SOMMAIRE. Organisateurs : S. ROHR (Strasbourg) 1. Les facteurs de risque de l infection d une prothèse C. BARRAT (Bondy)

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1 SOMMAIRE Organisateurs : S. ROHR (Strasbourg) 1. Les facteurs de risque de l infection d une prothèse C. BARRAT (Bondy) 2. Le diagnostic d infection de prothèse pariétale J.-F. GILLION (Antony) 3. Le traitement conservateur J.-P. PALOT (Reims) 4. Le traitement chirurgical, comment pratiquer l ablation de la prothèse? J.-P. PALOT (Reims) 5. La couverture du defect après exérèse de la prothèse, les plasties cutanées et les lambeaux musculaires J.-L. BOUILLOT (Paris) 6. La couverture du defect après exérèse de la prothèse, place des prothèses biologiques B. ROMAIN (Strasbourg)

2 LE DIAGNOSTIC D INFECTION DE PROTHESE PARIETALE Jean-François GILLION 2 Notions essentielles : Collection précoce collection tardive Sièges respectifs collection / prothèse Circonstances du diagnostic : Collection précoce Souvent non infectée (séromes, séro-hématomes) Pb Dg = la prothèse est-elle infectée? Ou à risque de l être? Collection tardive ou sinus chronique La prothèse est toujours infectée Pb Dg = prothèse conservable? Collection pariétale précoce : Collection superficielle: est-elle infectée? CAT: Ni trop, ni trop peu Si pas de signe clinique d inflammation, CRP, GB Nx Ponction + bactério ou Surveillance de résorption sérome Signes d infection: réactivité et TT agressif

3 Débridement au bloc Pour prévenir contamination de prothèse Ou 1 temps du traitement si collection péri-prothétique Dg bactériologique ne pose pas de Pb Collection pariétale précoce : Collection péri-prothétique: est-elle infectée? Prudence, surveillance étroite Si pas de SC d inflammation, CRP, GB Nx Ponction + bactério ou surveillance de résorption complète du sérome Signes d infection: réactivité et TT agressif Débridement au bloc puis soins locaux contrôlés / l opérateur Ou ponction-drainage sous TDM AB selon antibiogramme et avis infectiologue Voire ablation de la prothèse Les collections péri-prothétiques se résorbent spontanément, le plus souvent Collection séro-hématique Sous péritonéale Sous anticoagulants Résorption spontanée Sans surinfection Sinon il faut les évacuer par ponctions itératives (asepsie +++)

4 Collection séro-hématique Non infectée Tarie après ponctions X 6 Pour éviter un enkystement de la collection qui nécessite une éxérèse chirurgicale 34, 35,36 Sérome inguinal enkysté. Avant contamination par colonisation secondaire d une collection péri-prothétique résiduelle. Un germe circulant ne se fixe pas sur une prothèse déjà bien intégrée. Mais il peut coloniser une collection péri-prothétique résiduelle. Collection tardive : Collection tardive ou sinus chronique La prothèse est toujours infectée Pb Dg = prothèse conservable? En totalité ou à exciser partiellement (cornets) Repérer la portion infectée a excisé (Dg topographique) Souvent l infection de la prothèse n est pas complète Laisser en place des portions de prothèse peut se faire avec succès 8,12 si elles sont très bien intégrées. La TDM permet le diagnostic de gravité de l infection péri-prothétique. Ici prothèse non conservable. Explant prothèse

5 Guérison sepsis Pas de récidive herniaire (2 ans et demi de recul) Le fistulo-scanner permet de faire le Dg de la ou les portions infectées, non intégrées, à exciser. Sinus chronique, non fécal après colectomie droite. Prothèse intra-péritonéale de Dualmesh. Le reste de la prothèse apparaît bien incorporé. La fistulo au bleu permet aussi de faire le Dg de la ou les portions infectées, non intégrées, à exciser. Dg perop exciser tout ce qui n est pas bien intégré (cornets, replis ). Conclusion Le diagnostic d infection de prothèse pariétale se pose dans deux circonstances différentes: Devant une collection post-opératoire précoce, il faut déterminer si : La collection est infectée ou non et si La prothèse elle-même est infectée ou menacée? Le diagnostic doit être rapide pour ne pas retarder le traitement et éviter la contamination de la prothèse. Devant une collection tardive ou un sinus chronique Le problème diagnostique est d évaluer si la prothèse est conservable ou non, partiellement ou en totalité.

