Atelier n 4 Comité de Retour d Expérience en stérilisation
|
|
- César Damours
- il y a 7 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Atelier n 4 Comité de Retour d Expérience en stérilisation Brigitte FAORO, pharmacien PH, CHRU Montpellier Christophe LAMBERT, pharmacien PH, CH Chambéry
2 Origines du CREX en santé Aéronautique : accident du Concorde Santé : accidents d Epinal (radiothérapie) 2 35 JNES
3 Qu est ce qu un CREX? «Démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s est passé (performances erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l avenir» 3 35 JNES
4 Pyramide de Bird G r a v i t é Accident majeur Accident mineur Incident invisible Incident sans dommage ou dommage visible (Précurseur) JNES
5 Place du CREX dans la gestion des risques Principes C est une méthode de gestion des risques a posteriori Elle fait partie de l Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et peut être incluse dans le DPC (Développement Professionnel Continu) Le CREX est multiprofessionnel à l intérieur d une structure Références Instruction n DGOS/PF2/2012/352 du 18 septembre 2012 Méthodologie de retour d expérience (DGS mars 2007) Améliorer la sécurité des organisations de soins Exploiter les retours d expérience (MeaH- février 2008) Outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments (HAS Juillet 2011) 5 35 JNES
6 Objectifs d un retour d expérience (DGS 2007) Le retex est une démarche d analyse a posteriori de la gestion d un événement réel ou fictif(exercices) ou d un ensemble d événements comparables ; Il se fonde sur l analyse des informations collectées dans les aspects technique, humain, événementiel et organisationnel ainsi que sur la capitalisation des expériences individuelles en expérience collective ; Il a pour objectif de tirer les enseignements positifs et négatifs de l événement afin de promouvoir ou créer des réflexes, des procédures et des références dans une perspective de prévention des risques et d amélioration des réponses ; Il doit être systématique après une crise JNES
7 La démarche Crex Le CREX n est pas : Analyse d accidents avérés (RMN, vigilances) Méthode destinée à déterminer la responsabilité d un individu Méthode d évaluation des comportements Le CREX est une méthode d analyse systémique 7 35 JNES
8 Principe du CREX Enregistrement prospectifs de précurseurs Avis critique sur le fonctionnement d un système : comité Recherche des causes de défaillances Proposition et mise en place d actions correctives 85% des accidents évitables proviennent de causes systémiques 8 35 JNES
9 Simple Remplissage aisé (1min.) Accessible partout et pour tous 9 35 JNES
10 Mise en place du CREX Groupe pluridisciplinaire d acteurs Membres volontaires Mandat d un an Sensibilisation des équipes professionnelles à la démarche en retour d expérience Formation à la méthode d analyse choisie Elaboration d une fiche de recueil d évènements Désignation d un coordonnateur Collecte des données Animation de réunions, rédaction du CR Suivi des actions correctives JNES
11 Déroulement d une séance CREX Durée séance : 1h00 à 1h30 maximum 1. Présentation par le coordonnateur des évènements du mois, recensés et classés 2. Discussion et choix collégial d un événement 3. Désignation de la personne chargée de l analyse : pilote et copilote (volontaires non impliqués dans l évènement) 4. Présentation de l analyse du cas choisi au précédent CREX 5. Choix des actions correctives faisables avec désignation d un responsable de l action et calendrier de mise en place 6. Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements 7. Communication 35 JNES
12 Enchainement des CREX CREX n 1 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Programmation prochaine réunion CREX n 2 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Analyse de l évènement M-1 5. Décisions des actions correctives 6. Communication 7. Programmation prochaine réunion CREX n 3 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Analyse de l évènement M-1 5. Décisions des actions correctives 6. Point sur les actions M-1 7. Communication 8. Programmation prochaine réunion 12
13 Pour réussir un CREX Présence d un représentant de la «direction» Charte de non punition Accompagnement à l analyse des évènements indésirables Réunions courtes, organisées à périodicité définie Compte-rendu systématique et diffusé Mise en œuvre des actions correctives Développement de la culture sécurité JNES
