier et deuxième niveau. L'approche processus désigne l'application d'un système de processus au sein de l unité, ainsi que l'identification, les interactions et le management de ces processus en vue d'obtenir le résultat souhaité. L'un des avantages de l'approche processus est la maîtrise permanente qu'elle permet sur les relations entre les processus individuels, ainsi que sur leurs combinaisons et interactions [5]. 6

17 L approche systémique consiste à considérer l unité de soins bucco-dentaires comme un système cohérent qui a des intrants et un ensemble de processus interagissant les uns aux autres dans un environnement pour produire des extrants; c'est-à-dire les résultats souhaités lorsque les activités sont réalisées dans les normes. La combinaison des entretiens semi-directifs et focus-groupe avec les chirurgiens dentistes de la région GCBH et de la région de RSZZ (voir annexe 3) a apporté une aide précieuse pour la réalisation de cette étape. Étape 3 : Validation de la modélisation des processus et interfaces de l unité avec son environnement externe: La validation de la modélisation des processus et interfaces de l unité avec son environnement externe a été faite à travers des réunions de consensus avec les chirurgiens dentistes de la région GCBH, le responsable de l unité qualité à la DHSA et les gestionnaires du programme national de la santé bucco-dentaire à la DELM. Phase 3 : Elle est structurée en deux étapes: Étape 1 : Identification, choix et validation des dimensions, référence et critères : Le choix des dimensions a été fait sur la base des huit dimensions de la qualité en santé. Chaque processus est placé dans le domaine couvert par la dimension correspondante. Par la suite, en tenant compte de ces processus identifiés, nous avons décliné chaque dimension choisie en références et critères. La méthode adoptée pour le recueil des données (voir annexe 4) et la validation de cette étape sont identiques à la phase précédente. Le choix des dimensions, références et critères validé à la fin de cette étape constitue le projet de référentiel (Version 0). Ce dernier a été soumis à la lecture par différentes personnes ressources et professionnels de profils différents, c est l objectif de l étape suivante. 7

18 Étape 2 : Lecture du projet de référentiel (Version 0) par les décideurs, gestionnaires et professionnels de milieu de pratique différent: L objectif de cette étape fondamentale est le recueil du feedback des professionnels sur le projet du référentiel, ainsi que des suggestions pour l amélioration de son contenu. Pour réaliser cette étape, nous avons administré le projet du référentiel sous forme de grille de test (voir annexe 5) afin d évaluer chaque critère selon deux attributs essentiels: la compréhension et l applicabilité. Ce projet de référentiel a été soumis à la lecture par : Les responsables des services centraux à la DHSA (le Directeur de la DHSA, le Chef de division des hôpitaux et le Chef de division des soins ambulatoires), Le Chef de division de la santé scolaire et universitaire à la DP. Le Directeur de l hôpital El Idrissi de Kénitra. Les coordonateurs régionaux du programme national de santé bucco-dentaire à la région de GCBH et la région RSZZ. Les chirurgiens dentistes relevant du Ministère de la Santé à différentes provinces et préfectures (Berkane, Beni Mellal, Boujdour, Casablanca, EL-Jadida, Es-Smara, Jrada, Khénifra, Mohammedia, Tanger). Le président du conseil national de l ordre des chirurgiens dentistes, Les présidents des conseils régionaux de l ordre des chirurgiens dentistes (du Nord et du Sud). Les professeurs de la faculté de médecine dentaire de Rabat chargés de la qualité au centre de consultation et de traitements dentaires (CCTD - CHU). Le Chef de Service de chirurgie dentaire à l hôpital Universitaire International Cheikh Zaid. Le Responsable du Service Qualité à l hôpital Universitaire International Cheikh Zaid. 8

19 Phase 4 : Correction et validation finale du référentiel (Version 1): Suite au recueil du feedback et des suggestions d amélioration à propos du projet du référentiel, nous avons compilé et analysé les données. Puis, nous avons validé les corrections à travers des réunions de consensus tenues avec les chirurgiens dentistes de la région GCBH, les gestionnaires du programme national de santé bucco-dentaire à la DELM et le responsable de l unité qualité à la DHSA. Le résultat final de cette phase est le référentiel final (Version 1). Après la réalisation de tout le processus de production du référentiel, nous avons testé la compréhension et l applicabilité de l ensemble de ces éléments constitutifs. L objectif de cette étape supplémentaire est de tester la compréhension et l applicabilité du référentiel final à travers le recueil de l avis des chirurgiens dentistes qui n ont pas participé au processus de son élaboration. Ce choix est motivé par le fait que nous avons défini trois principes préalables avant la réalisation du référentiel : le réalisme, la simplicité et l efficacité. Pour réaliser ce test, nous avons administré la grille du test du référentiel (voir annexe 5) à 98 chirurgiens dentistes de secteur public qui n ont pas participé au processus de sa production. Les données qualitatives obtenues sur terrain ont été dépouillées manuellement. Les données quantitatives ont été traitées par l Excel version Les résultats de notre étude sont reportés littéralement et aux différents tableaux et schémas. III. Résultats L approche par processus nous a permis de modéliser la cartographie des processus de l unité de soins bucco-dentaire. Trois catégories ont été identifiées, le processus de prise en charge, le processus management et le processus support. Les exigences et les besoins des clients constituent le point d entrée (intrants) dans ce système et la satisfaction des clients sont ses extrants. La cartographie des processus de l unité de soins bucco-dentaires se présente selon le modèle suivant: 9