6 Références 1. Gillion JF, Palot JP. Eventrations. Prothèses infectées, traitement et prévention. Journal de Chirurgie Viscérale (2012) 149S, S21 S Delikoukos S, Tzovaras G, Liakou P,et al. Late-onset deep mesh infection after inguinal hernia repair. Hernia Feb;11[1]: Tolino MJ, Tripoloni DE, Ratto R et al. Infections associated with prosthetic repairs of abdominal wall hernias: pathology, management and results. Hernia Dec;13[6]: Jezupovs A, Mihelsons M. The analysis of infection after polypropylene mesh repair of abdominal wall hernia. World J Surg Dec;30[12]: Mann DV, Prout J, Havranek E et al. Late-onset deep prosthetic infection following mesh repair of inguinal hernia. Am J Surg Jul;176[1]: Gilbert AI, Gaham MF. Infected grafts of incisional hernioplasties. Hernia 1997 ; 1 : Coda A, Botto Micca F, Bossotti M et al. Reoperations for chronic infections following prosthetic hernia repair. Hernia 1998 ; 2 : Mayagoitia JC, Almaraz A, Diaz C. Two cases of cystic seroma following mesh incisional hernia repair. Hernia 2006 ; 10 : Waldrep DJ, Shabot MM, Hiatt JR. Mature fibrous cyst formation after Marlex mesh ventral herniorrhaphy: a newly described pathologic entity. Am Surg Nov;59(11): Ogunbiyi SO, Morris-Stiff G, Sheridan WG. Giant mature cyst formation following mesh repair of hernias: an underreported complication? Hernia 2004 May;8(2): Chevrel JP, Flament JB. Les éventrations de la paroi abdominale. In : Rapport au 92ème Congrès Français de Chirurgie A.F.C, 1990 : Ed. Masson, Paris 12. Stoppa R, Henry X, Odimba E et al. Traitement chirurgical des éventrations postopératoires. Utilisation des prothèses en tulle de Dacron et de la colle biologique. La Nouvelle Presse Médicale 1980 ; 9 [46] : Sabbagh C, Verhaeghe P, Behaut O et al. Partial removal of infected parietal meshes is a safe procedure. Hernia Aug;16(4):445-9.

7 LE TRAITEMENT CONSERVATEUR Jean-Pierre PALOT CHU Robert Debré, Reims Si la présence d une prothèse n augmente pas l incidence des complications infectieuses post-opératoires en chirurgie de classe 1 (1,2) la survenue d une infection sur prothèse est toujours un événement grave qui peut conduire à des conséquences catastrophiques pour le patient. Le traitement classique et radical d une infection sur prothèse est l ablation («explantation») du matériel qui règle le problème infectieux mais qui peut aussi créer, surtout pour les hernies ventrales, d autres problèmes très graves (3) en raison du risque de lésions viscérales, de fistules exposées et des difficultés fréquentes pour refermer la paroi. Il parait donc légitime d explorer les possibilités d un traitement conservateur à chaque fois que les circonstances le permettent. Les possibilités de conserver la prothèse dépendent surtout du type de la prothèse et du moment de survenue (précoce ou tardif) de l infection. La position de la prothèse (prémusculaire, rétro-musculaire ou sous péritonéale) peut entrainer des difficultés variables mais ne doit pas faire écarter l éventualité d un traitement conservateur. En fonction du type de prothèse : Les possibilités de sauvetage dépendent de la porosité et de la structure des prothèses. Il n existe évidemment aucune étude comparative randomisée sur ce sujet et la littérature est parfois contradictoire. La conservation n étant possible que pour les prothèses macroporeuses et non pour les microporeuses (eptfe) pour les uns (4,6)), plus facile pour les prothèses mono ou pauci filamenteuses (7,8) pour les autres, plus difficile voire impossible pour les prothèses à composante multifilamenteuse (Polyester) pour certains (4,5), parfois possible avec e-ptfe dans certaines publications (9, 10,11). L expérience clinique rejoint cependant ce que nous savons du comportement biologique des prothèses : les prothèses à composante macroporeuse sont intégrées dans le tissu cicatriciel, elles ont une meilleure résistance à l infection et suscitent moins de réaction inflammatoire lorsqu elles sont «allégées» alors que les prothèses microporeuses sont encapsulées, ne peuvent être pénétrées par les macrophages et se comportent donc comme de véritables corps étrangers. En définitive, plus les pores sont larges et la prothèse «légère», plus grandes seront les chances de succès du traitement conservateur.

