Pédiatrie : voies d abord, ventilation, intubation. Dr. N. Bourdaud DAR Necker-Enfants Malades, Paris

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1 Pédiatrie : voies d abord, ventilation, intubation Dr. N. Bourdaud DAR Necker-Enfants Malades, Paris

2 Voies veineuses abord veineux nécessaire pour la prise en charge de nombreuses pathologies aiguës ou chroniques chez l enfant périphérique ou central transitoire ou à long terme banalité ne doit pas faire sous-estimer : douleur et stress pour l enfant morbidité, notamment infectieuse

3 Cathlons

4 Cathlons Cathlon Jaune : 24 G Bleu : 22 G Rose : 20 G Vert : 18 G Gris : 16 G Orange : 14 G Débit Max 24ml/min 38 ml/min 60 ml/min 105 ml/min 215 ml/min 345 ml/min

5 Abord veineux périphérique choix du site de ponction arcade dorsale superficielle et veines de l avant bras en 1 intention, comme chez l adulte saphène interne jugulaire externe radiale superficielle veines épicraniennes

6 Nourrisson floride? veines du scalp veine jugulaire externe veines de la face palmaire du poignet veine saphène interne

7 Veine saphène interne

8 Abord veineux Recommandations de l ANAES EMLA pour tous les enfants de moins de 11 ans (grade A) Après 11 ans, EMLA pour tous ceux qui le demandent Phobie du geste ou difficultés : mélange O2/N2O + crème EMLA

9 Abord veineux périphérique autres facteurs de succès matériel adapté Analgésie lutte contre l hypothermie +/- présence des parents

10 Transillumination initialement proposée par les radiologues Kuhns LR et al. Radiology 1975:116; brûlures

11 Fixation Ce qu il ne faut pas faire :

12 Complications de l abord veineux périphérique rares essentiellement locales extravasation lymphangites et thrombophlébites

13 Extravasation gravité dépend des propriétés physicochimiques du soluté de perfusion (osmolarité, ph) agents nécrosants

14 Voie veineuse impossible Voie centrale choix du site dépend de l expérience de l opérateur veine fémorale ++ cas particulier du nouveau-né en salle de naissance : veine ombilicale Voie intra-osseuse

15 Abord veineux central indications limitées abord veineux transitoire en réanimation ou en postopératoire abord veineux à long terme pour nutrition parentérale ou chimiothérapie mise en œuvre Aseptie bloc opératoire

16 Voie jugulaire interne technique de référence pour le cathéterisme de longue durée Sous AG voie antérieure risque non nul d effraction pleurale risque de fausse route du cathéter complication la plus fréquente = ponction artérielle

17 Guidage échographique de la ponction intérêt démontré pour l abord jugulaire interne améliore taux de succès diminue significativement l incidence des ponctions carotidienne et des hématomes Randolph et al. Crit Care Med 1996;24: Hind et al. Br Med J 2003;327:361-4

18 Voie fémorale technique de référence pour le cathéterisme temporaire et/ou urgent (hors bloc opératoire) pas d anesthésie générale pas d amplificateur de brillance utilisée par certaines équipes pour le cathéterisme de longue durée (cathéters à manchon)

19 Voie Fémorale

20 Voie Intra-Osseuse voie de sauvetage, abord tibial proximal Jamais collabée Permet de perfuser n importe quel soluté ou médicament

21 Voie Intra-Osseuse expansion volémique, agents vasoactifs, pharmacocinétique identique à la voie iv Fiser. N Engl J Med 1990; 322: autres sites : tibial inf, fémur, crête iliaque, sternum risque infectieux pas de retentissement à long terme sur la croissance osseuse Claudet et al. Pediatr Emerg Care. 2003;19:

22 Voie Intra-Osseuse

23 Quel soluté? Idéalement soluté isotonique : Glucosé 2,5% ou 5% + ions Ringer Lactate ou Sérum Physiologique Régulateur de débit : Sur base de perfusion Seringue électrique «maîtrisette»

