Mémoire de fin d études EVALUATION DE L EXTERNALISATION DU NETTOYAGE. A L HOPITAL PUBLIC ETUDE DE CAS : HOPITAL IBN ALKHATIB DE Fès

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1 Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d Administration Sanitaire المملكة المغربية وزارة الصحة المعهد الوطني لإلدارة الصحية Centre collaborateur de l OMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE PROMOTION ( ) Mémoire de fin d études EVALUATION DE L EXTERNALISATION DU NETTOYAGE A L HOPITAL PUBLIC ETUDE DE CAS : HOPITAL IBN ALKHATIB DE Fès - ELABORE PAR : DR CHOUBANI ABDELILAH - FILIERE : MANGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, i Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) Fax (212) BP : Rabat - inas@sante.gov.ma - Site Web :

2 RESUME Objectif : Depuis l an 2000, l hôpital IBN ALKHATIB de Fès à l instar de la majorité des hôpitaux publics, a procédé à l externalisation du nettoyage afin d améliorer la qualité de cette prestation. L objectif principal de notre étude vise l évaluation de la qualité du nettoyage à l hôpital IBN ALKHTIB de Fès notamment, les deux dimensions efficacité et efficience. Ce choix trouve sa pertinence dans le rôle que joue la qualité du nettoyage dans l amélioration de l image de l hôpital, la prévention des infections nosocomiales ainsi que dans l importance du budget investi dans l externalisation de cette fonction qui atteint 5.4% du BF. Méthodes : c est une évaluation normative d un cas unique, utilisant l approche systémique qui permet l analyse de la structure, le processus et les résultats. La fonction de nettoyage représente la variable dépendante alors que les variables indépendantes sont représentées par les ressources, les caractéristiques des locaux et l organisation. Pour recueillir les données, nous avons utilisé plusieurs méthodes : questionnaires, entrevues, consultation des documents en plus des prélèvements bactériologiques. Résultats : Nos résultats ont montré que 86.2% des professionnels de santé et 87% des patients sont satisfaits de la propreté de l hôpital. Cependant 8/9 des prélèvements de surfaces se sont révélés positifs. En plus le coût a doublé par rapport au mode autogéré (85.40DH /m 2 /an contre 43.80DH /m 2 /an). Au niveau de la structure, nous avons trouvé que 95% des agents de nettoyage manquaient de formation ; 82% ont déclaré leur démotivation et l ont attribué à la faible rémunération et à l absence de droits sociaux. L analyse du CPS nous a montré l absence de définition des zones à risque et des protocoles adoptés dans chaque zone ; les critères de détermination des effectifs des agents et leurs répartitions restent à préciser. Au niveau du processus, notre étude a révélé que les techniques, les produits et le matériel de nettoyage ne sont pas respectés, ceci est dû en grande partie au manque d encadrement de la société et à l inefficacité du contrôle. Conclusion : Pour renforcer l efficacité de l externalisation du nettoyage nous recommandons que le CPS : précise la qualification des agents de maitrise et des agents qualifié en nettoyage, le programme de formation des agents de nettoyage, les mesures de contrôle du respect des leur droit sociaux ; adopte le découpage de l hôpital en quatre zones à risque ; augmente les pénalités en cas de non respect des clauses du contrat ; en plus il faut optimiser l utilisation de toutes les ressources par le renforcement du contrôle, la précision de ses mécanismes et la définition des attributions de tous les intervenants dans ce processus. Pour améliorer l efficience nous recommandons l utilisation de la charge de travail comme critère de détermination des effectifs et l affectation d agents de nettoyage par équipe et par pôle. Mots clés : évaluation, externalisation, nettoyage, hôpital public ii

3 SUMMARY Goal of study: Since 2000, IBN ALKHATIB hospital of Fez like the majority of public hospitals has made the outsourcing of cleaning to improve the quality of this service. The main objective of our study is evaluating the quality of cleaning in IBN ALKHATIB hospital, in particular the dimensions of efficacy and efficiency. This choice is justified by the role of the quality of cleaning in preventing nosocomial infections as well as the importance of the budget invested in outsourcing this function, which reached 5.4% BF. Methods: This is a normative evaluation of a single case, using the systems approach that allows the analysis of the structure, process and results. The cleaning function is the dependent variable while the independent variables are represented by resources, local characteristics and organization. To collect data, we used several methods: questionnaires, interviews, consultation documents and more bacteriological samples. Results: Our results showed that 86.2% of health professionals and 87% of patients are satisfied with the quality of cleaning. However 8/9 of surface samples were positive. Besides the cost has doubled compared to the way self-directed (85.40dh / m2/year against 43.80/m2/year). In terms of structure, we found that 95% of cleaning agents lacked training, 82% said their morale and attributed to the low pay (28/32) and lack of social rights (18 / 32). Analysis of the CPS has shown the lack of definition of risk areas and of protocols adopted in each area; the criteria for determining the numbers of agents and their distributions remain to be clarified. At the process level, our study found that the techniques, products and cleaning materials are not respected, this is largely due to lack of supervision of the company and ineffective control of the hospital. Conclusion: To increase the efficacy of outsourcing cleaning is recommended to detail the SPS: proof of qualification of supervisors in cleaning and hospital hygiene, training of cleaning agents, evidence of compliance with social law agents, cutting the hospital's risk zone, increasing penalties for poor performance) and to strengthen control by determining the responsibilities of the supervisory body, and its mechanisms of action. To enhance efficiency we recommend the use of the workload as a criterion for determining the allocation of staff and cleaning agents per team per division. Keywords: evaluation, outsourcing, cleaning, public hospital iii