8 En fonction du moment de survenue de l infection : L infection peut survenir dans les suites immédiates de l intervention (infection précoce), plus rarement à distance : des mois voire des années après l intervention initiale (infection tardive) 1- que faire en cas d infection précoce? Tout syndrome infectieux survenant dans les suites immédiates d une intervention ayant comporté la mise en place d une prothèse doit immédiatement faire évoquer l éventualité d une contamination bactérienne de la prothèse. Il s agit le plus souvent d infections superficielles (8,12,), sous cutanées, qui n intéressent pas - ou plutôt pas encore- la prothèse (sauf si celle-ci a été placée en pré- musculaire). Elles doivent être prises très au sérieux et traitées de manière agressive de façon à prévenir la contamination de la prothèse sous-jacente : large débridement au besoin sous anesthésie générale, détersion et irrigation de la paroi, antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée et soins locaux éventuellement aidés d un système VAC. Les infections profondes intéressant la prothèse sont heureusement globalement plus rares. Elles sont plus fréquentes et plus graves en ventral qu en inguinal (4, 13,14) et un traitement conservateur mérite toujours d être tenté. Dans certains cas très favorables la prothèse peut être sauvée par drainage per cutané sous scanner associé à une antibiothérapie par voie générale ou en instillation locale. Quelques succès ont été publiés avec cette technique sur différents types de prothèses y compris du eptfe (9,10). Un succès à court terme a été publié une première fois puis démenti quelque mois plus tard par une lettre à la rédaction (15,16) illustrant le fait que le sauvetage de la prothèse par ce procédé n est pas la règle. Dans la plus grande série d infections profondes après cure prothétique (principalement par voie coelioscopique) de hernies de l aine (45 cas / 53976), le traitement conservateur a été un échec immédiat ou secondaire dans près de 80% des cas (17). Plus classiquement la prothèse peut être sauvée par un large débridement chirurgical réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale (3, 14,18). La prothèse doit être complétement exposée, détergée éventuellement à la brosse, et irriguée avec des antiseptiques iodés Un prélèvement bactériologique est pratiqué pour adapter secondairement l antibiothérapie probabiliste mise en place immédiatement. Une cicatrisation dirigée est alors débutée d abord en hospitalisation puis en soins externes, et

9 surveillée très régulièrement en consultation. L utilisation du système VAC (Vacuum Assisted Closure Therapy) représente un réel progrès et raccourcit de façon significative les délais de cicatrisation (19, 20,21). Ce traitement conservateur ne peut être envisagé que lorsqu il s agit d une prothèse macroporeuse (22) : on peut alors voir le tissu de granulation se développer à travers les mailles et envahir progressivement la prothèse.la rétraction cicatricielle réduit ensuite la perte de substance cutanée. Ce processus est évidemment très long, même avec l apport du VAC et il peut être raccourci par une suture secondaire de la peau au-devant du tissu de granulation (3,18). Une antibiothérapie adaptée est une composante essentielle du plan de sauvetage de la prothèse. Avant les résultats des prélèvements per opératoires il est logique de débuter une antibiothérapie probabiliste dirigée contre le Staphylocoque qui est le germe le plus fréquemment rencontré dans les interventions propres de classe1. Si la prothèse a été mise en place au cours d une intervention de classe 2, voire de classe 3, comme c est malheureusement de plus en plus le cas, une antibiothérapie à visée «digestive» dirigée contre les entérobactéries doit être discutée. La durée de cette antibiothérapie n est pas clairement définie et ne fait l objet d aucun consensus. Un délai de 6 semaines a été proposé (23) par analogie au traitement des prothèses vasculaires infectées (24), mais des délais plus longs, jusqu à 18 semaines ont été publiés (18). 2- que faire en cas d infection tardive? Les infections profondes périprothétiques surviennent souvent tardivement, parfois après plusieurs mois, voire après plusieurs années (12,13). Parfois liées à la mauvaise gestion d une complication pariétale précoce (8,23), elles n ont souvent aucune corrélation apparente avec des suites initialement très simples. Elles s expriment de façon aiguë sous la forme d un abcès, plus rarement par une ou plusieurs poussées d érysipèle ou de façon plus insidieuse sous forme d un sinus chronique (25). L évolution d un abcès tardif autour d une prothèse signifie toujours l organisation d un biofilm empêchant l incorporation de la prothèse. Dès lors le traitement conservateur (drainage per cutané + antibiotiques) est voué à l échec (23,26).Des poussées répétées d érysipèle de la paroi abdominale peuvent en revanche être compatibles avec une prothèse incorporée mais infectée : il faut alors confronter les risques d une explantation parfois difficile et dangereuse avec les inconvénients d une antibiothérapie prolongée (expérience personnelle). Si ne s agit pas d un abcès mais d un sinus chronique, un traitement conservateur inspiré des techniques de fistulectomie peut être proposé après avoir éliminé une communication digestive par une fistulographie. On réalise alors une excision monobloc du trajet de la fistule préalablement repéré par une injection de bleu de méthylène et du séquestre de prothèse non incorporé, la prothèse bien incorporée ne fixant pas le colorant Cette technique a été

