LA DEMARCHE D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS ET SERVICES MEDICO SOCIAUX L EVALUATION INTERNE

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1 DIRECTION DE L OFFRE DE SOINS ET DE L AUTONOMIE Département Appui à la performance Affaire suivie par : Danièle ROLLAND Courriel : daniele.rolland@ars.sante.fr Téléphone : Télécopie : LA DEMARCHE D AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE DANS LES ETABLISSEMENTS ET SERVICES MEDICO SOCIAUX L EVALUATION INTERNE

2 LE CADRE REGLEMENTAIRE la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico sociale : introduit l obligation pour les ESMS d évaluer leurs activités et la qualité de leurs prestations fournit une palette d outils : le livret d accueil, la charte des droits et libertés, le contrat de séjour, le règlement de fonctionnement de l établissement, le projet d établissement ou de service, le conseil de la vie sociale (ou autre forme de participation des usagers) la loi HPST du 21 juillet 2009 les articles L et L du code de l action sociale et des familles le décret du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l évaluation des activités et de la qualité des prestations des ESMS le décret du 3 novembre 2010 fixant le calendrier des évaluations internes et externes et les modalités de restitution de leurs résultats aux autorités publiques la circulaire DGCS/SD5C/2011/390 du 21 octobre 2011 relative à l évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les ESMS l ANESM créée en 2007, succède au CNESMS ( ) Et ses recommandations : démarche qualité - évaluation interne dans un ESMS - guide méthodologique - DGAS 2004 l évaluation interne - guide pour les ESMS - CNESMS - septembre 2006 la conduite de l évaluation interne dans les ESMS ANESM - juillet 2009 mise en oeuvre de l évaluation interne dans les ESMS - ANESM - avril 2008 l évaluation interne repères pour les EHPAD ANESM février 2012

3 Qu est ce qu une démarche qualité? un processus d amélioration continue de la qualité des prestations fournies une démarche volontariste et collective, sur une longue durée, engagée par un établissement ou un service, afin de conforter ses points forts et réduire progressivement ses points faibles. Qu est ce que l évaluation? l évaluation a pour objet, l appréciation, à intervalles réguliers : 1. de la cohérence : les finalités de l action sont-elles en cohérence avec les orientations prioritaires? 2. de la pertinence : l action constitue-t elle une réponse adaptée aux problèmes identifiés? 3. de l efficacité : les résultats atteints sont-ils conformes aux objectifs retenus? 4. de l efficience : les résultats sont-ils à la mesure de l ensemble des moyens mobilisés? 5. de l impact : quels sont les effets des actions conduites, attendus ou inattendus, souhaités ou non? La démarche qualité et l évaluation sont deux notions étroitement liées : la mise en œuvre d une démarche qualité nécessite des mesures qui peuvent intervenir à des moments différents : 1. au démarrage de la démarche afin de permetre de réaliser un diagnostic initial et de définir des priorités pour engager la démarche. 2. au cours de la démarche ce qui permet d objectiver les améliorations. l objectif de l évaluation est de mesurer le niveau d atteinte des objectifs que l on s est fixé. Le constat des écarts conduit le plus souvent à des actions correctives. Leur mise en œuvre de façon pérenne s inscrit dans la démarche qualité.

4 Qu est ce que l évaluation interne? menée tous les 5 ans, c est une approche de la structure sur elle même, dans toutes ses composantes, avec la possibilité de faire appel à un appui extérieur (formation, accompagnement, ingénierie) c est une demarche collective d interrogation critique sur l état des pratiques d une structure en vue de leur amélioration continue, à l aide d un plan d actions Les enjeux de l évaluation interne : au niveau de l usager : 1. objectif de sécurité et de qualité de prise en charge 2. engagement pour encourager la participation des usagers dans l élaboration de leur projet et de son évaluation au niveau de la structure : 1. modèle d organisation (processus collectif d apprentissage, valorisation de pratiques différentes ou innovantes) 2. levier de management (questionnement évaluatif centré sur les usagers; mobilisation des personnels autour d un projet commun, interrogation régulière de la pertinence et du sens de l action collective au regard de besoins identifiés 3. recherche d une meilleure adéquation entre besoins et attentes des usagers et activités proposées par la structure 4. recherche de mutualisation et de partage d expériences inter établissements au niveau de l ARS : 1. développement de la culture démarche qualité 2. incitation à l évaluation externe selon les modalités de l ANESM et dans les délais règlementaires 3. renouvellement total ou partiel de l autorisation (fondé uniquement sur des critères de qualité)

5 Les fondamentaux de l évaluation interne: (cf le guide de l évaluation interne - CNESMSseptembre 2006) Quelques principes préalables : une démarche intégrée à la politique et à la stratégie de la structure qui s inscrit pleinement dans son fonctionnement régulier une démarche structurée et rigoureuse qui demande du temps, de l énergie et de la méthode une démarche impliquant les instances décisionnelles, gage de réussite du processus une démarche projet qui doit permettre à chaque acteur de s exprimer une démarche éthique et déontologique qui doit garantir la liberté de parole et d expression, le respect des droits fondamentaux des personnes, la reconnaissance de la légitimité de chacun en appliquant les règles de discrétion, de confidentialité, de déontologie professionnelle. Quelques repères pour engager la démarche d évaluation : exercice de prise de distance par rapport aux contingences quotidiennes, aux habitudes, aux évidences (pluralité et confrontation des points de vue, pluridisciplinarité, une logique systémique : prise en compte de la structure dans son ensemble (contexte, projet d établissement ou de service, projet social, projet médical, projets personnalisés une dynamique collective et plurielle impliquant tous les acteurs et composantes de la structure une démarche contradictoire et critique de croisement des savoirs de l ensemble des acteurs, permettant de dégager des marges d amélioration à investir une démarche compréhensible par tous selon des règles explicites, intelligibles et accessibles; exigeant de l information, de la communication tout au long de la démarche et de la transparence sur les résultats de l évaluation

6 Les outils de l évaluation interne : absence de référentiel unique ou spécifique le référentiel ou outil de recueil de l information, servant à l évaluation doit être construit par chaque structure qui se l approprie et doit : 1. énoncer sa politique 2. définir ses exigences en matière de qualité sur les champs à évaluer 3. permettre d interroger deux dimensions : le service rendu à la personne et le fonctionnement de la structure 4. comprendre des champs d évaluation, des références, des critères et des indicateurs des champs d évaluation : ce qui est à questionner, les grands domaines sur lesquels porte l évaluation (cf le guide de la mise en œuvre de l évaluation interne de l ANESM mars 2008), le cahier des charges (cf circulaire du 21 octobre 2011) des références : ensemble de dispositions législatives et règlementaires, recommandations de bonnes pratiques professionnelles, projet d établissement ou de service, bibliographies... des critères : permettent de situer le niveau de qualité attendue, indiquent comment s appliquent les références de manière pratique dans les différents domaines de la structure, sont un outil pour interroger la qualité des interventions. des indicateurs : identification d un ou plusieurs indicateurs pour chaque critère. L indicateur permet de décrire, mesurer une action, un effet, un impact, et de se situer par rapport à la qualité attendue. L indicateur doit être précis et spécifique le projet d établissement ou de service, le livret d accueil, la charte des droits et libertés, le contrat de séjour, le règlement de fonctionnement de l établissement, le conseil de la vie sociale (ou autre forme de participation des usagers) la convention tripartite (EHPAD) le CPOM le rapport d activité