I.Traumatismes Crâniens

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1 I.Traumatismes Crâniens

2 60% accidents de la voie publique 48% automobile 17% moto 18% piéton Autres 40% Chutes 13% ébriété AT 16% Agressions 4% Sport 3% Armes à feu Enfants battus

3 Fc intrinsèques Accident TC Lésions focales Destruction tissulaire Fc extrinsèques Autres lésions Lésions diffuses HTIC Ischémie cérébrale engagement

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5 Lésions cutanées A ne pas négliger car peuvent engager le pronostic vital notamment chez l enfant: risque d hypovolémie peuvent poser secondairement des problèmes de reconstruction

6 Lésions osseuses Fractures de la voûte:attention aux localisations temporales ou au niveau du vertex (sinus veineux) embarrures: urgence si plaie cutanée en regard car risque infectieux+++ difficulté du diagnostic clinique

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8 Plaie craniocérébrale, un diagnostic parfois difficile

9 Lésions osseuses Fractures de la base: peuvent être létales si atteintes vasculaires Risque fonctionnel des fractures du rocher: PF, atteinte auditive. Fractures de l étage antérieur: anosmie, rhinorrhée cérébrospinale, méningite

10 Fracture de l étage antérieur de la base du crâne Risque de rhinorrhée post-traumatique

11 Lésions intracraniennes

12 Lésions focales Extracérébrales: hématome extra- ou sous dural Intracérébrales: contusion cérébrale Localisées au point d impact +++ et parfois à l opposé (contusion) Clinique: PC initiale puis réveil+/- complet. Pas de coma profond d emblée. Signes neurologiques si siège en zone éloquente HTIC inconstante au début Évolution vers l aggravation secondaire Des lésions De l état clinique: HTIC, engagement

13 Contusion cérébrale

14 Hématome extra dural Le plus souvent d origine artérielle (artère méningée moyenne); peut être aussi d origine veineuse (sinus veineux) Clinique de l extradural= signes d engagement temporal. Intérêt d une surveillance ++

15 Hématome extradural

16 Hématome extradural

17 Hématome sous dural aigu Origine artériolaire ou veineuse Rarement isolé (éthylique, tbs de l hémostase). Clinique= HED En fait le plus souvent satellite de lésions cérébrales diffuses: rôle dans l état clinique? Intérêt de l évacuation chirurgicale?

18 Hématome sous dural aigu

19 Lésions diffuses Accélération/décélération linéaire/rotatoire lésions d étirement des fibres nerveuses à la jonction hémisphères/partie profonde et substance grise/substance blanche Coma d emblée profond Gonflement cérébral diffus: HTIC majeure. Polytraumatisme: penser aux lésions associées (viscérales, thoraciques, ortho ) HSA, pétéchies, petit HSD aigu

20 Echelle de Glasgow Ouverture des Réponse verbale Réponse motrice yeux 4. Spontanée 5. orientée 6. Àl ordre 3. Au bruit 4. confuse 5. Orientée à la douleur 2. À la douleur 3. inappropriée 4. Flexion d évitement 1. Rien 2. incompréhensible 3. décortication 1. rien 2. décérébration 1. rien

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22 Surveillance d un traumatisme crânien simple PC? NON OUI Examen neuro normal Examen neuro anormal Examen neuro normal RAD Scanner +/- transfert en neurochirurgie Hospitalisation surveillance

23 Surveillance du TC «simple» Effective Horaire Attention aux «petits» signes Tenir compte des délais Mydriase, déficit et troubles de conscience sont des signes d engagement. Rôle éducatif+++++

24 Hématome sous-dural chronique A distance (semaines, mois) d un trauma modéré (pfs oublié!) Fièvre, déshydratation Âge, alcool, anticoagulants Nourrisson (maltraitance) Présentation très variable; déficit, HTIC, crises, dégradation: y penser! Evacuation possible sous anesthésie locale

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26 II Traumatismes du rachis

27 Rachis 7 vertèbres cervicales 12 thoraciques 5 lombaires pièces sacrées et coccygiennes fusionnées

28 Vertèbre Corps vertébral grossièrement parrallèpipèdique (sauf C1 et C2) de taille et de forme variables en fonction du niveau rachidien. Pédicules massifs articulaires Lames Apophyses épineuse (sauf C1) et transverses

29 Eléments discoligamentaires Ligament commun vertébral antérieur Ligament commun vertébral postérieur Ligament jaune entre les lames Ligament inter épineux Disque intervertébral: rôle mécanique d amortisseur et de pivot partie centrale (nucléus pulposus) entourée d un trousseau de fibres conjonctives périphériques (annulus)

30 Rachis Canal rachidien délimité par corps vertébral en avant, pédicules latéralement et lames en arrière Enveloppes méningées contenant moelle+ racines+lcr) Trous de conjugaison (foramen) délimité par corps vertébral, pédicules des vertébres sus et sous jacentes, massifs articulaires laisse passer réunion des racines postérieures et antérieures (nerf

31 Stabilité du rachis Stabilité discoligamentaire Stabilité osseuse: atteinte ou intégrité du Segment vertébral moyen mur postérieur du corps vertébral pédicules massifs articulaires

32 Moelle: coupe transversale Racine postérieure: sensitive Racine antérieure: motrice Quittent la moelle au niveau de chaque métamère: segment fonctionnel auquel correspond un territoire musculaire et un territoire cutané et viscéral

33 Traumatismes du rachis

34 Traumatismes du rachis Deux problèmes, possiblement intriqués: Complications immédiates Neurologiques Extraneurologiques: polytraumatisme, tbs hémodynamiques et ventilatoires Instabilité éventuelle Risque de complication secondaire précoce ou tardive

35 Complications immédiates Neurologiques: Déformation, déplacement, hématome, contusion médullaire Extraneurologiques: Risque de complication respiratoire dans les atteintes cervicales Penser aux lésions associées

36 Complications neurologiques Atteinte complète («section médullaire») Récupération spontanée dans les 24 heures ou pas de récupération Pas d urgence à intervenir. Intervention à discuter pour stabilisation si lésion instable. Atteinte médullaire incomplète Urgence à intervenir pour décomprimer la moelle +/- fixation.

37 Instabilité Risque de déplacement et donc de complication neurologique secondaire Mauvaise consolidation: arthrose et douleurs. Instabilité osseuse (segment vertébral moyen) mais également ligamentaire+++ Attention aux radios normales faussement rassurantes. Clichés dynamiques à distance

38 Traitement de l instabilité Fixation chirurgicale. Immobilisation dans minerve ou corset si pas de complication neurologique

39 Complications Complications respiratoires précoces si atteinte cervicale Déficits séquellaires Spasticité Douleurs Ostéomes Escarres Complications thromboemboliques Infection