20 Figure 1 : Cartographie des processus d une unité de soins bucco-dentaire Pour mieux détailler cette cartographie des processus et afin d avoir plus de visibilité sur le fonctionnement de l unité de soins bucco-dentaires, nous avons éclaté le processus de réalisation qui correspond à celui de la prise en charge du patient à travers le logigramme de premier et deuxième niveau (voir annexe 6). Dans le même sens, nous avons identifié les sous-processus relatifs au processus management et au processus supports qui concourent ensemble au bon déroulement du processus de prise en charge (voir annexe 7). Les interfaces de l unité de soins bucco-dentaires avec son environnement externe constituent aussi un élément important dans le fonctionnement de l unité. L identification de ces interfaces permet de mettre en évidence les différents centres de décisions qui assurent la fonction de régulation et du contrôle ainsi que les partenaires réels ou potentiels de l unité de soins bucco-dentaire hospitalière. La modélisation des interfaces l unité avec son environnement externe se présentent comme suit: 10

21 Figure 2 : Interfaces et relations de l unité de soins bucco-dentaires avec son environnement externe 11

22 Une fois tous les processus et interfaces de l unité de soins bucco-dentaires avec son environnement externe sont bien modélisés, nous avons choisis les dimensions qualité. Ces dimensions représentent les champs d activité de l unité, elles peuvent à ce titre être assimilées à des fonctions. Déterminer ces dimensions revient à identifier les aspects clés de l organisation dont dépend le fonctionnement de l unité de soins bucco-dentaire hospitalière. Les dimensions ont été choisies sur la base des huit dimensions de la qualité en santé [25] à partir de la définition de l OMS de la qualité en santé (Roemer et Montoya-Aguilar). Nous avons retenu sept dimensions pour le référentiel répondant à l ensemble des domaines à fort enjeu au sein de l unité de soins bucco-dentaires: 1. Accessibilité- Continuité-Disponibilité des soins. 2. Relations interpersonnelles. 3. Sécurité-Innocuité. 4. Compétences professionnelles. 5. Amélioration continue. 6. Rationalisation-Optimisation des ressources. 7. Agrément de l unité de soins bucco-dentaires. L étape suivante consiste à décliner chaque dimension en références. Le choix de ces références correspond aux attentes et exigences à satisfaire pas l unité de soins bucco-dentaires. Nous avons déterminé 23 références pour le référentiel. Chaque référence a été déclinée en critères. Les critères permettent de donner un contenu concret et exhaustif à chaque référence choisie. Ils doivent être compréhensibles, applicables dans la structure et vérifiables lors d une activité d évaluation. Nous avons choisi 108 critères pour l ensemble du référentiel. Les dimensions, références et critères choisis constituent le référentiel d évaluation de la qualité des soins et services bucco-dentaires (voir annexe 8). 12

23 Nous avons schématisé les dimensions et références telle que décrit dans la figure 3: Accessibilité/ Disponibilité/ Continuité Rationalisation des ressources 1. L unité de soins bucco-dentaires dispose d une équipe soignante répartie de manière rationnelle 2. Les dispositions pour assurer le bon fonctionnement du plateau technique sont mises en place 3. Les mesures relatives à l application de la tarification en vigueur sont mises en places Amélioration continue 1. Les dispositions nécessaires pour l amélioration continue de la qualité des soins et services bucco-dentaire sont mises en place 2. L unité de soins bucco-dentaires développe des activités d Information/ Éducation/ Communication orientées vers la prévention et la promotion de la santé bucco-dentaire (selon les directives du programme national de santé bucco-dentaire) 3. L unité de soins bucco-dentaires développe une stratégie de communication destinée à ses partenaires. 1. L accès à l unité de soins buccodentaire est facile et organisé 2. Les règles de gestion des horaires de travail et du calendrier des rendezvous sont établies et respectées 3. Les ressources humaines et matérielles requises sont disponibles 4. Un système de référence contre référence est mis en place 5. Le dossier patient (papier ou électronique) est bien établi et tenu à jour 6. Les prescriptions du médecin dentiste sont bien tenues et conformes à la réglementation en vigueur REFERENTIEL D EVALUATION DE LA QUALITE DES SERVICES ET SOINS BUCCO DENTAIRES Compétence professionnelle 1. L unité dispose d une équipe compétente et régulièrement formée Agrément de l unité 1. L unité de soins bucco-dentaire est agréable Relations interpersonnelles 1. L accueil du patient est assuré par un personnel formé et dans une relation à dimension humaine (respect, courtoisie) 2. En salle des soins, une bonne relation est assurée patient-professionnel 3. Les doléances et suggestions des patients sont prises en compte 4. Les relations entre les membres de l équipe dentaire sont établies dans un cadre d entente et de respect mutuel Sécurité / innocuité 1. La sécurité des locaux est assurée 2. L hygiène, la gestion du linge et la gestion des déchets sont maîtrisés selon les règles des bonnes pratiques 3. La sécurité des personnes (patients et personnels) est assurée 4. La lutte contre les Infections Liées aux Soins (ILS) est assurée 5. Les mesures relatives à la pharmacovigilance sont prises en compte Figure 3 : Dimensions et références : Référentiel d évaluation de la qualité des soins et services des soins bucco-dentaires 13 (Version Finale).