4 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION.1 METHODES 3 RESULTATS.6 DISCUSSION 21 BIBLIOGRAPHIE.26 ANNEXES 27 ANNEXES ANNEXE N 1: tableaux des résultats de l enquête des professionnels, agents de nettoyage et patients au niveau de l hôpital IBN ALKHATIB ANNEXE N 2 : questionnaire d évaluation de l externalisation du nettoyage adresse aux professionnels de sante ANNEXE N 3: questionnaire d évaluation de l externalisation du nettoyage adresse aux malades sortants ANNEXE N 4: questionnaire d évaluation de l externalisation du nettoyage adresse aux agents charges de nettoyage ANNEXE N 5: grille d entretien semi directif avec les responsables locaux ANNEXE N 6: grille d évaluation du nettoyage des locaux (processus technique) ANNEXE N 7: grille d évaluation du nettoyage des locaux (propreté visuelle) ANNEXE N 8: grille d évaluation du nettoyage des locaux (propreté microbiologique) ANNEXE N 9: grille d évaluation du nettoyage des locaux (processus organisationnel) iv

5 TABLEAU DES ABREVIATIONS BF : budget de fonctionnement CHP : centre hospitalier provincial CHR : Centre hospitalier régional CHU : centre hospitalier universitaire CLIN : comité de lutte contre les infections nosocomiales CPS : Cahier des prescriptions spéciales CSE : consultation spécialisée externe DH : dirham EOHH : équipe opérationnelle de l hygiène hospitalière IBK : IBN ALKHATIB LREHM : laboratoire régional d épidémiologie et de l hygiène du milieu PV : procès verbal TTC : toutes taxes comprises L : litre J : jour KWH : kilo watt /heure v

6 INTRODUCTION L externalisation est un mode de gestion qui consiste à confier tout ou partie d une fonction ou d une prestation de service à un acteur spécialisé pour une durée pluriannuelle, avec obligation de résultat (1, 2,3,4).elle fonctionne selon le modèle de la maitrise d ouvrage et de la maitrise d œuvre (5): le client ou le maître d ouvrage, est responsable de la définition de ses besoins en gardant le contrôle global de l opération, alors que le prestataire ou le maître d œuvre s engage sur un résultat à obtenir tel que définit par le maître d ouvrage, pour un coût donné et selon des modalités définies. Ce nouveau mode gestion qui a vu le jour dans l entreprise privé s est étendu par la suite à l administration publique lui permettant de concentrer ses ressources sur les activités les plus stratégiques et gagner de ce fait sur deux niveaux. D une part, les fonctions externalisées seront assurées par des prestataires spécialisés ce qui permettra d améliorer la qualité de service et d avoir une meilleure performance. D autre part, l administration gagne en termes de flexibilité et d efficacité, car les responsables ont plus de temps à consacrer aux missions cœur de métier. (1) Toutefois, la pratique de l externalisation s accompagne par un ensemble de risques qui peuvent compromettre les avantages précités. En effet, l externalisation peut avoir des effets négatifs sur la qualité et le coût des prestations en cas de mauvaise rédaction du contrat passé avec le prestataire et/ou de défaillance dans le suivi de son exécution. De plus, l externalisation peut être source de problèmes sociaux à l intérieur de l administration en l absence d une véritable stratégie de redéploiement du personnel s occupant antérieurement de l activité externalisée. Sur un autre plan, en externalisant une fonction quelconque, l administration risque de perdre son savoir faire et ses compétences dans ce domaine et d être dépendante vis-à-vis du prestataire externe. Au Maroc, L hôpital public n échappe pas à cette tendance ; la recherche de la qualité, la pénurie des ressources humaines et la nécessité de concentrer les efforts sur les prestations de soins étaient des facteurs déterminants pour l adoption progressive de ce mode gestion. Depuis juillet 1993, date du lancement de la première expérience d externalisation de la fonction d hygiène et nettoyage à l hôpital Med V de Tanger le nombre des fonctions externalisées et leurs budget n a pas cesser d augmenter; en 2010 ce budget a atteint DH, soit 17% 1