14 Différentes méthodes d analyse systémique ALARM ORION Critères de choix de la méthode Intuitive Compréhension facile (appropriation) Facile à mettre en œuvre (participation) JNES
15 Méthode ORION Issue de l aéronautique Transposable à l Hôpital Etudie le dysfonctionnement d une organisation et non d une personne Charte de «non punition» JNES
16 L analyse selon ORION JNES
17 L analyse en 6 étapes 1. Collecte des données 2. Reconstitution de la chronologie de l évènement 3. Identification des causes 4. Discussion et validation des actions correctives 5. Rédaction du rapport d analyse 6. Communication JNES
18 Etape 1 : collecte des données de l analyse Objectifs : rassembler toutes les données sur le contexte organisationnel, humain, matériel Qui : pilote Quand : sans précipitation et au plus proche possible de l évènement Comment : déclaration spontanée, entretien individuel, débriefing collectif Expression spontanée Questions précises Synthèse et CR de l évènement JNES
19 Etape 2 : reconstitution du scénario Conserver uniquement les éléments factuels Exemple : boite noire (superviseur autoclave) Reconstituer la chronologie de l évènement Avant Pendant Après Cohérence et validité du scénario : validation par les déclarants Identification des écarts par rapport aux référentiels JNES
20 Etape 3 : identification des causes Identifier les causes pour chaque domaine Politique du service Conditions de travail (moyens disponibles) Organisation et fonctionnement de l équipe Procédures Exécutants Patients Etablir les relations de causes à effets Rechercher les facteurs d influences (causes indirectes) Pourquoi du pourquoi? JNES
21 Etape 4 : propositions d actions correctives Objectifs : corriger les causes plutôt que les effets Qui : pilote Comment : description précise Contexte d application Personnes en charge Coût ou investissement Décision collective Caractéristiques d une action corrective performante Traitement de la cause Pérenne Acceptabilité interne et externe Rapidité de mise en œuvre JNES
22 Etape 5 : rédaction du rapport Objectifs : clairs et compréhensibles par une personne tierce Qui : pilote et coordonnateur Comment : Evènement choisi Chronologie des faits Analyse des causes et des facteurs d influence Actions proposées et retenues Acteurs responsables de la mise en œuvre JNES
23 Etape 6 : communication Informer les acteurs impliqués dans les actions correctives suggérées Mise à disposition du rapport d analyse Affichage des conclusions JNES
24 Conclusions Outil de pilotage de la sécurité de la prise en charge des patients Priorité nationale de formation : 5 indicateurs nationaux Une exigence de la certification (instruction du 28 septembre 2012) Une dynamique d équipe : Suscite dialogue entre professionnels Engagement des acteurs dans des plans d actions concrets JNES
25 «L erreur humaine n est pas évitable, bien que nous ne puissions changer la condition humaine, nous pouvons modifier les conditions dans lesquelles les humains travaillent» J. REASON JNES
26 Etude de cas Analyse ORION JNES
27 Lecture des évènements JNES
28 Présentation de l évènement Suite au dépistage d un «patient atteint ou suspect» de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, le matériel employé pour la pose d une voie veineuse centrale est immergé dans une solution d Alka 100 puis retraité en stérilisation selon les procédures habituelles ( lavage en laveur désinfecteur + stérilisation) sans respecter la procédure d inactivation totale des ATNC chez un «patient atteint ou suspect» dans un acte sans risque JNES
29 Déroulement de l évènement (1) Avant : mardi 05/03 18H00 pose d une voie veineuse centrale chez une patiente de 72 ans. L anesthésiste identifie une «patiente suspecte ou atteinte» de MCJ et transmet l information à l IBODE L IBODE mentionne le risque sur la fiche d évaluation et retranscrit l information sur la fiche de liaison Bloc-Stérilisation 19H10 : matériel mis en trempage par l Ibode dans la solution d alkazyme selon le protocole de prétraitement usuel 20H00 : agent de stérilisation est prévenu par l Ibode et contacte par téléphone le pharmacien responsable pour confirmation de la compatibilité de la solution inactivante avec la solution de prétraitement 20h05 : l agent mélange dans le bac de prétraitement la solution inactivante (Alka 100) et la solution de prétraitement (Alkazyme) JNES