10 employée par l équipe d Amiens 23 fois sur 25 cas d infection de prothèse, associée à 7 jours d antibiothérapie. La cicatrisation fut obtenue dans tous les cas après en moyenne 1 réintervention, sans aucune morbidité immédiate mais avec un taux de récidive de 20% à 40 mois (25). CONCLUSIONS L infection d une prothèse pariétale est toujours un événement grave qui doit être considéré avec la plus extrême attention, guetté, anticipé et diagnostiqué le plus tôt possible (27). En post opératoire immédiat un traitement conservateur mérite d être tenté surtout s il s agit d une prothèse macroporeuse. La meilleure solution en l absence de données factuelles parait être une large mise à plat exposant la prothèse, des pansements prolongés utilisant un VAC associé à une antibiothérapie adaptée et prolongée (?). Une prise en charge adéquate va pouvoir permettre de guérir la complication en gardant le bénéfice du traitement prothétique dans plus de 60% des cas (22). En cas d infection d apparition tardive, le traitement conservateur n est en général plus de mise. L existence d un sinus chronique peut faire envisager dans certains cas une résection partielle de la prothèse, avec un risque de récidive élevé. En cas d échec du traitement conservateur consacré par la persistance d un écoulement purulent, d un syndrome infectieux ou d un syndrome inflammatoire biologique, l explantation complète de la prothèse doit être envisagée sans tarder pour éviter l apparition de complications plus graves comme une fistule entéro-cutanée. Références 1- Grant AM, EU Hernia Trialists Collaboration. Open mesh versus non- mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomized trials based on individual patient data. Hernia 2002; 6: EU Trialists Collaboration. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000 ; 87: Flament JB, Avisse C, Palot JP et al. Complications in incisional hernia repairs by the placement of retro muscular prostheses. Hernia 2000; 4: Leber GE, Garb JL, Alexander AL et al: Long term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998; 133:

11 5- Klinge U, Junge B, Spellerberg C et al. Do multifilament alloplastic meshes increase the infection rate? Analysis of the polymeric surface,the bacteria adherence,and the in vivo consequences in a rat model. J Biomed Mater Res 2002; 63: Petersen S, Henke G, Freitag M et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcomes. Eur J Surg 2001; 167: Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall surgery. Hernia 1997; 1: Coda A, Botto Mica F,Bossoti M et al. Reoperations for chronic infections following prosthetic hernia repair. Hernia 1998; 2: Trunzo JA, Ponsky JL, Jin J et al. A novel approach for salvaging infected prosthetic mesh after ventral hernia repair. Hernia 2009; 13: Aguilar B, Chapital AB, Madura JA et al. Conservative management of mesh-site infection in hernie repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010; 20: Paton BL, Novitsky YW, Zerey M et al. Surg Infections 2007; 8: Mann DV, Prout J, Havranek E et al. Late onset deep prosthetic infection following mesh repair of inguinal hernia. Am J Surg 1998; 176: Delikoukos S, Tzovaras G, Liakou P er al. Late onset deep mesh infection after inguinal hernia repair. Hernia 2007;11: Chevrel JP, Flament JB. Les éventrations de la paroi abdominale. In : Rapport au 92 ème Congrés français de chirurgie AFC.Paris :Ed.Masson : Alston D, Parnell S, Hoonjan B et al. Conservative management of an infected laparoscopic hernia mesh: a case study. Int J of Surg Case Reports 2013; 4: Alston D. Comment on: Conservative management of an infected laparoscopic hernia mesh: a case study. Int J of Surg Case Reports 2014; 5: Johanet H, Contival N, Club Coelio. Deep mesh infection and cure of inguinal hernia. [doi: /j.jviscsurg ] 18- Gilbert AL, Graham MF. Infected grafts of incisional hernioplasties. Hernia 1997; 1:77-81.