7 du budget de fonctionnement des hôpitaux, couvrant une dizaine de fonctions de soutien ( alimentation, nettoyage et hygiène, gardiennage, blanchissage, déchets hospitaliers, brancardage, jardinage, accueil & secrétariat..) L hôpital IBN ALKHATIB à l instar de tous les hôpitaux du Maroc, a procédé à l externalisation de plusieurs fonctions de soutien dont la fonction d hygiène et de nettoyage des locaux qui fera l objet de notre étude. Notre choix d évaluer l externalisation de la fonction d hygiène et de nettoyage au niveau de l hôpital IBN ALKHATIB trouve son fondement et sa pertinence dans : 1- La spécificité de la fonction de nettoyage et d hygiène dans le milieu hospitalier. En effet cette dernière est directement liée à la prévention des infections nosocomiales qui est un souci permanent des décideurs hospitaliers et du corps soignants ; la qualité de nettoyage au niveau hospitalier dépasse la propreté apparente à la propreté microbiologique. Hors la prévalence des infections nosocomiales au Maroc restent élevées, elle atteint 5% dans les CHP, 10% dans les CHR, et 11% dans les CHU. (6) 2- Le rôle important de la fonction de nettoyage dans le réconfort des conditions d accueil et des soins et ainsi l amélioration de l image de l hôpital à l extérieur; 3- La lourdeur des budgets investis dans l externalisation de la fonction de nettoyage sur le BF des CHP qui s élève à dirhams occupant la deuxième position après l alimentation. Au niveau de l hôpital IBK ce budget atteint les ,00 DH, soit 5.4% du BF. Dans un contexte national et international de crise et de restrictions budgétaires imposant la rationalisation des dépenses et la recherche de l efficience. 4- L importance du nombre des hôpitaux qui ont externalisé la fonction d hygiène et de nettoyage et qui a atteint en 2009, 61 CHP soit 98%, ce qui la met en tête des fonctions externalisées 5- Les préoccupations des responsables locaux et nationaux sur l efficacité et l efficience de ce mode gestion face aux difficultés de mise en œuvre et leurs réflexions sur les mesures nécessaires pour garantir l atteinte des objectifs fixés lors de la prise de cette décision stratégique 6- L absence au niveau local et régional d études évaluatives de l externalisation des fonctions de soutiens en général et la fonction de nettoyage et d hygiène en particulier. 2

8 Ce travail de recherche va permettre de mettre la lumière sur l expérience d externalisation de la fonction d hygiène et de nettoyage des locaux à l hôpital IBN AL KHATIB de Fès à travers une évaluation normative de la qualité de nettoyage, en adoptant une approche systémique permettant l analyse de la structure, du processus et des résultats. METHODES La méthodologie adoptée est une évaluation normative, utilisant l'approche systémique qui consiste à porter un jugement sur une intervention en comparant les ressources mises en œuvre (structure), et leur organisation (processus), les services ou les biens produits et les résultats obtenus par rapport à des normes(7) : la structure est représentée par les ressources utilisées (humaines, matérielles et financières) et leur organisation (le programme de nettoyage, la réglementation, le contrat, la coordination entre le prestataire et l organe responsable d'hygiène, l'implication des responsables hospitaliers, le suivi et l'évaluation...), ainsi que les caractéristiques des locaux et surfaces ; le processus ici concerne les activités techniques du nettoyage, ainsi que le style de gestion et de contrôle de cette opération ; les résultats concernent la qualité d hygiène des locaux, ses conséquences économiques et la satisfaction des patients et des professionnels de santé. Stratégie et devis de la recherche : Il s agit d une étude de cas unique avec niveaux d analyse imbriqués. Le recours à plusieurs niveaux d analyse nous permet de concevoir une étude qui répond mieux aux questions de recherche. Validité de la recherche Dans les recherches synthétiques, comme dans notre cas, la validité interne d'une étude dépend essentiellement de sa capacité à mettre à l'épreuve tout le modèle théorique avec ses multiples relations (7). Ainsi, pour garantir la validité interne d'une étude de cas, le chercheur doit tout d'abord confectionner un modèle théorique, sur lequel s'appuieront les phases subséquentes de la recherche."l'adoption d'un modèle théorique, lors d'études de cas, joue le rôle analogue aux degrés de liberté en analyse statistique"(8). Ainsi, le choix à priori du modèle systémique, et la définition de plusieurs hypothèses que nous avons mis à l'épreuve empiriquement, 3

