SEPTEMBRE Dr Lagoutte nicolas Service de Chirurgie digestive- CHU DIJON

Transcription

1 SEPTEMBRE 2014 Dr Lagoutte nicolas Service de Chirurgie digestive- CHU DIJON

2 Foie Vésicule biliaire Estomac Voies biliaires Duodénum Pancréas

3 ANATOMIE Canal de Wirsung Cholédoque Sphincter d Oddi

4 COMPOSITION DE LA BILE eau 95%, électrolytes (Cl, HCO3, Na, K) acides biliaires, phospholipides, cholestérol, bilirubine conjuguée

5 CALCULS BILIAIRES Cholestéroliques : 80% Pigmentaires = bilirubinate de calcium (noirs ou bruns) 25% de la population > 50 ans F > H

6 FACTEURS DE RISQUE - Ethnie: indiens Amérique du nord +++, pays scandinaves, Chili - Age: augmentation avec âge, 2 H / 1 F Obésit sité - Alimentation hypercalorique, riche en AG poly-insatur insaturés - Médicaments: clofibrate, oestrogènes - Maladies intestinales: Crohn,, résection r iléale terminale, court-circuit circuit jéjunal j junal pour obésit sité Mucoviscidose (malabsorption acides biliaires)

7 ECHOGRAPHIE

8 SCANNER

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10 foie estomac vésicule pancréas cholédoque duodénum

11 TROIS TABLEAUX Cholécystite Angiocholite Pancréatite atite

12 foie estomac vésicule pancréas cholédoque duodénum

13 COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire - Brutale,, d embld emblée e maximale - Epigastrique (1/2) ou Hypochondre droit (HCD) - Irradiation vers omoplate droit > rachis > épaule droite - Entre 1 et 4h - entraîne ne inhibition respiratoire - vomissements fréquents Examen : palpation HCD douloureuse Bilan hépatique h normal Traitement: antispasmodique + antalgique

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16 foie estomac pancréas duodénum

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18 CHOLECYSTITE AIGUE Inflammation aiguë de vésicule v par calcul obstructif du cystique - Douleur - Fièvre C - Grosse vésicule v tendue - Bilan hépatique h normal - Echographie : augmentation VB, paroi épaissie, calcul - Traitement : antibiotiques puis cholécystectomie cystectomie àfroid

19 CHOLECYSTITE AIGUE Complications - Cholécystite suppurée: fièvre 40 C C oscillante, risque collapsus - Péritonite biliaire: perforation - Abcès sous-hépatique -iléus biliaire Traitement Antalgiques + antibiotiques (BGN, anaérobies) Chirurgie = cholécystectomie cystectomie urgente si signes gravité, sinon dans les 48 heures (mortalité < 1%)

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21 foie estomac vésicule pancréas duodénum

22 ANGIOCHOLITE Calcul obstructif de la voie biliaire principale Triade douleur + fièvre + ictère - Anomalies du bilan hépatiqueh - Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra hépatiques et cholédoque - Bili-IRM ou echo-endoscopie endoscopie des voies biliaires Traitement Antibiotiques adaptés intra-veineux Sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie cystectomie ou Cholécystectomie + cholangiographie per-op opératoire

23 Bili-IRM

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26 Exclusif

27 Empierrement cholédocien

28 foie estomac vésicule pancréas duodénum

29 PANCRÉATITE ATITE AIGUE Tableau clinique impressionnant Douleur épigastrique transfixiante, brutale, position antalgique en chien de fusil, vomissements Diagnostic = Augmentation de la lipase > 3N Augmentation de l ALAT l +++ pour origine biliaire Echographie abdominale / TDM abdomino-pelvien

30 PANCRÉATITE AIGUE Atteinte pancréatique atique oedémateuse et/ou nécrotico-hémorragique (30-40%) Etiologie Lithiase biliaire (45-60%) Alcool (30-40%) Autres (15-20%): 20%): hypertriglycérid ridémie, hypercalcémie, iatrogène, infectieuses, Mortalité 1à 3% si pancréatite atite bénigneb 25 à35 % si nécroticon crotico-hémorragique

31 PANCREATITE AIGUE Traitement symptomatique= mesures de réanimation (antalgiques, remplissage vasculaire) Traitement spécifique Origine biliaire: Sphinctérotomie par voie rétrograder si Angiocholite associée Ictère Origine alcoolique: arrêt de l intoxicationl

32 Pancréatite atite chronique calcifiante Lésions inflammatoires chroniques du parenchyme pancréatique atique avec bouchons protéiques +/- calcifiés s au sein des canaux dilatés Évolution vers fibrose Destruction pancréas as exocrine Destruction pancréas as endocrine

33 Manifestations cliniques Douleur: par crises (qq heures à qq jours) Calmée e par l antl antéflexion du tronc Disparaissent au cours de l él évolution Amaigrissement Complications aigues: Pancr Pancréatites atites aigues, pseudo-kystes (20-40%), hémorragie h digestives, épanchements Complications chroniques: insuffisance pancréatique atique exocrine (après s 8 à10 ans d éd évolution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stéathorr athorrée) Insuffisance endocrine : diabète Cancer pancréas as: RR 1,8 à4 après s 20 ans d éd évolution (pas de dépistage recommandé)

34 TRAITEMENT Règles hygiéno no-diététiquestiques : Arrêt de l alcool, l assistance nutritionnelle Ttt de la douleur : médicaux, m endoscopiques (dilatation, prothèse) Ttt de la malabsorption : extrait pancréatiques atiques Ttt du diabète Ttt chirurgical (rare)

35 aiguë biliodigestive asymptomatiques 80% cholécystite cystite fistule iléus biliaire calculs obstruction cholécystite cystite chroniq vésiculaires COLIQUE HEPATIQUE canal cystique cancer vésicule obstructif ictère obstruction cholédoque angiocholite pancréatite atite