Date de la consultation : Age : Raison de la consultation : Si âgée de moins de 14 ans : Consentement d un parent ou d un tuteur : Oui Non

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Jean-Noël Dumais
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1 Jacques-Cartier La Source Orléans Hébergement Secteurs FORMULAIRE D ÉVALUATION DE L INFIRMIÈRE INITIER LA CONTRACEPTION HORMONALE OU LA CONTRACEPTION PAR STÉRILET Cette case doit contenir : N o dossier, Nom et prénom, Date de naissance (aaaa-mm-jj) CONSULTATION Date de la consultation : Age : Raison de la consultation : Si âgée de moins de 14 ans : Préciser le nom du parent ou du tuteur : Consentement d un parent ou d un tuteur : Oui Non Consentement verbal ou écrit Si non-consentement, préciser la raison : Parent non rejoint Refus de l adolescente Référence au médecin : Oui Non Justification : BILAN DE SANTÉ Antécédents personnels : Antécédents gynécologiques (cytologie anormale, ITSS : Médication en cours : Allergies / intolérances : Date du dernier examen gynécologique : / / Date dernier test PAP : / / G : P : A : Spontané Provoqué DDM : Normale : Oui Non Ménarche : Cycle : Régulier : Oui Non Durée des menstruations : Jours Flux : Dysménorrhée : Oui Non Saignements intermenstruels : Coïtarche : Nombre de partenaires depuis un an : Relation sexuelle non protégée depuis les dernières menstruations : Oui Non Si oui, date de la dernière relation sexuelle non protégée : / / Autres informations pertinentes : Page 1 sur 7

Consentement d un parent ou d un tuteur : Oui Non Consentement verbal ou écrit Si non-consentement, préciser la raison : Parent non rejoint Refus de l adolescente Référence au médecin : Oui Non

2 PROFIL CONTRACEPTIF Contraception actuelle : Contraceptions antérieures : Motifs d arrêt : Observance de la contraception : Type de protection contre les ITSS : Protection contre les ITSS : Toujours Souvent Parfois Jamais Type de contraception à laquelle l usagère s intéresse : Évaluation des connaissances actuelles : Ressources (personnelles, familiales, financières) : Autres : HABITUDES DE VIE Alimentation : Activité physique : Drogues, alcool : Relation familiale : Tabagisme Oui Non Nombre de cigarettes par jour : Violence physique, verbale ou sexuelle : Autres : Page 2 sur 7

des connaissances actuelles : Ressources (personnelles, familiales, financières) : Autres : HABITUDES DE VIE Alimentation : Activité physique :

3 CONTRE-INDICATIONS À LA CONTRACEPTION HORMONALE DANS LE CADRE DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Il est recommandé de diriger vers le médecin ou l IPS les femmes dont l état de santé soulève une hésitation quant à l initiation d une des méthodes contraceptives énumérées ci-dessous, par exemple celles qui ont subi une chirurgie bariatrique, celles qui présentent une pathologie rare ou de multiples pathologies. CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINÉS < 6 semaines post-partum. Hypertension artérielle nouvelle (systolique > 140 mmhg, diastolique > 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par un médicament. Antécédents de thrombo-embolie veineuse, thrombophilie. Thrombo-embolie veineuse et anticoagulothérapie. Antécédents de thrombo-embolie veineuse chez un parent du 1 er degré (père, mère, frère, sœur). Cardiopathie ischémique. Antécédents d accident vasculaire cérébral. Cardiopathie valvulaire compliquée Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques. Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Hépatite aiguë, cirrhose grave, affection vésiculaire symptomatique, antécédents de cholestase sous contraception hormonale combinée. Antécédents de pancréatite ou d hypertriglycéridémie. Opération chirurgicale majeure avec immobilisation prolongée. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Femmes de 35 ans et plus : qui fument; qui sont obèses (indice de masse corporelle > 30); qui présentent des migraines de toute nature. Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec les contraceptifs oraux combinés : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine; antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) : amprénavir, atazanavir, lopinavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir; antibiotiques : rifampicine, rifabutine; autre : millepertuis. Page 3 sur 7

pathologies. CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINÉS < 6 semaines post-partum.

4 TIMBRE CONTRACEPTIF Contre-indications identiques à celles des contraceptifs oraux combinés. Femme dont l indice de masse corporelle est > 30. Trouble cutané généralisé. ANNEAU VAGINAL CONTRACEPTIF Contre-indications identiques à celles des contraceptifs oraux combinés. Sténose vaginale. Anomalie structurelle du vagin. Prolapsus utéro-vaginal. CONTRACEPTIF ORAL À PROGESTATIF SEUL Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombo-embolie veineuse actuelle. Cardiopathie ischémique actuelle. Cirrhose grave. Utilisation de médicaments ou de substances pouvant interagir avec le contraceptif oral à progestatif seul : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primodone, topiramate, phénobarbital, phénotoïne; antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase) : amprénavir, atazanavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir; antibiotiques : rifampicine, rifabutine; autre : millepertuis. INJECTION CONTRACEPTIVE Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombo-embolie veineuse actuelle. Cardiopathie ischémique actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Page 4 sur 7

CONTRACEPTIF ORAL À PROGESTATIF SEUL Antécédents personnels de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombo-embolie veineuse actuelle.