9 sont autant d'arguments qui nous permettent de juger la validité interne de notre recherche comme assez bonne. Dans la mesure où la validité interne de notre étude paraît bonne, nous somme amené à discuter sa validité externe qui fait référence à la capacité de généraliser les résultats de l'étude à l'ensemble des hôpitaux du pays. En effet, la validité externe des études de cas s'appuie sur une généralisation analytique (profondeur de l'analyse) plutôt que statistique (logique de l'échantillonnage), tel est le cas des études expérimentales (8). Dans les études synthétiques de cas la généralisation repose exclusivement sur le principe d explication (9) : étant donné que notre étude nous a permis de comprendre les facteurs qui expliquent l'échec ou la réussite de l externalisation de la fonction de nettoyage, cela renforcera davantage la capacité de généralisation de nos résultats. Population à l'étude : Elle est représentée par l hôpital IBN ALKHATIB de Fès, qui est un hôpital régional géré en mode SEGMA avec une capacité litière de 531 dont 334 lits sont fonctionnels. Outre la population de Fès, l hôpital dessert les populations de toute la région Fès Boulemane qui est de en 2011 et reçoit également des régions limitrophes (Taza, Taounate ) ; c est un hôpital pavillonnaire d une superficie utile estimée à m 2. En 2011 il a réalisé journées d hospitalisation, avec TOM de 65.47% supérieur à la moyenne nationale. Il représente l unité d analyse. Nous avons choisi le l hôpital BIN ALKHATIB de Fès pour les raisons suivantes : - L activité importante au niveau du site ; C est un hôpital régional qui draine une population dépassant habitant ; - la grande expérience de des responsables locaux et le recul important (plus de 12 ans) dans d externalisation des fonctions de soutien dont la fonction de nettoyage ; - La multitude des services et la grande diversité des locaux ; - La connaissance du site et la coopération des responsables qui ont facilité d accès à l information et la réalisation de l étude ; - La contrainte de temps et de moyens pour élargir l étude à plusieurs sites ; Les unités d observations sont représentées par : les professionnels de santé, les patients, le personnel de nettoyage mais aussi les surfaces des locaux. 4

10 Echantillonnage : pour les patients, professionnels de santé et le personnel de nettoyage, le choix est basé sur un échantillonnage probabiliste. Les professionnels de santé : L enquête de satisfaction a porté sur l ensemble des profils : médecins, infirmiers et administrateurs exerçant au niveau de l hôpital IBN ALKHATIB (n = 281). Notre échantillonnage est déterminé par quotas : 50% de l effectif total du personnel de l hôpital IBN ALKHATIB soit (n=.140.) personnes à enquêter. La base de sondage se compose de la liste des médecins (n1= 45), la liste des infirmiers (n2= 176) et la liste des administratifs (n3= 60). Nous avons procédé par la suite à l élimination dans les listes des personnes qui n ont pas les conditions requises (plus de 12 ans d ancienneté). La liste définitive est classée par ordre alphabétique, et numérotée de 1 à n. On a définit ensuite un pas de sondage. A l'aide d'une table au hasard, nous avons tiré les noms des personnes intéressées jusqu à saturation ; Les patients : L échantillon est déterminé par la technique d échantillonnage accidentel, C est-à-dire qu on va questionner les malades sortants tous les jours durant les trois semaines consacrées à la collecte de données, du 21 avril au 12 mai On a éliminé de cette enquête les enfants de moins de quinze ans ainsi que les malades qui ont séjourné à l hôpital pendant une période de moins d une journée, le reste des malades sortants de l hôpital au cours de cette période, après leur consentement, ont été enquêtés. Le personnel de nettoyage : Puisque l effectif est maitrisable (32 agents), on a questionné l ensemble du personnel de nettoyage. Les prélèvements bactériologiques des surfaces : On a procédé par choix raisonné touchant les quatre zones à risques. Les prélèvements ont été analysés au niveau du laboratoire régional d épidémiologie et de l hygiène de milieu et au CHU Hassan II. Définition des variables : La variable dépendante est représentée par l activité externalisée qui est le nettoyage ; le nettoyage vise à assurer le confort (aspect agréable) d une part et l hygiène (propreté) de l autre. Les variables indépendantes sont représentées par les ressources, les caractéristiques des locaux et l organisation. Méthodes de collecte des données : Le recueil de données a été fait par plusieurs méthodes : le questionnaire, les entrevues, la consultation des documents et l'observation directe ; en plus des prélèvements bactériologiques. 5

