APPORT DE L IRM DANS L EVALUATION DU SYNDROME DU RACHIS OPERE NON TRAUMATIQUE A PROPOS DE 79 CAS A L HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR

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1 APPORT DE L IRM DANS L EVALUATION DU SYNDROME DU RACHIS OPERE NON TRAUMATIQUE A PROPOS DE 79 CAS A L HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR Dr Cheikh Tidiane Diouf Département d Imagerie Médicale Hôpital Principal de Dakar

2 INRODUCTION Le syndrome du rachis opéré : non rare (5 à 40%), d où le nombre non négligeable de ré-intervention chirurgicale. Le syndrome du rachis opéré peut être précoce ou tardif. Parfois, symptômes non liés à l intervention sur le rachis. La hernie discale et la sténose canalaire, symptomatiques (20 à 25% des cas), sont des causes fréquentes d intervention sur le rachis.

3 INRODUCTION Au Sénégal : prévalence non précisée. L'examen clinique : souvent ambigu et insuffisant. Imagerie : souvent obligatoire avant toute nouvelle décision thérapeutique soit par Scanner et/ou IRM. But de l étude : évaluer, en IRM, les lésions en rapport avec le syndrome du rachis opéré permettant de juger d une indication de ré-intervention.

4 MATERIEL ET METHODE Etude rétrospective descriptive sur deux ans de janvier 2014 à janvier 2016 portant sur 79 patients. Etaient inclus les patients opérés du rachis, adressés en IRM pour évaluation d un syndrome du rachis opéré. Etaient exclus ceux qui présentaient une contre-indication à l IRM. Nous avons réalisé les examens d IRM avec un appareil Siemens Avanto haut champ de 1.5 Tesla. Protocoles : T1 et T2 écho de spin, STIR, T1 fat sat sans et avec injection de Gadolinium dans les 3 plans de l espace et selon l indication clinique.

5 ANATOMIE 3 zones dans le canal rachidien lombaire : - Un canal central - Un canal latéral - Et un canal de conjugaison Entre chacune des 24 vertèbres de la colonne vertébrale se trouve un disque intervertébral (rôles amortisseur et souplesse colonne). 2 parties: l'annulus fibrosus et le nucléus pulposus.

6 RAPPELS CLINIQUES: LA DOULEUR Les récidives douloureuses après chirurgie rachidienne ne sont pas rares: Principales complications précoces : l hématome post-opératoire, le pseudo-méningocèle, les troubles neurologiques et l infection (spondylodiscite, arthrite inter-apophysaire postérieure, abcès des parties molles, épidurite, arachnoïdite ou méningite).

7 RAPPELS CLINIQUES: LA DOULEUR Les complications tardives du rachis opéré : Principales complications de la cure de hernie discale : récidive herniaire, cicatrice pathogène et sténose dégénérative aux étages adjacents. Principales causes d échec de la chirurgie de libération canalaire : décompression insuffisante, déstabilisation à l étage opéré, fracture de l isthme restant et échec d arthrodèse.

8 RESULTATS Le syndrome du rachis opéré s est manifesté en général par : la douleur chez 63 de nos patients (soit 79,75%) mais aussi plus rarement par des troubles neuro-sensitifs avec 5 cas de parésie (6,33%), 3 cas de paraplégie (3,80%), 3 cas de paresthésie (3,80%), 2 cas de syndrome de la queue de cheval (2,53%). Les autres manifestations étaient : 1 fuite de liquide cérébro-spinal ( soit 1,27%), 1 myélopathie (1 cas soit 1,27%) et des douleurs osseuses (1 cas soit 1,27%).