24 Ce référentiel (version finale) a été administré à travers la grille du test à 98 chirurgiens dentistes qui n ont pas participé au processus de sa production. Suite au recueil du feedback, nous avons analysé les réponses sur la base de l applicabilité et la compréhension des références et critères validés. Les principaux résultats sont illustrés dans le tableau I : Tableau I : Répartition des critères selon leur applicabilité et la compréhension : Critères Applicabilité dans la structure (en %) Clarté et compréhension (en %) Le planning des rendez-vous tient compte du temps que l équipe de l unité prévoit de consacrer à chaque patient et la nature de la séance (selon le plan de soins). 47% 83% Les procédures de rattrapage des rendez-vous annulés ou manqués sont définies et respectées afin de permettre la gestion des rendez vous en temps réel. 47% 60% Le planning des rendez vous permet de dégager des disponibilités pour les urgences et patients à risques (procédure et critères de priorisation). 50% 87% L unité assure la contre référence vers le niveau inférieur de la filière de soins. 47% 77% Les procédures de l établissement des certificats médico-légaux sont définies et respectées (coordination avec l unité médico-légale). 43% 53% Lors de l établissement de l ordonnance médicale, le médecin dentiste tient compte de la prescription des médicaments génériques. 23% 100% Toute l instrumentation est emballée pour maintenir son état stérile 47% 100% 14

25 Le patient est accueilli dès son arrivée par une personne avenante et disponible. 30% 100% Le patient reçoit une information compréhensible et adaptée. 50% 100% L équipe de l unité définit et respecte les procédures du travail en l équipe (Arrivée à l heure, cercles de résolution des problèmes...) 43% 73% L équipe de l unité prouve son engagement à la formation continue (congrès, séminaire, cours, formation, abonnement aux revues, réunions internes). 37% 83% Le praticien assure l encadrement continu de son équipe et développe sa compétence. 46% 60% L unité élabore, en collaboration avec le comité d établissement, un plan de communication dans le but d améliorer son attractivité. 40% 50% L unité collabore avec l équipe chargée de la maintenance hospitalière pour l élaboration et l opérationnalisation du plan de maintenance préventive et curative. 43% 53% La classification internationale des maladies actualisée (CIM 10) est utilisée pour le diagnostic des pathologies bucco-dentaires. 46% 26% Nous avons présenté dans ce tableau les critères qui ont fait l objet de plus de remarques et dont le nombre des réponses par «oui» sur le nombre total des réponses pour chaque critère (le pourcentage) était anormalement bas. Le taux de réponse était de 30%, malgré la relance des demandes pour le remplissage de la grille du test. Ceci est dû en partie au manque de temps alloué à cette étape. En plus, le temps nécessaire pour le remplissage de la grille (temps moyen 30min) pourrait être à l origine d une certaine subjectivité des réponses. 15

26 Les pourcentages obtenus nous ont permis de repérer les critères non applicables selon l avis des répondants et/ou ceux qui n ont pas été bien compris par un grand nombre de professionnels qui n ont pas participé à l élaboration du référentiel. En effet, nous avons enregistré un pourcentage de 100% pour les dimensions de l Accessibilité et l Agrément de l unité de soins bucco-dentaires pour les deux attributs ; la compréhension et l applicabilité. Concernant les autres dimensions, les critères présentés dans le tableau ci-dessus ont enregistré des pourcentages anormalement bas (moins de 50%). IV. Discussion : Cette étude nous a permis de répondre à un besoin de disposer d un outil de mesure de la qualité des soins et services bucco-dentaires et de définir un modèle d organisation et de fonctionnement de l unité de soins bucco-dentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra. Les dimensions qualité, références et critères constituant la trame du référentiel permettent à la fois de construire un système management de la qualité propre à cette unité et de le vérifier par la suite à travers la conduite d une activité d évaluation. L enjeu de la méthode que nous avons adopté pour l élaboration du référentiel, est avant tout, d inciter les professionnels à travailler ensemble pour définir consensuellement les meilleures modalités d organisation et de gestion de l unité de soins bucco-dentaires hospitalière. Lors du choix des dimensions qualité, nous n avons pas adopté les dimensions de l efficacité et de l efficience qui ont été remplacées par deux autres dimensions capitales pour une meilleure performance, à savoir l Amélioration continue et la Rationalisation - Optimisation des ressources. Ce choix est motivé par le fait que l efficacité et l efficience ne peuvent être mesurées lors d une activité d évaluation basée sur le référentiel, car ce dernier ne permet pas de déterminer précisément ni le niveau de ressources consommées par l unité, ni l effet des prestations bucco-dentaires sur l état de santé générale ou bien sur la qualité de vie des usagers (Peterson 2002) [17]. 16