11 Analyse des données : L analyse des données quantitatives a été faite sur les logiciels "Epi Info" et Excel. En ce qui concerne les données qualitatives, on a procédé à leur analyse en adoptant la méthode d appariement qui permet de confronter les différentes données recueillies entre elles et avec les variables du modèle théorique, pour vérifier nos hypothèses de recherche. RESULTATS : Notre évaluation de l externalisation de nettoyage et de l hygiène des locaux de l hôpital IBN ALKHATIB de Fès, a suit le schéma du modèle théorique adopté nous avons commencé par l analyse et l évaluation des inputs, puis celle du processus et en fin l évaluation des résultats en comparaison à ceux de l hôpital en mode autogéré. A- Présentation des inputs Les ressources humaines, matériel et produits utilisés et ressources financières 1- Les ressources 1.1. Ressources humaines Afin d analyser les ressources humaines impliquées dans le processus de nettoyage au niveau de l hôpital nous avons consulté le CPS qui identifie deux catégories : les agents d exécution de nettoyages, et les agents d encadrement, de contrôle et de suivi (technicien d hygiène, agent de maitrise et commission de contrôle) par la suite nous avons procédé a des entretiens avec les deux catégories en ciblant les deux aspect de la qualité de nettoyage adoptés dans le modèle théorique (effectifs et formation ) a- les agents de nettoyage : Le CPS précise le nombre des agents de nettoyage et leur répartition au niveau de l hôpital cette répartition est faite par poste fixe au niveau des services, chaque service dispose d en moins un agent de nettoyage. Nous avons interviewé la totalité des agents qui sont en nombre 32 agents. a.1- La répartition des agents par sexe, tranche d âge et niveau d instruction : 93.75% des agents sont de sexe féminin, plus de la moitié sont âgés de plus de 40 ans et seulement 3.1% ont un niveau moyen d instruction.( voir annexe 1, tableau A). a.2- La formation et la sensibilisation des agents de nettoyage : notre question sur la formation adressée aux agents de nettoyage nous a révélé que la totalité des agents n ont bénéficié d aucune formation avant et après leur recrutement par la 6

12 société employeur. Cependant 87.5% ont déjà bénéficié dans le cadre des activités du CLIN d une séance de formation et de sensibilisation sur le nettoyage des locaux et ses risques au niveau de l hôpital durant les trois dernière années du dernier marché cadre débutant en Tableau No 1 : formation et sensibilisation des agents de nettoyage sur les techniques et ses risques. formation et sensibilisation Avant recrutement Après recrutement sur les techniques de Effectif % Effectif % nettoyage et ses risques Oui 00 00% 28 87,5% Non % 04 12,5 % Total % ,0% a.3- L état de santé agents de nettoyage : l ensemble des agents de nettoyages n ont bénéficié d aucun examen médical systématique depuis leur recrutement par la société; par contre l hôpital dans le cadre du programme de vaccination des professionnel de santé s est chargé de leur vaccination. a.4- La motivation des agents de nettoyage : 81.2% des agents de nettoyage déclarent leur démotivation vis à vis de leur fonction, et évoquent plusieurs raisons : faible rémunération (28/32), absence de sécurité sociale (18/32), comportement du personnel (17/32), manque de moyens de travail (15/32). Tableau No : 2 Motivation des agents de nettoyage : Motivation des agents de Nombre Pourcentage nettoyage Très motivé 02 06,3% motivé 04 12,5% non motivé 26 81,2% Total ,0% 7

13 b- Personnel de contrôle et d encadrement : Le personnel de contrôle et d encadrement à l hôpital est représenté par : L EOHH : l équipe opérationnelle de l hygiène hospitalière constituée par le médecin président du CLIN, le médecin biologiste de l hôpital, le technicien d hygiène et le chef du PSI qui travaille selon un planning de visites de supervision. Cette équipe chargée du contrôle de qualité manque d efficacité et de régularité, la dernière supervision remonte au mos de novembre Le technicien d hygiène de l hôpital qui a une ancienneté de 18 ans dans ce poste et qui joue le rôle de coordinateur avec le prestataire, il veille au contrôle d exécution et à la réception des prestations à la supervision régulière des équipes de nettoyage et à l exécution des recommandations de l EOHH ; L agent de maitrise de la société prestataire : est le gérant de la société, il ne possède aucune qualification en hygiène hospitalière. Agents qualifiés en hygiène : c est une femme de 38 ans qui a accédé à cette fonction par son expérience cumulée sur 11 années d exercice en tant que femme de ménage à l hôpital, son niveau d instruction primaire, en plus elle n a bénéficié d aucune formation en matière de nettoyage et d hygiène hospitalière,ni dans l encadrement opérationnel Matériel et produits : Le CPS a définit une liste précise du matériel exigé, nous avons constaté un manque de matériel comme : chariot faubert, machine version spray, auto laveuse et pipette pour dosage de javel. Le matériel utilisé par la société n est pas en adéquation avec le CPS.il est limité au matériel et produits suivants: Les seaux en plastique de mêmes couleurs, les raclettes pour sol, les gazes de mêmes couleurs, les chiffonnettes de même couleur, les pelles en plastique, désinfectants : Eau de javel à degré chlorométrique variable (non étiqueté), détergents liquide non étiqueté, détartrant pour les sanitaires: esprit de sel, les sacs en plastique de différentes couleurs, fournis par l'administration de l'hôpital, pour la collecte des déchets hospitaliers Les ressources financières : Le budget alloué au dernier marché cadre passé en 2009 était de ,00 DH soit 5.4% du budget de fonctionnement de l hôpital ; il s'inscrit dans la rubrique des frais 8