9 MANIFESTATIONS CLINIQUES ALGIES PARESIE PARAPLEGIE PARESTHÉSIE SD QUEUE DE CHEVAL FUITE LCS MYELOPATHIE DOULEURS OSSEUSES NOMBRE 63 (79,75%) 5 (6,33%) 3 (3,8%) 3 (3,8%) 2 (2,53%) 1 (1,27%) 1 (1,27%) 1 (1,27%) TABLEAU 1 : SYNDROME DU RACHIS OPÉRÉ ALGIES DOULEURS OSSEUSES FUITE DE LCS MYELOPATHIE PARAPLEGIE PARESIE PARESTHESIE SYNDROME QUEUE DE CHEVAL

10 RESULTATS Le délais moyen d apparition de la symptomatologie clinique : 46 mois. L âge moyen patients : 52 ans (extrêmes : ans). L IRM montrait des complications post-opératoires précoces à raison de 10 cas (12,66%) d infection rachidienne dont deux (2,53%) présentaient une épidurite ; 1 cas (1,27%) de pseudoméningocèle ; 1 cas (1,27%) de myélopathie. 9% COMPLICATIONS PRECOCES 8% 83% INFECTION PSEUDOMENINGOCELE MYELOPATHIE

11 a b c d FIGURE 2 : collection épidurale postérieure lombaire fusant le long du trajet de laminectomie vers les parties molles péri rachidiennes, en hyposignal T1, hypersignal T2 et non rehaussée par l injection de contraste, Elle est entourée de phénomènes inflammatoires.

12 RESULTATS Les autres patients avaient des complications plus tardives avec 25 cas (31,65%) de fibrose ; 26 cas (34,18%) de récidive herniaire à l étage opéré ; 3 cas (3,8%) de hernie discale exclue. 34,18 COMPLICATIONS TARDIVES 3,8 31,65 FIBROSE RECIDIVE HERNIAIRE ETAGE OPERE HERNIE EXCLUE

13 a b c FIGURE 1 : fibrose cicatricielle sous l aspect d une plage en hyposignal T1(b), hypersignal T2 (a), rehaussée par l injection de produit de contraste (c et d) en L5-S1. d

14 DROITE GAUCHE FIGURE 3 : récidives de hernies discales aux étages L4-L5 (à droite) et C3-C4 (à gauches)

15 RESULTATS Par ailleurs : 48 cas (60,76%) d arthrose rachidienne centrale et 16 (20,25%) d arthrose interapophysaire postérieure étaient notés. Selon l étage, nous avions une atteinte du rachis cervical dans 8.9%, une atteinte du rachis dorsal dans 5.08% et une atteinte du rachis lombaire dans 86.02% des cas. 31 patients (39%) ont dû subir une nouvelle intervention. ATTEINTE SELON L ETAGE 8,9 5,08 86,02 RACHIS CERVICAL RACHIS DORSAL RACHIS LOMBAIRE

16 DISCUSSION Au Sénégal, nous n avons pas trouvé d évaluation précise sur sa prévalence. Lombosciatalgie : symptomatologie clinique dominante chez 63 de nos patients (79,75%). Ceci est corroboré par la prédominance de l atteinte du rachis lombaire dans 86.02% des cas de notre série.

17 DISCUSSION Dans notre série le syndrome précoce du rachis opéré était noté chez 10 patients (12.66 % des cas) contre 3.9 % pour A Miquel et al.(1) Le syndrome du rachis opéré, en général, est retrouvé dans 5% des cas en post-chirurgie, selon Patrick fransen. (9) A Miquel et al., ont retrouvé des taux de ré-intervention compris entre 12.3 et 23% selon qu il s agissait de dissectomie ou de laminectomie, contre un taux global de 39% dans notre série. (1)

18 DISCUSSION Rappels : avant les six premiers mois après chirurgie, des remaniements locaux peuvent poser des problèmes de diagnostic différentiel. Ils doivent normalement disparaitre avant 6 mois (2) mais peuvent parfois persister 12 mois. Il peut s agir de : Rehaussement discal : noté dans 67 % des cas pendant les 6 premières semaines postopératoires (1) Persistance de la poche herniaire (ou fantôme herniaire) : rehaussement homogène ou hétérogène. Épaississement, déplacement ou rehaussement de racines nerveuses Discret rehaussement linéaire des plateaux parallèlement au disque.