30 Présentation de l évènement (2) Pendant : mardi 05/03 20h30 : l agent de stérilisation respecte la fiche technique Alka 100, rince les instruments et vidange le bac avec la pompe semi-automatique 20h40 : l agent transfère le matériel dans un bac de transport et l achemine depuis le bloc opératoire vers la stérilisation 20h45 : en stérilisation l agent prépare une nouvelle solution d Alkazyme puis immersion du matériel, nettoyage manuel et trempage pendant 15 min. 21h00 : l agent de stérilisation charge le laveur désinfecteur et lance le programme cycle instruments (autres dispositifs présents dans le LD) 21h10 : l agent de stérilisation rédige des consignes écrites pour sa collègue du lendemain matin JNES
31 Présentation de l évènement (3) Après : mercredi 6/03 9H00 : l agent de stérilisation n 2 recompose la VVC après avoir pris connaissance des consignes écrites de sa collègue 10H00 : l agent de stérilisation n 2 informe le pharmacien du déroulement de la prise en charge du matériel et interroge son responsable sur la possibilité de stériliser le matériel 10h15 : le pharmacien prend connaissance du déroulement du retraitement et constate la non application du protocole «inactivation totale des ATNC chez les patients suspects ou atteints dans un acte sans risque» 11H00 : le pharmacien recherche le dossier patient dans lequel est mentionné «apparition de troubles cognitifs depuis 2008 compatibles avec le diagnostic de maladie d'alzheimer». Le risque prion n est pas mentionné sur le dossier d anesthésie JNES
32 Ecarts 18H00 : l anesthésiste identifie un «patient suspect ou atteint» de MCJ chez une patiente qui présente des troubles cognitifs compatibles avec une maladie d Alzheimer depuis L anesthésiste aurait du s interroger sur la concordance des signes cliniques et la définition du patient suspect 18h00 l anesthésiste ne complète pas le risque prion sur le dossier d anesthésie et transmet oralement l information à l Ibode L information aurait du être consignée par écrit dans le dossier anesthésie plus tôt JNES
33 Ecarts (2) 20h00 le pharmacien ne rappelle pas à l agent de stérilisation l existence du protocole d inactivation au cours de l appel téléphonique Le pharmacien aurait du repréciser oralement l existence de la procédure et sa localisation 20H30 l agent de stérilisation n applique pas le protocole d inactivation L agent de stérilisation aurait du respecter la procédure interne d inactivation 20H45 l agent de stérilisation renouvelle le bain d Alkazyme en stérilisation idem JNES
34 Ecarts (3) 21H00 l agent de stérilisation charge le matériel dans le laveur-désinfecteur L agent de stérilisation ne respecte pas la procédure générale de prise en charge des DMR JNES
35 Facteurs contributifs Facteurs humains : La définition du patient suspect ou atteint est peu connue ou inaccessible au médecin anesthésiste La procédure d inactivation n est pas connue de l agent de stérilisation Le pharmacien ne reprécise pas son existence L agent de stérilisation interprète mal la fiche de liaison Organisation : La procédure n est pas présente dans le kit ATNC, ni dans la zone de prétraitement Les agents de stérilisation ne sont pas formés à la procédure JNES
36 Facteurs influents Facteurs humains : Le pharmacien est dérangé à son domicile à l heure du repas sans être d astreinte (non réceptif à la demande) Organisation : La fiche technique de l Alka 100 est la seule disponible sur la zone de prétraitement JNES
37 Actions correctives proposées Suggestions des participants : JNES
38 Merci pour votre attention JNES
AUDIT ISO SUR CESARIENNE CH MACON
AUDIT ISO SUR CESARIENNE CH MACON JOURNEE DU «RESEAU MATER» Jeudi 18 novembre 2010 C. Brunet M.P. Veuillet Sage-femme cadre I.D.E. hygiéniste PRESENTATION DU SERVICE MATERNITE CH MACON niveau 2B PERSONNELS
Plus en détailDiplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences
Annexe II Diplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences Les référentiels d activités et de compétences du métier d infirmier diplômé d Etat ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet,
Plus en détailLA RECHERCHE INFIRMIERE: une exigence professionnelle / cas concret. La recherche infirmière. Cas concret : où se déroule-t-il?