14 inhérents à l'hygiène, à la désinfection et au nettoyage de bâtiments, chapitre : paragraphe 10 ligne L organisation : L organisation des activités de nettoyage dépend des facteurs suivants : Le contrat de l externalisation du nettoyage (CPS) : Le marché d externalisation du nettoyage et d hygiène des locaux de l hôpital est passé par appel d offre ouvert conformément au décret N du 5 février 2007 fixant les conditions et les formes de passation des marché de l Etat (10); c est un marché cadre sur trois ans à partir de Son objet est d'assurer le nettoyage et la propreté de l hôpital IBN ALKHATIB de Fès. L atteinte de l objectif du contrat qui est le nettoyage et la propreté de l hôpital dépend de trois facteurs déterminants : Une définition claire et précise des prestations, un choix judicieux du contractant, un contrôle et un suivi rigoureux de l'exécution des travaux. a- Choix du contractant : Les entretiens avec les responsables locaux et la consultation du PV nous a révélé que le choix du prestataire, qui est une société de travaux divers intervenant dans domaines d activité très variés (bâtiment, sécurité, jardinage, nettoyage, assistance ) à travers le royaume s est basé en premier lieu sur l offre financière puis le référentiel de la société. b- Définition des prestations : Les articles des clauses techniques du CPS sont consacrés à la définition des prestations : - L article 24 a définit le nettoyage des surfaces, il a différencié entre le traitement des sols thermoplastiques et les sols durs ; le but, le matériel et la méthode de traitement de chacun de ces sols, hors l hôpital IBN ALKHATIB ne dispose pas de sols thermoplastiques - L article 25 a définit les différentes méthodes de nettoyages et leurs particularités de manière détaillée et précise; - Les articles 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, et 33 ont définit les protocoles de nettoyage selon le découpage suivant : les circulations, les chambres, les sanitaires des malades, bloc opératoire et salles de soins, blocs sanitaires, les bureaux administratifs, et les abords de l hôpital ; 9

15 Ce découpage suit de manière générale la logique «des zones à riques» mais manque de précision il a omis de définir : - Nombre de zones à risque (11) : minime, moyen, sévère et très haut risque - Les services et les unités appartenant à chaque zone : dans notre cas, l unité de néonatologie qui fait partie du service de pédiatrie est nettoyée par la même méthode et le même matériel comme le reste du service, hors cette unité est classée zone à très haut risque et doit subir un protocole particulier ; ceci peut donc contribuer à la propagation des germes et constituer une source d infections nosocomiales. Les intervalles horaires de passage des équipes de nettoyage ne sont pas spécifiés d une manière claire dans le CPS, celui-ci insiste sur la couverture 24h/24, 7j/7j et l heure de début du nettoyage et de sa fin, mais ne précise pas le nombre des heures de travail selon les particularités de chaque zone. c- Contrôle de l exécution et de la qualité des prestations : En ce qui concerne le contrôle, le CPS a différencié dans les articles 22 et 23 entre deux types de contrôle : - le contrôle d exécution et la réception mensuelle des prestations attribués au technicien d hygiène en collaboration avec l agent de maitrise qui vérifient le respect du planning quotidien de nettoyage et sa conformité aux dispositions du CPS et procèdent à la réception mensuelle des prestations et dressent un PV de réception ; - le contrôle de la qualité, attribué au comité de contrôle constitué de trois personnes qui procèdent à des contrôles inopinés en présence du représentant de la société, donnera lieu à des observations qui seront inscrites sur un registre de contrôle. Mais l absence de l agent de maitrise impose à l hôpital le report et l envoi d une lettre recommandée avec accusée de réception pour effectuer un nouveau contrôle dans les 48 heures qui suivent. Hors le CPS n a pas précisé la fréquence des contrôles, les paramètres à contrôler, les outils de contrôle et les paramètres de choix des zones et services lieu de contrôle la réglementation La réglementation qui régie l externalisation de la fonction de nettoyage peut être répartie en deux catégories : - générale : représentée par les différents textes qui régissent les marchés publics, notamment le décret n du 16 moharrem 1428 (5 février 2007) fixant 10