19 TABLEAU 1 : ARBRE DECISIONNEL COMPLICATIONS PRECOCES DU RACHIS OPERE

20 DISCUSSION L infection rachidienne se notait dans moins de 5% dans la série d A Miquel et al., contre 12.66% dans notre série. IRM : actuellement, l examen de référence pour l analyse de ces lésions infectieuses (8) L épidurite était retrouvée chez 2 de nos patients (2,56%) contre 3% dans la série de Herrera I et al. (7)

21 DISCUSSION Nous avions un cas de pseudoméningocèle (1,27%) contre 1.63% dans la série de Black P. et al. (3). Grace à la chirurgie endoscopique, Xinhua Li et al. ont obtenu un taux de pseudoméningocèles réduit à 0.1%. (4) Nous n avons pas noté d hématorachis. Aucun de nos patients n a bénéficié d une IRM ou n a été réopéré dans un délai de moins d un mois.

22 DISCUSSION Dans un délai plus long (>3mois) (syndrome tardif du rachis opéré) : la récidive herniaire était retrouvée dans 34.18% des cas de notre série contre seulement 6.3% des cas de Xinhua Li et al. On note aussi que 89% de nos cas de récidive sont survenu à l étage opéré contre 80% dans l étude d A Miquel et al. (1). 3 cas (3.8%) de hernie discale exclue étaient notés dans notre série.

23 DISCUSSION La cicatrice épidurale («fibrose») est retrouvée dans 31.65% des cas de notre série. Almeida DB et al., n ont pas pu trouver une corrélation entre le degré de fibrose et l intensité de la douleur ressentie par leurs patients. (6) De même Herrera I et al., affirment que la totalité des patients de leur série qui avaient une cicatrice épidurale étaient asymptomatiques. (7) Masopust V et al. ont trouvé que seuls 5% de leurs patients présentant une cicatrice épidurale étaient symptomatiques. (10) La fréquence de la fibrose pathologique est estimée à entre 8-14% par Burton C. et al.(12)

24 DISCUSSION Nous avons trouvé 6 cas (soit 7,59%) d instabilité intervertébrale postopératoire (listhésis) sans rapport évident avec l intervention chirurgicale ou le syndrome du rachis opéré. La réalisation d une arthrodèse n a pas été nécessaire dans notre série. Nous n avons donc pas eu d intervention chirurgicale étendue à plusieurs étages, contrairement aux patients de Herrera I et al. chez qui on observe 50% de cas d instabilité rachidienne. (7)

25 DISCUSSION Pour 39% de nos patients, opérés par chirurgie ouverte, une ré-intervention a été nécessaire, contre seulement 2.33% des cas dans l étude de Kaushak M et al., dont les patients ont subi une chirurgie endoscopique. (5) Günther Kleinpeter et al. ont eu 4% de ré-intervention avec l utilisation de la chirurgie endoscopique. (13) De même pour Zhen-zhou Li et al. seulement 1,4% de ré-intervention a été noté. (14) Buson J.et al. ont trouvé entre 5 et 20% de taux de ré-intervention. (11)

26 DISCUSSION Sang-Soak Ahn et al. ont aussi conclus a une meilleure tolérance de la chirurgie endoscopique chez les adultes jeunes. (15) Plus de 90 % des patients de Kaushak M et al. ont pu reprendre un travail sédentaire dans un délai moyen de 3 semaines et une activité physique normale 2 mois plus tard. (5)

27 CONCLUSION L IRM permet une évaluation exhaustive des complications du rachis opéré responsables de symptomatologies : précoces : l hématome post-opératoire, le pseudo-méningocèle, les troubles neurologiques et l infection. et tardives : la récidive herniaire, la cicatrice pathogène et la sténose dégénérative aux étages adjacents mais aussi une décompression insuffisante, une déstabilisation à l étage opéré, une fracture de l isthme restant et un échec d arthrodèse. Elle permet souvent de juger de l opportunité d une ré-intervention chirurgicale. Elle peut être prise à défaut par les artéfacts dus au matériel d arthrodèse. Le développement, dans nos pays, de techniques opératoires endoscopiques, moins invasives, pourrait réduire la fréquence des complications postopératoires du rachis.

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