LA RECHERCHE INFIRMIERE: une exigence professionnelle / cas concret 2ème journée infirmier(e)s / sages-femmes Université des Sciences de la Santé 20 novembre 2004 Stéphanie OGER 1 La recherche infirmière
Plus en détailFormation sur la sécurisation du circuit du médicament
Formation sur la sécurisation du circuit du médicament Virginie Roué, Ingénieur Qualité-Risques Réseau AQuaREL Santé Dr Brigitte Paulmier, Pharmacien coordonnateur de la gestion des risques CH Saumur CONTEXTE
Plus en détailNiveau d assurance de stérilité (NAS) Hôpital Neuchâtelois Sylvie Schneider Novembre 2007
Niveau d assurance de stérilité (NAS) Hôpital Neuchâtelois Sylvie Schneider Novembre 2007 Plan Objectif de la stérilisation Rappel théorique Niveau d Assurance Stérilité Conséquence Destruction des micro-organismes
Plus en détailRisques et dispositifs médicaux. «Responsabilités encourues» Isabelle Lucas-Baloup. 12, 13 et 14 octobre 2010
Risques et dispositifs médicaux «Responsabilités encourues» 1 Le circuit du dispositif médical Responsabilité D.M. approche systématique approche du produit implique analyse des missions et responsabilités
Plus en détailSystèmes et réseaux d information et de communication
233 DIRECTEUR DES SYSTÈMES ET RÉSEAUX D INFORMATION ET DE COMMUNICATION Code : SIC01A Responsable des systèmes et réseaux d information FPESIC01 Il conduit la mise en œuvre des orientations stratégiques
Plus en détailCertification V2014. Un dispositif au service de la démarche qualité et gestion des risques des établissements de santé. Juillet 2013 ACC01-F203-A
Certification V2014 Un dispositif au service de la démarche qualité et gestion des risques des établissements de santé Juillet 2013 ACC01-F203-A Sommaire 1. Les enjeux et les ambitions : une démarche plus
Plus en détailQualité et gestion des risques
formation 2007 Qualité et gestion des risques Qualité et certification HAS Démarche qualité Qualité et certification ISO Qualité en imagerie Qualité au laboratoire Management des risques Risques spécifiques
Plus en détailDélivrance de l information à la personne sur son état de santé
Délivrance de l information à la personne sur son état de santé Mai 2012 Préambule Le contenu et les qualités de l information Les modalités de la délivrance de l information L information du mineur, du
Plus en détailEtude des possibilités de passerelles entre les CQP des Entreprises de l industrie pharmaceutique et les CQP des industries chimiques
Etude des possibilités de passerelles entre les CQP des Entreprises de l industrie et les CQP des industries chimiques @ COPYRIGHT LEEM - Page 1 sur 51 Sommaire 1 - Finalités des passerelles... 3 2 - Principes
Plus en détailCertification des Etablissements de Santé en France
Certification des Etablissements de Santé en France Pouvait-on faire sans elle en France? Peut-elle faire mieux? Les enjeux et les perspectives de la procédure 2014 Plan de l intervention 1. Partie 1 :
Plus en détailREFERENTIEL DU CQPM. TITRE DU CQPM : Electricien maintenancier process 1 OBJECTIF PROFESSIONNEL DU CQPM
COMMISION PARITAIRE NATIONALE DE L EMPLOI DE LE METALLURGIE Qualification : Catégorie : B Dernière modification : 10/04/2008 REFERENTIEL DU CQPM TITRE DU CQPM : Electricien maintenancier process 1 I OBJECTIF
Plus en détailAccueil et Formations du personnel recruté en Stérilisation Centrale. Présenté par Dany GAUDELET et le Dr. Julien MOLINA
Accueil et Formations du personnel recruté en Stérilisation Centrale Présenté par Dany GAUDELET et le Dr. Julien MOLINA PLAN Introduction Réglementation Circuit du personnel Procédure de Formation Accueil
Plus en détailAccueil des PC. Le Parent correspondant. Le parent correspondant au collège. Vérifier vos coordonnées Emarger Prendre un café, un thé
Accueil des PC Vérifier vos coordonnées Emarger Prendre un café, un thé Le parent correspondant au collège Représenter, Accueillir, Animer, Informer Le Parent correspondant Il est nommé pour l année scolaire,
Plus en détailMINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L EMPLOI ET DE LA SANTÉ MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA COHÉSION SOCIALE SANTÉ ETABLISSEMENTS DE SANTÉ.
