PNEUMOTHORAX 1. DEFINITION
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- Gabin Corriveau
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1 Page 1 sur 8 PNEUMOTHORAX 1. DEFINITION Présence d air dans la cavité pleurale, d origine spontanée, traumatique ou iatrogène, due à une brèche des espaces alvéolaires ou de la paroi thoracique. 2. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1. Diagnostic clinique Signes d appel DOULEUR THORACIQUE (80%) Point de côté brutal, se renforçant à la toux DYSPNEE Surtout au début, avec blocage de l inspiration profonde par la douleur Examen clinique SYNDROME D EPANCHEMENT GAZEUX PLEURAL Immobilité et distension relative de l hémithorax atteint Hypersonorité ; abolition des vibrations vocales ; abolition du murmure vésiculaire Signes de gravité
2 Page 2 sur Examens complémentaires en cas de penumothorax En urgence : cliché thoracique (figure 1) Parfois à distance : TDM thorax, EFR, thoracoscopie. Figure 1 :
3 Page 3 sur Radiographie du thorax = DIAGNOSTIC En inspiration de face et debout. SIGNES RADIOLOGIQUES DU PNEUMOTHORAX Pneumothorax complet : hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile ; élargissement des espaces intercostaux ; Pneumothorax partiel : hyperclarté prédominant au sommet. Si non détectable lors du
4 Page 4 sur 8 premier cliché, faire un cliché en expiration forcée. Sont également à préciser : - éventuelle bride - éventuel épanchement pleural - refoulement du médiastin : pneumothorax compressif - état du parenchyme sous-jacent homo et controlatéral : bulles, emphysème, fibrose - parfois associés : emphysème sous-cutané, pneumomédiastin Estimation grossière : 1, 2, 3, 4, 5 cm de décollement = 15, 20, 30, 40, 50 % de rétraction. Faux positif : pli cutané, bulle d emphysème EFR à distance Pas de modification liée au pneumothorax habituellement Recherche d une BPCO sous-jacente TDM thoracique Bilan lésionnel homo et controlatéral : visualisation des bulles et des blebs et de la morphologie du poumon sous-jacent 3. EVOLUTION DES PNEUMOTHORAX 3.1. Favorable Favorable dans 9O% des cas (repos ou drainage) 3.2. Complications des pneumothorax - Décompensation respiratoire - OAP a vacuo - Fistule broncho-pleurale persistante - Récidive +++ Risque plus important de récidive dans les deux ans en fonction du nombre de pneumothorax 1 PNO, 30%. 2 PNO, 60%. 3 PNO, 80% risque identique si abstention, exsufflation ou drainage. 4. ETIOLOGIE DES PNEUMOTHORAX 4.1. PNO iatrogéniques
5 Page 5 sur 8 - intentionnel au cours de la thoracoscopie - accidentel lors de geste diagnostique : ponction pleurale, biopsie pleurale, biopsie transbronchique, ponction transpariétale, ponction biopsie hépatique - accidentel lors de gestes thérapeutiques : cathéter sous-clavier - au cours de la ventilation mécanique par hyperpression PNO traumatiques - Pénétrants : 10 à 20% des cas - Non pénétrants : par lésion de la plèvre, lacérée par une côte fracturée Par augmentation brutale de la pression intrathoracique ++ Associés à une hémoptysie penser à une rupture trachéale ou bronchique PNO spontanés idiopathiques ou secondaires Pneumothorax spontané idiopathique bénin PNO spontané secondaire Le pronostic dépend de la pathologie sous-jacente
6 Page 6 sur 8 5. TRAITEMENT DES PNEUMOTHORAX 5.1. Bases du traitement - Physiologie pleurale Cavité pleurale Non virtuelle Pression négative permanente, résultante des forces de rétraction du poumon et d expansion de la cage thoracique, -3 à - 5 cm H2O à la CRF Pression variable : plus négative à l inspiration, positive à l expiration - Conséquences du pneumothorax Egalisation des pressions ; parfois PNO compressif avec système de soupape Baisse de la CV : rétraction du poumon au hile Baisse de la pao2 : rapport ventilation/perfusion ou par décompensation de la maladie respiratoire sous-jacente. - Evolution : résorption spontanée des pneumothorax Elle est progressive et lente Parfois PNO chronique si brèche importante, si compliance pulmonaire basse ou atélectasie secondaire au PNO. - Blebs et bulles Blebs : entre la limitante élastique interne et externe de la plèvre viscérale Localisée à l apex car la tension mécanique y est plus élevée et/ou la vascularisation moins importante. Facteurs favorisants des blebs : Anomalie congénitale du tissu élastique pulmonaire Inflammation des bronchioles Tabagisme +++ Bulles : entre la LEI et le parenchyme 5.2. Moyens thérapeutiques
7 Page 7 sur 8 Le simple repos Uniquement pour les petits décollements asymptomatiques (résorption spontanée de l air pleural très lente) et l arrêt du tabac L administration d oxygène L exsufflation Aspiration à l aiguille ou au petit cathéter Le drainage A l aveugle ou sous thoracoscopie, le drain (Pleurocath* ou Monaldi* ) dirigé vers le haut et laissé en place plus de 24 H. Une réexpansion trop rapide peut entrainer un œdème à vacuo Guérison dans 96 % des cas. La pleurodèse ou symphyse pleurale talcage, abrasion pleurale, pleurectomie ; éventuellement associé au traitement des blebs efficacité supérieur à 95% le plus souvent sous thoracoscopie chirurgicale sous AG ; parfois thoracotomie en particulier en cas d hémopneumothorax 5.3. Indications thérapeutiques Aux urgences - Signes de gravité Réanimation O2 nasal Remplissage vasculaire si nécessaire DRAINAGE Parfois décompression à l aiguille en urgence avant le drainage si très compressif Si hemo-pneumothorax : DRAINAGE, transfusions si nécessaire, thoracotomie d hémostase si échec - Pas de signes de gravité PNO minime : repos et surveillance clinique et radiologique pf à domicile PNO partiel ou complet : évacuation sous anesthésie locale Exsufflation à l aiguille 2EIC ligne médioclaviculaire Si complet ou compressif drainage par pleurocath ou gros drain 2EIC ligne médioclaviculaire ou 4EIC axillaire + traitement antalgique, +/- antitussif Surveillance du bullage rythmé par la respiration ; traire le drain pour éviter qu il se bouche Surveillance de : température ; douleur ; fréquence respiratoire, état local ; radio quotidienne Si arrêt du bullage : épreuve de clampage pendant 24 heures et radio thoracique : si absence de décollement à 24 h ablation du drain et nouveau contrôle radio thoracique Particularités du traitement des pneumothorax non idiopatiques
8 Page 8 sur 8 PNO iatrogène : idem PNO idiopathique Drainage en urgence si ventilation mécanique PNO spontané secondaire : gros drain Indications de la pluerodèse = symphyse pleurale Prévention secondaire : éviter les récidives Contreindiquer les hyperpressions thoraciques - Plongée sous-marine en bouteille : CI médico-légale - Le parachutisme - LES EFFORTS VIOLENTS A GLOTTE FERMEE - Les instruments à vents Arrêt du tabac
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