12 19- Steenvoorde P, de Roo RA, Oskam J et al. Negative pressure wound therapy to treat peri-prosthetic methicilline-resistant Staphylococcus aureus infection after incisional herniorraphy A case study and literature review.ostomy Wound Management 2006; 52: Baharestani MM, Gabriel A. Use of negative pressure wound therapy in the management of infected abdominal wounds containing mesh: an analysis of outcomes. Int Wound Journal 2010; 8: Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M et al. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy. Hernia 2013; 17: Bueno Lledo J, Sosa Quesada Y, Gomez I Gavara I et al. Prosthetic infection after hernioplasty. Five years experience. Cir Esp 2009; 85 : Tolino MJ, Tripolini DE, Ratto R et al. Infections associated with prosthetic repairs of abdominal wall hernias: pathology,management and results. Hernia 2009; 13: Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004; 350: Sabbagh C, Verhaeghe P, Breant O et al. Partial removal of infected parietal meshes is a safe procedure. Hernia 2012; 16: Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a cause of persistent infections. Science 1999; 284: Gillion JF, Palot JP. Eventrations. Prothéses infectées : traitement et prévention. Journal de Chirurgie Viscérale 2012 ; 149S :

13 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL, COMMENT PRATIQUER L ABLATION DE LA PROTHESE? Jean-Pierre PALOT Que ce soit après échec du traitement conservateur ou d emblée devant une infection tardive, l explantation de la prothèse représente encore souvent le seul moyen d enrayer l infection pariétale. Dans une cohorte multicentrique de 1071 réparations pariétales avec prothèse, le taux d explantation était de 5% (1). Dans cette étude, les facteurs prédictifs d explantation en analyse multivariée étaient : l utilisation d une prothèse d eptfe en chirurgie ouverte, une intervention associée sur le tube digestif, une infection du site opératoire et l existence d une fistule entéro-cutanée. L explantation d une prothèse présente des difficultés très variables selon le type de prothèse utilisée, sa situation par rapport à la cavité péritonéale et son degré d intégration dans la paroi. Les prothèses microporeuses sont les plus faciles à enlever car elles ne suscitent que très peu ou pas du tout d adhérences. A l inverse, les prothèses macroporeuses, souvent plus adhérentes, engendrent des difficultés de dissection en particulier quand elles ont implantées en intra-péritonéal. Les articles consacrés à ce problème s intéressent surtout aux indications, aux résultats et aux techniques de reconstruction secondaire mais jamais aux aspects purement techniques et on ne trouve nulle part de description ni de «trucs» concernant l explantation elle-même : ce chapitre est donc entièrement basé sur une expérience personnelle et il prend en compte séparément les problèmes différents posés par une prothèse en position ventrale et une prothèse en position inguinale. 1- Explantation d une prothese ventrale : Le principe général est de pratiquer l ablation de toute la prothèse, de ses moyens de fixation et de faire l exérèse de tous les tissus péri-prothétiques infectés pour faciliter la cicatrisation secondaire (2). Ce geste peut être envisagé sous cœlioscopie si la prothèse a été mise par cette voie mais il est au mieux réalisé par laparotomie. L éradication de tous les tissus inflammatoires et infectés peut conduire à «tailler» dans la paroi et à aboutir à une perte de substance plus importante que l orifice initial majorant ainsi les difficultés de reconstruction.

14 L explantation de la prothèse est parfois facile lorsque celle-ci n est pas intégrée du tout et qu elle «flotte» dans une cavité pleine de pus comme en général l a montré l imagerie préopératoire. Il faut cependant s assurer que l exérèse est bien complète, en particulier si la prothèse avait été fixée aux ligaments de Cooper ou aux côtes, car le plus petit séquestre non intégré laissé en place peut conduire à la persistance de l infection et donc à l échec de l intervention. L intervention peut être beaucoup plus difficile lorsque la prothèse est plus ou moins adhérente, voire incluse dans les structures anatomiques de voisinage, surtout dans les viscères sous-jacents en cas de prothèse intra péritonéale (même s il s agit d une prothèse biface!). Il est prudent dans ces cas de pénétrer dans la cavité péritonéale au-dessus ou en dessous de la prothèse de façon à pouvoir trouver du péritoine libre et accéder à sa face profonde. On peut alors disséquer pas à pas les adhérences viscérales en fendant progressivement la prothèse. Ce temps de dissection terminé, l intervention devient plus facile et il ne reste plus qu à séparer les deux lambeaux de prothèse de la paroi au bistouri électrique ce qui ne soulève en général pas de difficulté majeure. D autres difficultés peuvent être liées à la découverte d une migration intra viscérale de la prothèse qui va obliger à pratiquer une résection viscérale et aggraver potentiellement les suites opératoires. La situation sous péritonéale de la partie inférieure de la prothèse peut également rendre la dissection périlleuse au contact des vaisseaux iliaques en particulier. 2- Explantation d une prothèse inguinale : Les principes généraux restent les mêmes : lorsque l explantation est décidée, l exérèse de la prothèse doit être complète si on veut à coup sûr maîtriser l infection. - lorsque la prothèse est superficielle, pré-faciale : la réintervention se fait évidemment par voie inguinale et le principal danger est représenté par le cordon spermatique. Il faut donc s efforcer de rester à distance et fendre la prothèse à sa partie supérieure jusqu au contact de l arche musculaire. On peut ensuite entreprendre la dissection de sa face profonde et découvrir peu à peu le cordon. La difficulté de cette dissection est variable en fonction du degré d incorporation de la prothèse. - lorsque la prothèse est profonde, sous péritonéale : il faut réintervenir en transpéritonéal, soit par voie ouverte, soit par voie coelioscopique. Après incision du péritoine pariétal la prothèse est retirée en totalité ainsi que les moyens de fixation. Il s agit toujours d une dissection difficile et dangereuse compte tenu de la proximité des éléments du cordon, des