24 Maitriser le volume de perfusion

25 Règle Apports hydriques de base Débit horaire 4 ml.kg-1 pour les kg entre 0 et ml.kg-1 pour les kg entre 10 et ml.kg-1 pour les kg > 20

26 Voies d abord : Conclusion abord veineux périphérique en 1 intention chez l enfant comme chez l adulte protocoles de soins rigoureux pour optimiser les conditions de pose et d entretien des cathéters courts

27 Modifications anatomiques

28 Larynx Forme d entonnoir : Partie la plus étroite, juste après les cordes vocales (anneau cricoïdien sous glottique)

29 Ventilation, Intubation Ventilation du Nné par le nez Déglutition et ventilation sont simultanées pendant la succion Donc éviter le passage de sondes par le nez

30 Ventilation au masque facial

31 Principes de ventilation N né 1 an 8 ans adulte Poids (kg) Resp (FR) Vol courant (ml/kg) Vol espace mort ,8 2

32 Canule de Guédel Canules de Guedel: (Seulement si nécessaire) : A) La taille est considérée comme adaptée : lorsque l extrémitée se projette au niveau l angle mandibulaire et se situe juste au-delà des piliers amygdaliens B) Trop longue elle touche l épiglotte. C) Trop courte elle appuie sur la base de

33 Canule de Guédel

34 Sédation Assurer au patient la sédation et/ou l analgésie appropriées dans des conditions de sécurité optimales En dehors de l arrêt cardiaque, toutes les autres indications de l intubation trachéale justifient à priori une sédation accompagnée d une analgésie

35 Intubation Matériel prêt à l emploi et vérifié Matériel de ventilation et d aspiration Matériel adapté à l âge et au poids Monitorage cardiovasculaire et SpO2 Techniques alternatives à l intubation.

36 Sonde d intubation Quelle taille de sonde? Avec ballonnet Taille (mmid) = (âge année/4 ) +3 Taille (mmid) = (Poids/10) + 3 Sans ballonnet Taille (mmid) = (âge en année/4) + 4

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38 Lame de laryngoscope Lame droite : Charger l épiglotte Moins épaisse Lame courbe : possible chez le nourrisson

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40 Complications Désaturations : Vérifier bonne position de la sonde Vérifier le circuit Laryngospasme : Anesthésie trop superficielle Approfondir anesthésie IV +/- célocurine Bronchospasme : Changer mode ventilatoire

41 Masque laryngé Alternative à l intubation difficile imprévue Ne protège pas du risque d inhalation Pression du bourrelet du ML : 30 à 60 cmh20 Taille ML Poids enfant 1 1½ < 5 kg 5 10 kg 2 2½ kg kg kg kg kg

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43 Masque Laryngé Contre-indications du Masque Laryngé : Dès que l intubation est obligatoire Intubation Estomac plein Ventilation assistée et mauvaise compliance thoracique Les positions extrêmes

44 Modes ventilatoires Ventilation en Pression Contrôlée (1) : La pression de travail est réglée entre 10 à 15 cmh2o pour obtenir un Vt de 7 à 10 ml/kg La fréquence respiratoire est fonction de l âge : objectif 35 PETCO2 40 mmhg

45 Modes ventilatoires Ventilation en Pression Control Controlée (2): La FiO2 : 40% => adaptée à la SpO2 PEP systématique de 3 à 5 cmh2o Surveillance du volume courant =>Vérification des alarmes de volume +++.

46 Modes ventilatoires Ventilation en Volume Contrôlé : Le volume courant de 7 à 10 ml/kg Fr doit être adaptée à l âge => 35 PETCO2 40 mmhg I/E=1/2 en pratique 1/1.3 La FiOLa FiO2 40% (adaptée à la SpO2) PEP systématique de 3 à 5 cmh2o =>Vérification des alarmes de pression+++.