5 INJECTION CONTRACEPTIVE (suite) Cirrhose grave. Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Diabète non compliqué, mais d une durée de plus de 20 ans. Hypertension artérielle (systolique > 160 mmhg, diastolique > 100 mmhg). Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, hypertension artérielle). Saignement vaginal inexpliqué. STÉRILET AU CUIVRE Septicémie puerpérale. Avortement septique. Saignement vaginal anormal inexpliqué. Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme) Antécédents de cancer du col. Antécédents de cancer de l endomètre. Anomalie anatomique connue de l utérus. Antécédents de transplantation d organe. Infection pelvienne actuelle. Infection à Chlamydia et/ou gonorrhée actuelle. Syndrome d immunodéficience acquise (sida). Tuberculose pelvienne. Hypersensibilité au cuivre. STÉRILET AU LÉVONORGESTREL Septicémie puerpérale. Avortement septique. Saignement vaginal anormal inexpliqué. Maladie trophoblastique (antécédents de môle hydatiforme) Antécédents de cancer du col. Antécédents de cancer du sein. Antécédents de cancer de l endomètre. Page 5 sur 7

Saignement vaginal inexpliqué. STÉRILET AU CUIVRE Septicémie puerpérale. Avortement septique. Saignement vaginal anormal inexpliqué.

6 STÉRILET AU LÉVONORGESTREL (suite) Anomalie anatomique connue de l utérus. Antécédents de transplantation d organe. Infection pelvienne actuelle. Infection à Chlamydia et/ou gonorrhée actuelle. Syndrome d immunodéficience acquise (sida). Tuberculose pelvienne. Cirrhose grave. Hypersensibilité au lévonorgestrel. ÉVALUTATION TA : Poids (PRN) : Test de grossesse (PRN) : Taille (PRN) : Autres observations : HYPOTHÈSE CLINIQUE : Contraceptif choisi par la cliente (tel qu il apparaît sur le formulaire de liaison) : IMC (PRN) : INTERVENTIONS Enseignement de la méthode choisie : Mode d action Mode d utilisation Conduite en cas d oubli Enseignement : Bénéfices non contraceptifs Signes et symptômes pouvant nécessiter l arrêt Recommandations concernant le début de la contraception : Information sur le renouvellement du contraceptif : Si choix d un stérilet, informations données sur la nécessité d utiliser une méthode contraceptive lors des relations sexuelles d ici la pose du stérilet : Effets secondaires possibles : Démonstration de la pose du condom : Information sur le dépistage des ITSS : Vérification de l immunisation contre le VPH et l hépatite B : Double protection (grossesse-itss) : Évaluation de l intention d utiliser la double protection : Remise de condoms : Information sur la contraception orale d urgence : Information sur les saines habitudes de vie : Alimentation Exercice physique Tabagisme Consommation alcool / drogues autre : Ressources dans la communauté : Remise de documentation : Page 6 sur 7

ÉVALUTATION TA : Poids (PRN) : Test de grossesse (PRN) : Taille (PRN) : Autres observations : HYPOTHÈSE CLINIQUE : Contraceptif choisi par la cliente (tel qu il apparaît sur le formulaire de liaison)

7 INTERVENTIONS (SUITE) OUI NON Validation de la compréhension : comprend les conseils donnés et peut les mettre en pratique : Orientation vers le médecin ou l IPS en raison de contre-indications Orientation pour pose de stérilet Si oui préciser : Orientation pour stérilet d urgence Si oui préciser : Administration de contraception orale d urgence selon l ordonnance collective OC-04 Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique en lien avec la contraception orale d urgence (COU). Dépistage d ITSS, selon l ordonnance collective OC-16 Activités de dépistage et détection des ITSS (dépistage systématique chez les femmes de moins de 25 ans qui envisagent l installation d un stérilet). Remise du formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective signé par l infirmière Autres : Note complémentaire : PLANIFICATION DU SUIVI Prochain rendez-vous avec l infirmière : Suivi avec un médecin ou une IPS prévu dans un délai maximal d un an pour l obtention d une ordonnance individuelle : Relance téléphonique prévue : Nom du médecin répondant ou de l IPS : Note complémentaire : SIGNATURE DE L INFIRMIÈRE DATE (AAAA/MM/JJ) Source Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Collège des médecins du Québec, Ordre des pharmaciens du Québec, Institut national de santé publique, Ministère de la Santé et des Services sociaux, (2012). Formulaire d évaluation de l infirmière pour initier la contraception hormonale ou le stérilet. Page 7 sur 7

la condition physique et mentale d une personne symptomatique en lien avec la contraception orale d urgence (COU).

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