15 vaisseaux et des nerfs. Après résection des tissus inflammatoires un drainage est le plus souvent laissé en place. 3- La réparation pariétale : Là encore le problème est différent en inguinal et en ventral. Lors de l ablation d une prothèse inguinale la récidive n est pas très fréquente (3), probablement en raison de la sclérose importante générée par les phénomènes inflammatoires locaux qui confère une certaine solidité locale. Une ré-intervention est donc rarement nécessaire. Au contraire la fermeture «définitive» de la paroi après explantation d une prothèse ventrale pose toute sorte de problèmes qui sont envisagés dans les deux chapitres suivants. CONCLUSION L explantation d une prothèse pariétale infectée reste très souvent un acte chirurgical difficile qui doit être mûrement réfléchi et réalisé avec prudence si on ne veut pas aggraver une situation déjà critique. L exérèse complète de la prothèse et de son environnement septique est le meilleur gage de guérison de l infection. Le patient doit être clairement informé des risques. Référence : 1- Hawn MT, Gray SH, Snyder CW et al. Predictors of mesh explatation after ilcisional hernia repair. Am J Surg 2011; 202: Skipworth JRA, Vyas S, Uppal L et al. Improved outcomes in the management of high-risk incisional hernias utilizing biological mesh and soft-tissue reconstruction: a single center experience. World J Surg 2014; 38: Fawole AS, Chaparala RPC, Ambrose NSl. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh. Hernia 2006; 10;58-61.

16 LA COUVERTURE DU DEFECT APRES EXERESE DE LA PROTHESE, LES PLASTIES CUTANEES ET LES LAMBEAUX MUSCULAIRES Sepsis sur prothèse pariétale. Comment refermer la paroi après ablation d une prothèse infectée Jean-Luc BOUILLOT JL Bouillot, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne Le risque principal rencontré après mise en place d une prothèse de renforcement pariétal pour cure de hernie ou d éventration est la survenue à distance d un sepsis sur prothèse. Ce risque varie après cure de hernie entre 0,001% à 2% et après cure d éventration entre 1 à 8%. L origine en est diverse, la survenue variable dans le temps et les avis et expériences des uns et des autres diverge quant à la meilleure conduite à tenir (1): Il est classique de dire que le sepsis ne peut pas guérir tant qu il existe un corps étranger et que seule l ablation de toute la prothèse permet une guérison. Mais cette position mérite d être nuancée : en effet, l intervention d explantation de la prothèse n est pas toujours aussi anodine qu elle peut sembler l être de prime abord, elle n est pas toujours impérative car il existe des situations où tout ou partie de la prothèse peut être conservée, l ablation de la prothèse peut rendre la fermeture de la paroi difficile et expose en outre à un risque de récidive important à distance. Après cure de hernie inguinale, l ablation de la prothèse est parfois à risque pour la vitalité du testicule compte tenu de la proximité du cordon avec le matériel prothétique, et parfois dangereuse en cas de prothèse sous-péritonéale à proximité des vaisseaux iliaques. Nous avons l habitude en cas de sepsis sur prothèse après cure de hernie de retirer le maximum de prothèse (toute la partie non intégrée à la paroi + tout ce qui est non dangereux à retirer) en laissant si nécessaire une pastille de prothèse contre les vaisseaux iliaques. Dans cette situation, il n y a pas de souci particulier pour refermer la paroi : il est pratiquement toujours possible de proposer une raphie si elle s avère nécessaire, mais l inflammation et le sepsis chronique engendrent une importante sclérose et rendent souvent cette réparation inutile. A distance le taux de récidive herniaire est faible (2). Après cure d éventration, la situation est très différente. Il convient aussi, nous semble-t-il de retirer l ensemble des tissus infectés, non incorporés dans la paroi et ceci peut nécessiter un délabrement non négligeable de la paroi. Il ne faut pas être trop économe de cette exérèse