27 D autre part, la validation des références et critères du référentiel a relevé des enjeux forts pour arriver à un consensus. Ce consensus a été obtenu grâce au processus de développement qui repose sur la multiplication des outils de collecte des données avec des groupes de travail différents, ainsi que le recueil du feedback des professionnels (décideurs, gestionnaires et professionnels) de milieu de pratique différent sur le projet du référentiel, puis la validation finale à travers des réunions de consensus. Cette méthode adoptée constitue d ailleurs le point fort de cette étude. Les discussions tenues lors des différentes étapes, ainsi que l analyse du feedback des professionnels ont montré des difficultés relatives à la compréhension et l applicabilité de certains critères. Pour mieux appréhender ces difficultés liées à la compréhension et l applicabilité des critères, notamment selon l avis des professionnels qui n ont pas participé à l étude, nous présentons ci-dessous les principaux constats : Pour l applicabilité des critères : Nous avons noté que 15 critères sur 109 ont marqué un pourcentage faible ne dépassant pas 50% et ont fait l objet de remarques convergentes dans le même sens. Parmi les justifications importantes à retenir pour cet attribut, les répondants ont noté que : L application de certains critères auront des retombées budgétaires non négligeables (exemple de critère: Toute l instrumentation est emballée pour maintenir son état stérile). L inapplicabilité de certains critères sont liées essentiellement aux spécificités de la pratique de médecine dentaire, particulièrement la difficulté de planifier les soins (exemple : le planning des rendez-vous tient compte du temps que l équipe de l unité prévoit de consacrer à chaque patient et la nature de la séance). Selon l avis de certains répondants, la disponibilité des ressources humaines et matérielles requises pour le bon fonctionnement de l unité nécessitent un engagement fort de la part de la hiérarchie. 17

28 L absence de programme de formation continue pour les chirurgiens dentistes pose certaines difficultés pour l application des critères liés à la dimension de la compétence professionnelle. Ils ont noté aussi que les formations payantes sont chères et posent un réel problème d accessibilité. La filière de soins spécifique au système de soins bucco-dentaire n est pas encore instaurée, d où la difficulté d appliquer les critères liés au système de référence-contre référence. L application du critère relatif à la prescription des médicaments génériques ne fait pas l unanimité. Les justifications de certains répondants se rapportent directement à l inefficacité de ces molécules d après leur expérience. Enfin, les répondants ont noté la subjectivité de deux critères (le praticien est à l écoute du patient et favorise son expression, le patient est accueilli par une personne avenante et disponible) par manque de moyens vérifications. Pour la compréhension des critères : L analyse des résultats a montré que la compréhension globale du référentiel est de 73%. Cependant, l incompréhension de certains critères se rapporte essentiellement à la terminologie et aux concepts du management utilisés (exemple : les cercles de résolution des problèmes, le plan de communication, la classification internationale des maladies). Par ailleurs, l analyse comparative du présent référentiel avec le référentiel «AFAQ, Service Confiance, Qualité de service en dentisterie» [1] a montré que ces deux outils permettent de définir des objectifs favorisant la satisfaction et la sécurité du patient ainsi que la pérennité des soins. En outre, les deux référentiels placent le patient au centre de leur intérêt par l accueil, l écoute, l information, le conseil du patient avant, au cours et après le traitement, la prise en charge de la douleur, l hygiène et la sécurité. L adoption du modèle des huit dimensions de la qualité, nous a permis en plus de cibler de manière exhaustive l ensemble des domaines à fort enjeu pour l unité de soins bucco-dentaires. Par contre, le référentiel AFAQ n aborde pas le domaine de la rationalisation des ressources et la sécurité des locaux dans les engagements de qualité qu il a fixé pour le service dentaire à labelliser. 18