16 les conditions et les formes de passation des marches de l'etat ainsi que certaines règles relatives à leur gestion et à leur contrôle (10) - spécifique : représentée par le règlement intérieur des hôpitaux (12) et les circulaires ministérielles relatives à la propreté des locaux, l hygiène et le traitement des déchets hospitaliers notamment le circulaire n 890/DHSA/20/21 DE L organe de contrôle - le RIH (12) a lié la fonction de nettoyage à l hygiène de l hôpital et la prévention des infections nosocomiales, elle a été mise sous la responsabilité du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) qui comprend parmi ses membres «Le représentant de l équipe opérationnelle de l hygiène (EOHH) Art 20». - le CPS a consacré l article 22 au contrôle, il a différencié entre le contrôle d exécution et le contrôle de qualité, il a instauré un comité de contrôle de trois personne ( que représente dans notre cas l EOHH) chargé du contrôle de la qualité, quant au contrôle de l exécution, le CPS parle d un responsable chargé de la liaison permanente avec le chef de projet et de la vérification du respect du planning journalier des prestations que représente la technicienne d hygiène de l hôpital. Notre observation nos a révélé la présence d un système d information (grille de monitoring de la présence des agents de nettoyage, registre de supervision) mais qui n est pas utilisé régulièrement Caractéristiques des locaux : L hôpital IBN ALKHATIB est un hôpital pavillonnaire d une superficie utile estimée à m 2. En 2011 il a réalisé journées d hospitalisation, avec TOM de 65.47% supérieur à la moyenne nationale ; la multitude des disciplines et la performance du plateau technique augmentent le degré d encombrement et ainsi la difficulté des activités de nettoyage. Le revêtement des locaux au niveau de l hôpital est fait d une mosaïque étanche dans les anciens bâtiments, les sols de certains services ont été rénové par du carrelage résistant et facile au nettoyage ; les murs sont revêtus dans la majorité des services à la hauteur de 1m50 par du zellij beldi (même au niveau de bloc opératoire) ancien qui est difficile à nettoyer, le reste des murs et plafonds sont revêtus de la peinture simple. 11

17 La multitude des locaux et la variabilité du risque d infection d un service à un autre, nous pousse à les distingué sur le plan nettoyage et hygiène en quatre zones à risque (11) : - zone à très haut risque : bloc opératoire et unité de néonatologie nécessitant un nettoyage désinfection pluriquotidien avec étape de désinfection - zone à risque sévère : réanimation, hémodialyse, pédiatrie, salle d accouchement ; exigeant un nettoyage-désinfection quotidien voire pluriquotidien - zone à risque moyen : laboratoire, maternité, salles d attente ; exigeant un nettoyage désinfection quotidienne - zone à risque minime : halls, bureaux, services techniques ; exigeant un nettoyage quotidien. Le CPS n a pas définit les zones à risques comme elle sont sus-citées, la superficie et le protocole adapté à chaque zone. Notre observation sur le site nous a révélé que touts les locaux sont nettoyés par la même technique et les mêmes produits, sauf pour le bloc qui subit un grand ménage après chaque programme. B- Evaluation du processus Pour analyser le processus de nettoyage nous avons suivi le modèle théorique qui permet d explorer les deux dimensions : technique et organisationnelle ou administrative a. Processus organisationnel : L organigramme de la gestion du nettoyage définit par le CPS dans l article 20 et 22 met à son sommet la direction de l hôpital ou son représentant qui est dans notre cas la technicien d hygiène, qui veille à l exécution des clause techniques du CPS par la société prestataire représentée par l agent de maitrise chargés de la coordination avec l administration qui émet ses instruction à l agent qualifié en hygiène chargé de l encadrement et de la coordination du travail des agents de nettoyage Cette structure organisationnelle met deux personnes intermédiaires, au minimum (puisque le CPS parle des agents de maitrise et des agents qualifiés en hygiène) entre le maitre d ouvrage et la réalisation des activités de nettoyage ; Hors nos 12

18 observations sur le site ont révélé l absence totale de l agent de maitrise ; le technicien d hygiène est en liaison directe avec l agent qualifié en hygiène. Le technicien d hygiène, représentant du maitre d ouvrage procède au contrôle quotidien de l exécution du planning, et émet des rapports de réception mensuelles an collaboration avec l agent de maitrise (art 22 ; 23) le CPS a parlé uniquement de l exécution, il a donné les attributions du contrôle de la qualité au comité de contrôle de la qualité, qui n est pas régulier. Le technicien ne dispose pas de grille identifiant les paramètres à vérifier lors de contrôle de l exécution du planning des activités de nettoyage, en plus les rapports de réception ne sont pas établis régulièrement L agent de maitrise dans notre cas occupe le poste du gérant de la société, il n est pas présent régulièrement au niveau de site ce qui entrave le contrôle d exécution du planning, en plus cette personne ne dispose d aucune qualification dans l hygiène hospitalière. L agent qualifié de nettoyage qui joue le rôle d encadrement et de coordination est une femme de ménage de niveau d instruction primaire ne disposant d aucune qualification technique, En plus ces trois personnes ne travaillent que le jour l équipe de la nuit ne bénéficie d aucun encadrement ni de contrôle. Les agents de nettoyages travaillent en deux équipes une équipe de jour de 07h à 19h et une équipe restreinte la nuit et les week-ends. Le planning quotidien et les taches sont connues car les agents son affectés au niveau des services ; mais les techniques de nettoyages ne sont pas connues. Il existe un double contrôle quotidien de présence par l agent qualifié de nettoyage, et par les majors dans les services. b. le processus technique de nettoyage : b.1- Matériel et produits : Le pack de matériel et produits utilisé dans l opération de nettoyage par à chaque agent de nettoyage est le même dans tous les services, sauf au niveau du bloc opératoire (utilisation d un pulvérisateur électrique, et d un désinfectant de l air), il est composé d un seau, une gaze, une raclette, une bouteille de un litre de savon liquide, une bouteille de un litre d eau de javel non étiquetées. La dotation en produits est hebdomadaire, celle du matériel se fait à la demande. 13