17 lorsqu elle paraît nécessaire, car sinon le sepsis perdurera et justifiera des interventions itératives, comme on le voit bien souvent (9 fois chez 19 patients chez qui la prothèse n avait été retirée que partiellement dans l expérience de Tolino (3). Cela reste cependant relativement rare dans notre expérience, à la différence de ce que l on peut rencontrer dans la prise en charge des cellulites et fasciites pariétales requérant parfois des débridements extensifs (4). Plusieurs éventualités se rencontrent après ablation d une prothèse pariétale infectée. a) Le plus souvent, il va être possible de refermer la paroi par simple suture au fil résorbable, notamment lorsque la prothèse a été utilisée à titre de renforcement pariétal en association avec une restauration anatomique de la paroi. C est le cas lorsqu elle a été mise en place par voie ouverte, soit en intrapéritonéal, soit en rétromusculaire, soit en préaponévrotique. Il suffit alors, après ablation de la prothèse, de refermer la paroi par simple suture, éventuellement renforcée par une prothèse résorbable intrapéritonéale (dans le but d éviter une éviscération dans les suites opératoires et non pas pour espérer une réparation solide à long terme). C est également le cas lorsque la prothèse a été placée par voie laparoscopique pour des éventrations de petite taille avec un défect limité. A distance, il est fréquent qu apparaisse une récidive de l éventration (100% dans l expérience de Patton) (5) ; éventration qu il sera possible de réopérer (au moins un an après la disparition de tous les phénomènes inflammatoires et/ou infectieux) avec insertion d une nouvelle prothèse, souvent placée dans un site différent du premier (6). b) Dans les autres cas, et notamment lorsque la prothèse a été utilisée comme un patch pour couvrir un défect pariétal, la situation est beaucoup plus difficile : - Il est parfois possible de proposer une suture directe, bord à bord des 2 aponévroses des muscles grands droits avec restauration de la ligne blanche ; ceci est facilité par des incisions de décharge sur l aponévrose antérieure afin de réduire la tension de fermeture. Nous préconisons l usage large des incisions de type Clotteau-Prémont, réalisées en quinconce sur l aponévrose antérieure après décollement sous-cutané (6) - Mais ceci est parfois insuffisant et la raphie sous tension expose à un risque de survenue du syndrôme du compartiment abdominal. Celui-ci est secondaire à une hyperpression intra-abdominale avec des conséquences délétères sur la circulation splanchnique, retentissement sur les viscères intra-abominaux, gêne au retour veineux via la VCI, conséquences sur la ventilation..les manifestations cliniques sont variables, avec au premier plan l oligo-anurie. Le diagnostic est fait par la mesure de la pression intravésicale, bon reflet de la pression intra-abdominale. Toute mesure supérieure à 20

18 mmhg doit faire redouter cette complication et dans tous les cas, une pression supérieure à 25 mm Hg impose en urgence une décompression abdominale. (7,8) - Aussi, lorsqu on redoute la survenue de cette complication, il est recommandé de pratiquer l intervention de Ramirez (9). Celle-ci permet de rapprocher sur la ligne médiane les 2 bords internes des muscles grands droits, grâce à des incisions de désinsertion des muscles obliques en dehors des muscles droits du rebord costal jusqu au pubis si nécessaire. La paroi est ainsi refermée sur la ligne médiane, mais il a été nécessaire de faire un large décollement sous-cutané pré-aponévrotique (avec des risques sur la vascularisation de la peau) et le résultat cosmétique à distance n est pas toujours extraordinaire compte tenu de la protrusion abdominale que cette intervention entraîne. Le taux de récidive à distance de cette réparation varie entre 5 et 10% (10) - L autre option qui est souvent préconisée de nos jours est la mise en place d une prothèse biologique en lieu et place de la prothèse infectée ou mise de principe en site intrapéritonéal. Ces prothèses susceptibles de servir de trame à une colonisation par fibroblastes générant ainsi un néo-tissu collagène ont la particularité de pouvoir être placées en milieu septique (sous réserve que le sepsis soit contrôlé). De très nombreuses études ont été publiées sur le sujet et font l objet d un autre chapitre dans cette brochure. Elles rendent un service irremplaçable, dans des situations critiques, car à la différence des prothèses en Vicryl, elles assurent une solidité pariétale pendant plusieurs mois. Elles ont comme inconvénient d être onéreuses et on manque à l heure actuelle de résultats probants sur l intérêt à moyen et long terme de ces prothèses (11,12). - La dernière option qui s offre au chirurgien face à une impossibilité de fermeture de la paroi est de laisser le ventre ouvert, comme cela a pu être proposé au décours d interventions abdominales difficiles entraînant un important œdème viscéral rendant toute fermeture de la paroi abdominale délétère. Dans cette situation, il est recommandé de mettre en place un système VAC : Mise en place d une prothèse résorbable de polyglactine, puis une mousse est découpée à la taille de la plaie opératoire. Elle est ensuite recouverte d un film adhésif sur lequel s applique le dispositif d aspiration permettant une dépression de 150 mm Hg. Il existe également des kits complets pour cette situation. Cette option de non fermeture de la paroi ne doit être prise qu en l absence d autre solution ou en cas de sepsis très important, car elle entraîne une hospitalisation prolongée avec multiples pansements sous AG, longue période de convalescence pour cicatrisation complète et récidive de l éventration chez tous les patients. Elle permet malgré tout de proposer dans ces situations critiques une solution accessible à tous les chirurgiens, même non spécialisés en chirurgie