29 Par contre, lors du déroulement de cette étude nous avons rencontré certaines contraintes liées à la limite du temps consacré à l étude qui ne nous a pas permis de procéder à une mise en essai fonctionnel dans le cadre d une activité d évaluation de la qualité. Ainsi que, l indisponibilité des responsables, le taux de non réponse aux grilles du test, voire même une certaine subjectivité dans la réponse a certains critères. Au vu de ces éléments forts et les faiblesses du référentiel, certains préalables s imposent avant d envisager son implantation. Ces préalables sont: La nécessité de l engagement de la hiérarchie et l implication de tous les professionnels constituent la pierre angulaire du développement de la culture qualité et un levier de performance. La mise en essai empirique du référentiel dans différentes unités de soins bucco-dentaires hospitalières doit se faire avant son utilisation. Elle permettrait ainsi de juger de manière pratique la validité et la fiabilité [4] de cet outil. Par la suite, cette opération permettrait de porter un jugement précis sur le degré d appropriation du référentiel par ses utilisateurs potentiels, planifier sa révision, voire même son utilisation à grande échelle dans le cadre des démarches qualités. La formation des utilisateurs potentiels du référentiel avant son utilisation est aussi un élément capital pour réussir son implantation. La définition d un cadre normatif propre à l unité de soins bucco-dentaires est aussi d une importance primordiale. Ce cadre permettrait la mise à niveau des unités de soins bucco-dentaires conformément à des normes d implantation, de constructions, d installation et de sécurité, d organisation des locaux, des équipements et consommables requis, les ressources humaines nécessaires et les supports d information et d informatisation requises afin d'optimiser l'organisation et la gestion de l unité se soins buccodentaires afin qu'elle puisse s'acquitter convenablement de sa mission et fournir toutes les garanties de sécurité et de qualité nécessaires. Concernant les modalités d utilisation du référentiel, elles sont multiples. Cet outil peut être utile pour l élaboration des indicateurs objectifs et mesurables afin de suivre les actions menées et de pouvoir juger de leur efficacité. 19

30 Le présent référentiel peut aussi être utilisé dans le cadre de démarches globales, notamment l auto-évaluation et l audit : L auto-évaluation permet à l équipe de l unité de soins bucco-dentaires de réaliser elle-même son propre diagnostic par rapport au référentiel. Elle permet la mise en évidence d écarts par rapport à des objectifs d organisation à atteindre contenus dans le référentiel [5]. Cette opération aide ainsi à l élaboration de plans d amélioration de la qualité et s intègre naturellement dans un cycle d amélioration continue de la qualité. L audit est un examen méthodique et indépendant, il permet d évaluer si ce qui est fait correspond aux attentes et aux exigences exprimées dans le référentiel. L analyse des observations effectuées au cours de cette évaluation permettrait d évaluer si les dispositions mises en place sont efficaces et permettent d atteindre les objectifs prévus [5]. De même, le référentiel peut être adapté pour l instauration d une démarche qualité dans le cadre d un concours qualité, d accréditation ou de certification. Ces démarches permettraient de créer une dynamique professionnelle à travers la mobilisation des chirurgiens-dentistes autour de la qualité de service et la valorisation de l image de la profession afin de reconnaître son niveau de qualité. En conclusion, cette étude nous a permis d élaborer un référentiel qualité relatif à l organisation et au fonctionnement de l unité de soins bucco-dentaires. Avant d implanter cet outil, un intérêt particulier doit être porté à sa mise en essai empirique dans différentes unités de soins bucco-dentaires, ainsi qu à la planification d une révision régulière et la formation de ses futurs utilisateurs. Enfin, un engagement fort et permanent de la part de la hiérarchie, l implication de tous les professionnels et l instauration de démarches qualité constitueraient sans doute des facteurs de réussite de son implantation, un moteur de la performance et un chemin vers l excellence. 20

31 Bibliographies: 1. AFNOR Certification. Référentiel AFAQ Service Confiance. Qualité de service en dentisterie. REF (Version du 30/07/04). 2. Benjelloun L, Abdallaoui F. Hépatite et Sida, un souci quotidien pour le chirurgien dentiste. Disponible sur Internet à l adresse suivante : V3N1/ hepatite.htm. 3. Comité régional de la Méditerranée Orientale. Document technique. Stratégie régionale pour le renforcement de la sécurité des patients. OMS. (2005). 4. Contandrioupoulos A-P., Champagne F, Potvin L, Denis J-L, Boyle P, Savoir préparer une recherche, la définir, la structurer, la financer. Presse de l univers de Montréal. (1990). p De Chambine S. Huchet A. A Lamy. Comment élaborer un référentiel qualité? De la théorie à la pratique. Assistance publique des hôpitaux de paris Décret n du 17 ramadan 1419 (5 janvier 1999) rendant applicable le code de déontologie chirurgiens-dentistes. B.O N chaoual 1419 (99). 7. EL KOUHAIL K. Évaluation de la mise en œuvre de la démarche qualité entreprise à l hôpital Med V de Meknès dans le cadre de la réforme hospitalière. Mémoire INAS (2008). 8. Goupillon J.P, Griveau B, Bourdillat C, Lagarde-audige J, Caron H, Mongillon P. Référentiel N 1: Le patient au cabinet dentaire. La qualité au cabinet dentaire ADF. (2004). 9. Groupe d experts. Analyse du risque infectieux lié à la non stérilisation entre chaque patient des porte-instruments rotatifs en chirurgie dentaire. INVS Saint- Maurice. Version finale. (2009). risques_ chirurgie_ dentaire /risques_chirurgie_dentaire.pdf. 10. Harvey S, Loiselle J. Proposition d un modèle de recherche développement. Recherches qualitatives. Approches inductives Vol. 28. (2009). pp Haute Autorité en Santé. Service Qualité de l Information Médicale. Référentiel d évaluation des centres de santé. (2007) KARSENTY P. La santé bucco-dentaire devient publique. Bull. Acad. Natle Chir. Dent. (2006). P