SANTÉ ETABLISSEMENTS DE SANTÉ Organisation MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L EMPLOI ET DE LA SANTÉ Direction générale de l offre de soins Sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l offre de
Plus en détailREFERENTIEL D AUTO-EVALUATION DES PRATIQUES EN ODONTOLOGIE
REFERENTIEL D AUTO-EVALUATION DES PRATIQUES EN ODONTOLOGIE Janvier 2006 I. PROMOTEURS Association dentaire française (ADF). Haute Autorité de santé (HAS). II. SOURCE Agence nationale d accréditation et
Plus en détailPACTE : Programme d Amélioration Continue du Travail en Equipe Phase d expérimentation
PACTE : Programme d Amélioration Continue du Travail en Equipe Phase d expérimentation Centre Hospitalier d Argenteuil (95) F. Lémann, PH-coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins Co-facilitateur
Plus en détailUn projet multi-établissements de territoire en Franche-Comté
Un projet multi-établissements de territoire en Franche-Comté Dr Denis BABORIER CH LONS-LE-SAUNIER 31 Août 2009 La géographie du projet ISYS Projet d informatisation du système de soins Franche-Comté EMOSIST-fc
Plus en détailÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES. Développement professionnel continu. Simulation en santé. Fiche technique méthode
ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES Développement professionnel continu Simulation en santé Fiche technique méthode Cette fiche technique décrit la participation des professionnels à une session de
Plus en détailLES DIFFERENTS SYSTEMES DE MARQUAGE DES INSTRUMENTS. Atelier n 2
LES DIFFERENTS SYSTEMES DE MARQUAGE DES INSTRUMENTS Atelier n 2 UNITES DE SOINS MCJ PRE-DESINFECTION Transport UTILISATION Dossier médical informatisé du patient Logiciel de traçabilité du processus de
Plus en détailRéseau de Santé du Pays des Vals de Saintonge Pôle de santé du Canton d Aulnay de Saintonge MSP Aulnay et Néré PROJET D AULNAY PSP
Réseau de Santé du Pays des Vals de Saintonge PROJET D AULNAY MSP PSP Réseau de santé de proximité Historique Objectifs Particularités Avenir Réseau de Santé du Pays des Vals de Saintonge MAISON DE SANTE
Plus en détailCompte Qualité. Maquette V1 commentée
Compte Qualité Maquette V1 commentée Élaborée suite à l expérimentation conduite par la Haute Autorité de santé au second semestre 2013 auprès de 60 établissements testeurs. Direction de l Amélioration
Plus en détailFICHE TECHNIQUE : METTRE EN PLACE UNE GPEC
METTRE EN PLACE UNE GPEC Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences Cette fiche technique aborde la mise en place d une démarche GPEC sous l angle de la description d un processus. Elle présente
Plus en détailPRADO, le programme de retour à domicile. Insuffisance cardiaque
PRADO, le programme de retour à domicile Insuffisance cardiaque Acteurs locaux CPAM/ELSM de Couverture Enjeux et objectifs du programme Répondre à une volonté croissante des patients Adapter et renforcer
Plus en détailLa coordination des services à l hôpital : Réorganisation du service de stérilisation d un bloc opératoire
Benjamin Garcia Rémi de Guisa Juin 2010 Ecole des Mines de Paris Option Gestion Scientifique La coordination des services à l hôpital : Réorganisation du service de stérilisation d un bloc opératoire 1
Plus en détailLE PROJET QUALITE-GESTION DES RISQUES- DEVELOPPEMENT DURABLE
LE PROJET QUALITE-GESTION DES RISQUES- DEVELOPPEMENT DURABLE 1 LA POLITIQUE QUALITE-GESTION DES RISQUES Depuis 2003, la Direction s engage à poursuivre, la démarche qualité et à développer une gestion
Plus en détailIdentification et analyse des ruptures de flux en pratique
Identification et analyse des ruptures de flux en pratique Benjamin GAREL Directeur Qualité CHU GRENOBLE Catherine GUIMIER Pharmacien praticien hospitalier CHU GRENOBLE Contexte Ouverture NSC en 2007 Activité
Plus en détailIntroduction. Le 21 ème siècle sera celui d Internet.