19 Le CPS définit dans les articles 35 et 36 une liste précise des produits et matériel nécessaire pour assurer un nettoyage de qualité, il insiste sur la certification et l étiquetage, chose qui n est pas respecté ; pour les produits nous avons constaté l absence d étiquetage, la société procède à la dilution des produits achetés sous forme concentrée. L eau de javel, le savon liquide et l esprit de sel sont les produits utilisés. Pour le matériel nous avons constaté l absence de chariot faubert et chariot ménage, d auto laveuse, d aspirateur, cireuse électrique, raclettes pour vitre, dosettes de javel b.2- Méthode de nettoyage : La méthode quotidienne de nettoyage utilisée est la même dans les différentes zones de l hôpital, à l exception du bloc opératoire qui subit un grand ménage à la fin du programme opératoire. Les différents services bénéficient d un grand ménage à une fréquence moyenne d une fois tous les deux mois. L opération de nettoyage du sol commence par un balayage humide du sol suivi par l application d une solution de savon liquide, qui sera lavée puis suivie par l arrosage du sol par une solution contenant l eau de javel diluée à environ 1/2l dans 5 l d eau qui sera évacuée puis séchée par une gaze. Pour le nettoyage des murs, vitres, équipements, mobilier, poignés de porte et fenêtre il se fait en seul coup, par une seule chiffonette imbibée dans une solution contenant l eau de javel. b.3- Fréquence de nettoyage : Nous avons constaté que tous les services sont nettoyés à la même la fréquence (une fois par jour) 7 j/7, à l exception de la salle d accouchement où le nettoyage est pluriquotidien et les bureaux administratif 5j/7. Le CPS a différencié dans les articles 26 jusqu au 33 entre les opérations de nettoyage, pluriquotidiennes, quotidiennes, hebdomadaire, mensuelles et annuelles mais ses plannings ne sont pas respectés. C- Evaluation des résultats Pour évaluer les résultats nous avons procédé à l évaluation de la satisfaction des professionnels et des patients hospitalisés, puis nous avons évalué la propreté visuelle et microbiologique, et en fin les conséquences économiques de l externalisation à travers la comparaison du coût de nettoyage externalisé et celui autogéré. 14

20 1- La satisfaction : 1.1- La satisfaction des professionnels : Nous avons questionné 50% des professionnels de l hôpital soit 190 personnes, nous avons reçu les réponses de 130 professionnel, soit un taux de réponse de 68.5%. (Voir annexe No : 1, tableau B) a. Degré de satisfaction de la qualité de nettoyage 112 des professionnels de l hôpital interviewés, soit 86.2% sont satisfait de la qualité de nettoyage de l hôpital. Tableau No 3 : degré de satisfaction des professionnels participants à l enquête : Degré de satisfaction Nombre Pourcentage Pourcentage Cumulé Très satisfait 23 17,7% 18,5% satisfait 89 68,5% 86,2% non satisfait 18 13,8% 100,0% Total ,0% 100,0% b. Perturbation au travail : 88.5% ont déclaré que le passage des agents de nettoyage ne les perturbe pas dans l exercice de leur travail Tableau No 4 : perturbation du travail par les agents de nettoyages : perturbation au Nombre Pourcentage travail Oui 15 11,5% Non ,5% Total ,0% c. Odeur des produits de nettoyage utilisés : 63.3% des professionnels de l hôpital ont rapporté que le produits utilisés ne laissent aucune odeur après le nettoyage. (Voir annexe No : 1, tableau C) d. Qualification des agents de nettoyage 68.5% des professionnels de l hôpital jugent que les agents de nettoyage ne sont pas qualifiés pour nettoyer les locaux de l hôpital surtout dans les zones à haut risque comme le bloc opératoire et la réanimation 15