32 13. Loiselle J, Harvey S. La recherche développement en éducation : fondements, apports et limites. Recherches qualitatives Vol. 27. (2007). pp Ministère des affaires sociales et de la santé publique. Recommandations du conseil supérieur d Hygiène. Hygiène en pratique dentaire. Belgique. (1999) Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. DGS. Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé. referentiels /GBP_Prevention Infections.pdf. 16. OMS. Rapport du Secrétariat. Qualité des soins : sécurité des patients. (2003) Petersen P E. Rapport sur la santé bucco-dentaire dans le monde Poursuivre l amélioration de la santé bucco-dentaire au XXIe siècle l approche du Programme OMS de santé bucco-dentaire. 18. POUËZAT J. Formation Odontologique : Assurance qualité et promotion d une nouvelle culture professionnelle. Bull. Acad. Natle Chir. Dent p Règlement intérieur des hôpitaux. B.O N 5926 du 12 rabii II (2011). 20. Rh-Organisation. La construction d un référentiel qualité en action sociale et médico- sociale. -en-action-sociale-et-medico-sociale.pdf 21. Service de Médecine bucco-dentaire. Plan national de prévention et de prise en charge des affections bucco-dentaires ( ). Programme National de Santé Bucco-dentaire. DELM. (2010). 22. Service de Médecine bucco-dentaire. Rapport d activités des soins buccodentaires dans les provinces et préfectures du Maroc. DELM. (200 8). 23. Slim H, Roberge D, Pineault R. Comprendre la qualité : En reconnaitre la complexité. Ruptures. Revue Transdiciplinaire en santé 4. (1997). p Tennessee Department of Health. Sandards of practice for dental public health. Bureau of Health Services. Oral Health Services Section. (2008). 9e Edition. 25. M.I. Roemer, C. Montoya-Aguilar. L évaluation et l assurance de la qualité des soins de santé primaires. OMS. Publication offset N 105, Genève. 22

33 Annexes : 23

34 - Annexe 1: - Grille d analyse de l unité de soins bucco-dentaires hospitalières : Item Attribut Constats Recomma ndations CONTEXTE : I N T R A N T S E T R E S S O U R C E S -Provenance de la population -Caractéristiques sociodémographiques de la population (attractivité d une population solvable ou indigente). -Structuration des relations avec les différents éléments du système de soins. -Type de relation avec la hiérarchie et mesures d accompagnement. - Partenaires. -Principaux enjeux et opportunités -Nombre RESSOURCES HUMAINES : -Compétence et Qualification INFRASTRUCUTURE ET RESSOURCES MATERIELLES : -État du bâtiment -Séparation physique des zones de travail et ergonomie -Équipement : disponibilité et fonctionnalité 24

35 TEMPS - Horaires de travail - Planning du travail - Planning des rendez vous CIRCUIT DU PATIENT P R O C E S S U S GESTION DES RESSOURCES HUMAINES (PLANNING DES CONGES, PLAN DE FORMATION CONTINUE, TRAVAIL EN EQUIPE, Qui Fait Quoi?) ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE (ACCUEIL/ ACTE OPERATOIRE/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES/ EDUCATION SANITAIRE ET MOTIVATION A L HYGIENEBUCCO- DENTAIRE/ PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE) GESTION DES DOSSIERS PATIENTS (REMPLISSAGE, ARCHIVAGE, UTILISATION) GESTION DES RENDEZ VOUS (DELAI, RESPECT DES HORAIRES) GESTION ADMINISTRATIVE ET SYSTÈME D INFORMATION (TENUE DES REGISTRES, RAPPORTS D ACTIVITES, CIRCULAIRES ET AUTRES OUTILS REGLEMENTAIRES, FICHES DE LIAISONS, TRACABILITE, PLAN D ACTION). REFERENCE (FRÉQUENCE DES RÉFÉRENCES, RAISONS DE RÉFÉRENCE, CRITÈRES UTILISÉS POUR RÉFÉRER UN PATIENT). 25

36 GESTION DES PRODUITS ET CONSOMMABLES DENTAIRES (UTILISATION, STOCKAGE, FREQUENCE DE RUPTURE DE STOCK) GESTION DE LA MAINTENANCE GESTION DE LA CHAINE D ASEPSIE (STERILISATION, PROTECTION INDIVIDUELLE) GESTION DES DECHETS (tri, élimination) HYGIENE (fréquence) R E S U L T A T S D E P E R F O R M A N C E OBJECTIFS DU CENTRE EN TERMES DE PREVENTION ET DE SOINS DEGRE D ATTEINTE DES OBJECTIFS FIXES. L ADEQUATION DES ACTIVITÉS OFFERTES AVEC LES BESOINS DES PATIENTS. PRODUCTIVITE : EXEMPLE D INDICATEURS DE MESURE - NOMBRE MOYEN DE PATIENTS PAR JOUR - NOMBRE D ACTES CURATIFS PAR JOUR - NOMBRE D ACTES PAR MEDECIN DENTISTE/JOUR - NOMBRE DE COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES. 26