19 pariétale. Il faut donc avoir dans son bloc toujours disponible un kit pour non fermeture de paroi (13,14) La gravité potentielle de ces sepsis sur prothèse justifie une prévention rigoureuse de cette complication. Nous avons pour règle de ne jamais placer de prothèse non résorbable lorsqu il existe un risque septique même minime : jamais en urgence en cas d éventration étranglée (risque de translocation bactérienne), jamais en cas d ouverture digestive intempestive lors de la viscérolyse, jamais lorsque l état cutané n est pas parfait (situation extrêmement fréquente en cas de volumineuse éventration avec ischémie tissulaire cutanée au sommet de l éventration, responsable d ulcèrations surinfectées), jamais trop tôt après la précédente opération (nous attendons au moins 1 an notamment lorsque l intervention précédente était septique). Dans toutes ces situations critiques et à risque septique, nous utilisons une prothèse résorbable de Polyglactine et le patient est prévenu du risque extrêmement élevé de récidive qui pourra justifier ultérieurement une nouvelle intervention, mais alors dans des conditions optimales avec un risque septique très faible. Cette façon de faire nous a permis de de n avoir que 6 complications septiques sur prothèse parmi les 467 larges éventrations opérées au cours des 5 dernières années, toutes survenues au décours d interventions pour éventration multirécidivée. Référence : 1: JF Gillion, JP Palot. Eventrations. Prothèses infectées : traitement et prévention. J Chir Visc 2012 ; 149S : : Fawole AS et al. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh. Hernia 2006;10: : Tolino MJ, Tripoloni DE, Ratto R, Garcia MI. Infections associated with prosthetic repairs of incsional hernias. Pathology, management and result : Hernia 2009 ; 16 : ). 4: Turza KC et al. Options for closure of the infected abdomen. Surg Infect 2012;13: : Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, and Heniford BT. Management of Infections of Polytetrafluoroethylene-Based Mesh*Surg Inf 2007;8: : Bouillot JL, Poghosyan T, Corigliano N, Canard G, Veyrie N. Management of voluminous abdominal incisional hernia. J Visc Surg Oct;149(5 Suppl):e53-8 7: de Mestier P.: Abdominal compartment syndrome: a complication still unknown. J Chir 2001 Oct;138(5): : Letoublon Ch, Cardin N, Arvieux C. [Laparostomy with vacuum pack technique]. Ann Chir Oct;130(9): : Heller L1, McNichols CH, Ramirez OM. Component separations. Semin Plast Surg Feb;26(1):25-8

20 10 : Collage RD and Rosengart MR: Abdominal Wall Infections with in situ Mesh Surg Infec 2010;11: : Rosen MJ1, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. A 5-year clinical experience with singlestaged repairs of infected and contaminated abdominal wall defects utilizing biologic mesh. Ann Surg Jun;257(6): : Lupinacci RM, Gizard AS, Rivkine E, Debove C, Menegaux F, Barrat C, Wind P, Trésallet C. Use of a Bioprosthetic Mesh in Complex Hernia Repair: Early Results From a French Multicenter Pilot Study. Surg Innov 2014; feb 3 13: Arigon JP, Chapuis O, Sarrazin E, Pons F, Bouix A, Jancovici R. Managing the open abdomen with vacuum-assisted closure therapy: retrospective evaluation of 22 patients]. J Chir (Paris) May-Jun;145(3): : Baharestani MM, Gabriel A. Use of negative pressure wound therapy in the management of infected abdominal wounds containing mesh: an analysis of outcomes. Int Wound J 2011; 8:

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