37 Annexe 2: Grille d évaluation des risques : unité de soins bucco-dentaires de l hôpital El Idrissi de Kénitra : Cette grille d analyse est adaptée à la pratique dentaire où le risque de contamination pour le patient et le praticien sont énormes : Nombre du personnel : 04 Chirurgien dentiste : 02 Assistante dentaire : 01 Personnel d entretien : 01 Secrétaire Évaluation du risque: 1 = nul, 2 = très faible, 3 = faible, 4= important, 5 = très important Moyens de prévention: O = Moyen de prévention mis en place, N = Non mis en place, P = TYPE DE RISQUE Prévu EVALUATION MOYEN DE PREVENTION RISQUES PHYSIQUES MOYENS DE PREVENTION O N P BRUIT : compresseur, moteur de l aspiration, turbine, contre angle, détartreurs sonores, Compresseur à l extérieur de la salle des soins ECLAIRAGE : travail de précision et exigence d un éclairement élevé - Éclairage naturel - Scialytique - Plafond lumineux RAYONNEMENTS IONISANTS - Radio rétro-alvéolaire, Nombre de clichés simples/mois : - Le patient tient le film, pas l assistante dentaire - L opérateur se place à une distance de plus de 2,50 m de la tête du patient - L opérateur se place derrière la cloison ou sort de la pièce lors des clichés (exposition négligeable) - Dosimètre à attribution nominative : dentiste - Dosimètre à attribution nominative : assistante AUTRES RAYONNEMENTS Ultraviolets : lampe à polymériser Ultras sons : détartreurs Capuche, écran et lunettes de protection En amont lors du choix de l achat des équipements 27

38 RISQUES CHIMIQUES MOYENS DE PREVENTION O N P Risques d effets toxiques : mercure - Conservation dans un bocal hermétique - Utiliser des capsules pré dosées - Travail avec des gants et porte amalgame - Condensation de l amalgame au fouloir - Locaux ventilés - Sols lavables (pas de moquette) - Lavage fréquent des mains (ne pas manger boire, ou fumer sur place) - Fraisage, polissage et dépose d amalgame sous spray d eau et aspiration - Récupérateur des déchets mercuriels dans un récipient étanche Risques d effets toxiques : produits de trempage des instruments En amont lors du choix de l achat des produits : - Choix des produits les moins toxiques par rapport à l efficacité Risques d effets irritants : produits antiseptiques, hypochlorite de sodium Manipulation des radios lors du développement Désinfection de surface avec des produits chimiques non nocifs Utilisation des pinces pour Film Radio RISQUES ALLERGIQUES MOYENS DE PREVENTION O N P Métaux : Chrome (instruments métalliques inox), Nickel, Cobalt, Mercure Latex des gants Antiseptiques : formaldéhyde Glutaraldéhyde, ammonium quaternaire, chlorhéxidine Anesthésiques locaux Antibiotiques - Gants en vinyle - Remplacer ces produits - Choix des produits les moins toxiques par rapport à l efficacité RISQUES INFECTIEUX OU PARASITAIRES AES : blessures cutanées (par instruments, aiguilles, lames), et projections oculaires : Hépatites, VIH MOYENS DE PREVENTION O N P - Seringues d anesthésie jetables pour les cas à risque - Si seringues d anesthésie non jetables: Tremper dans une solution antiseptique - Affichage du protocole de conduite à tenir en cas d accidents d exposition au sang. - Produits de secours adapté et prêts à l emploi 28

39 Contamination aérienne : Grippe, tuberculose Contamination oculaire et/ou cutanée ( Streptocoque, Pneumocoques, herpès) Nettoyage des locaux Nettoyage des instruments RISQUES ET CONTRAINTES LIES A DES SITUATIONS DE TRAVAIL Posture debout/assis, penché en avant Manutention du matériel Charge de travail : tâches diverses, travail de précision, technicité et rapidité des actes de chirurgie, urgences Relations : Vérification de la couverture vaccinale et /ou immunitaire Vaccinations obligatoires : VHB - Lavabo à commande non manuelle - Affichage du protocole de lavage et séchage des mains - Visière ou lunettes - Calot. - Gants latex jetables. - Gants vinyle - Masques jetables. - Tenues de travail (Changées quotidiennement) - De préférence : Sabot pour le local professionnel - Nettoyage des locaux - Nettoyage régulier des sols - Revêtement sols et murs faciles à entretenir - Nettoyage régulier des surfaces de soin par assistante dentaire - Produits spécifiques pour nettoyage des locaux et surfaces - Pas de mélange des produits - Choix des produits les moins toxiques par rapport à l efficacité - Recueil des instruments sales dans un bac de désinfection fermé. - Immersion complète des instruments dans une solution antiseptique - Brossage des instruments à la main (brosse spéciale pour fraises) - Stérilisation par autoclave (tests régulier du cycle) - Ensachage du matériel et soudure des sachets - Stockage dans un lieu sec, 1 à 2 mois maximum sans contaminations MOYENS DE PREVENTION O N P - Siège réglable avec dossier -Adopter de bonnes habitudes - Bureau pour tâches administratives - Assistante diplômée - Travail en équipe - Formation continue 29

40 -Dentiste Assistante -Dentiste-Patient -Assistante Patient RISQUES D ACCIDENTS PREPONDERANTS Instruments dangereux piquants et tranchants: fraises, lames de bistouris, seringue. Risques électriques Risques d incendie Gestion des déchets MOYENS DE PREVENTION O N P Usage prudent Maintenance préventive et curative Extincteurs: contrôle régulier par organisme agréé Bonne gestion : type de conditionnement et sa couleur spécifiques pour chaque type de déchet 30

41 Annexe 3 : Grille d entretien individuel et d animation du focus groupe N 1 Je me présente, je m appelle LAKHAL Aniss, participant au cycle de Mastère en administration et santé publique, en stage à l hôpital El Idrissi de Kénitra. Dans le cadre de la préparation de mon sujet de mémoire de fin d étude, je mène une recherche pour élaborer un référentiel d évaluation de la qualité des soins et services bucco-dentaires destiné aux unités de soins bucco-dentaires hospitalières. - Objectif général de l étude : Élaboration d un référentiel d évaluation de la qualité des services et soins bucco-dentaires. - Objectif de l étape: Analyse des processus et interfaces de l unité de soins bucco-dentaires. - Les thématiques à aborder et questions de relance y afférentes: 1. Les processus d organisation et du fonctionnement de l unité de soins bucco-dentaire peuvent être regroupés en trois grandes catégories: Processus de prise en charge du patient, les processus de management et les processus supports : Pour chaque catégorie de processus citée ci-dessus, Quelles sont les activités et tâches (cliniques et managériales) nécessaires au bon fonctionnement de l unité? 2. Les relations et interfaces du centre bucco-dentaire avec son environnement externe sont aussi déterminantes pour son organisation et fonctionnement : Quelles sont les différentes interfaces de l unité avec son environnement? Quel type de relation l unité développe avec son environnement externe? 3. Quelles sont selon vous les améliorations nécessaires à apporter aux différents processus d organisation et du fonctionnement de l unité? Merci pour votre contribution à cette étude 31

42 Annexe 4 : Grille d entretien et d animation du focus groupe N 2 Je me présente, je m appelle LAKHAL Aniss, participant au cycle de Mastère en administration et santé publique, en stage à l hôpital El Idrissi de Kénitra. Dans le cadre de la préparation de mon sujet de mémoire de fin d étude, je mène une recherche pour élaborer un référentiel d évaluation de la qualité des soins et services bucco-dentaires destiné aux unités de soins bucco-dentaires hospitalières. - Objectif général de l étude : Élaboration d un référentiel d évaluation de la qualité des services et soins bucco-dentaires. - Objectif de l étape: Déterminer les dimensions, références et critères du référentiel - Thématiques à aborder: Dimensions. Références et critères qualité de l unité de soins bucco-dentaires. - Questions de relance : Pour assurer la qualité et la sécurité des soins et services bucco-dentaires, ainsi que pour répondre aux exigences réglementaires et attentes des patients, et d après les processus et interfaces déterminés précédemment: Quelles sont les dimensions de la qualité à prendre en compte parmi les dimensions de la qualité en santé et autres qui s adapteront au contexte de la pratique dentaire? Quelles sont les références (attentes ou exigences) à retenir pour chaque dimension? Quelles sont les critères à satisfaire par l unité pour chaque référence choisie? Merci pour votre contribution à cette étude 32

43 Annexe 5 : Grille du test du référentiel : Dimension 1 Constats: Références Critères Applicable dans la structure? 1. Référence Critère Critère Critère Critère Critère 5 Oui Non Clair et compréhensible? Oui Non Observations Dimension n Constats: Références Critères Applicable dans la structure? 2. Référence n 2.1. Critère Critère Critère Critère n Clair et compréhensible? Oui Non Oui Non Observations 33

44 Annexe 6 : Logigramme de prise en charge du patient 34

45 Mesure Analyse Amelioration continue Annexe 7 : Processus de prise en charge, management et supports relatifs à l unité de soins bucco-dentaires Processus Management Processus Supports Processus de prise en charge du patient 35

46 Annexe 8 : Référentiel Version finale : Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d Administration Sanitaire اململكة املغربية وزارة الصحة املعهد الوطين ل إلدارة الصحية Référentiel d évaluation de la qualité des services et soins bucco-dentaires (Cas de l unité de soins bucco-dentaires de l Hôpital El Idrissi de Kénitra) 36

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