Introduction Le 21 ème siècle sera celui d Internet. Aujourd hui, on peut affirmer que les nouveaux moyens de communication ont profondément changé les relations entre les hommes et les machines. Si ce
Plus en détailS3CP. Socle commun de connaissances et de compétences professionnelles
S3CP Socle commun de connaissances et de compétences professionnelles Référentiel Le présent socle décrit un ensemble de connaissances et compétences devant être apprécié dans un contexte professionnel.
Plus en détailLes ateliers de pratique réflexive lieu d intégration des données probantes, moteur de changement de la pratique
Les ateliers de pratique réflexive lieu d intégration des données probantes, moteur de changement de la pratique Préparé par: Rose-Anne Buteau, Inf. Ph D. (c) Sylvie Garand-Rochette, M.Sc.. Monique Thibault,
Plus en détailBâtir et améliorer son système d appréciation
Bâtir et améliorer son système d appréciation Bâtir et faire évoluer son système d'appréciation, Se doter de critères pertinents pour son entreprise, Se positionner en tant que conseil dans l'entretien
Plus en détailCauses d insatisfactions du patient pris en charge en ambulatoire
Causes d insatisfactions du patient pris en charge en ambulatoire Michel MAILLET Unité d Anesthésie & Chirurgie Ambulatoires Hôpital Tenon, AP-HP 4 rue de la Chine; 75020 Paris Chemin Clinique Éligibilité
Plus en détailCOMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE LA LIRONDE. Saint-Clément-de-Rivière 34980 Saint-Gély-du-Fesc
COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE LA LIRONDE Saint-Clément-de-Rivière 34980 Saint-Gély-du-Fesc Avril 2003 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION
Plus en détailLa sécurité des patients
Amélioration des pratiques et sécurité des soins La sécurité des patients Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé Des concepts à la pratique Partie 5 Des fiches
Plus en détail2014-2018 CLINIQUE SAINT-JEAN DOC STRAT-PIL-15
2014-2018 CLINIQUE SAINT-JEAN DOC STRAT-PIL-15 [POLITIQUE QUALITE, GESTION DES RISQUES, SECURITE DES SOINS, ENVIRONNEMENT] 1 ENGAGEMENTS QUALITÉ, SÉCURITÉ, GESTION DES RISQUES ET ENVIRONNEMENT Depuis sa
Plus en détailDPC «ACTION EN SECURITE TRANSFUSIONNELLE»
Programme de DPC «ACTION EN SECURITE TRANSFUSIONNELLE» Séance cognitive DPC Samedi 20 juin 2015 Journée Régionale d Hémovigilance ARS IDF Généralités Unprogramme de DPC est un ensemble d activités d évaluation
Plus en détailSOMMAIRE COMMUNIQUÉ DE PRESSE. p. 3. p. 4 LE CESU. p. 5. Les outils. p. 6. Le centre de simulation. Quelques chiffres
SOMMAIRE COMMUNIQUÉ DE PRESSE p. 3 LE CESU Les outils Le centre de simulation Quelques chiffres Un exemple : la formation à l emploi des infirmiers des services d urgences En annexe p. 4 p. 5 p. 6 p. 6
Plus en détailRenforcer la fonction achats en établissement de santé
Nouvelle version Renforcer la fonction achats en établissement de santé Kit de déploiement V2 Préambule au kit établissement V2 La présente version du kit de déploiement intègre les retours d expérience
Plus en détailCAP C.R.M. Conducteur Routier Marchandises
CAP C.R.M. Conducteur Routier Marchandises Lycée Bel Air de TINTENIAC Le titulaire de ce CAP doit être capable d assurer, en prenant en compte la sécurité et la qualité, le service transport de marchandises
Plus en détailLa formation comme levier de changement des pratiques
Place des pharmaciens d officine au sein du réseau Onco 94 Ouest La formation comme levier de changement des pratiques 2 ème congrès des Réseaux de cancérologie Rouen Atelier : place de la formation 3
Plus en détailPOLITIQUE D AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES 2013-2017. Document validé le. Visa : Visa :
POLITIQUE D AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES 2013-2017 Document validé le Nom : M. GROHEUX Nom : M. MATHIEU Fonction : Directeur Fonction : Président de la CME Visa : Visa : Page
Plus en détailREF01 Référentiel de labellisation des laboratoires de recherche_v3
Introduction Le présent référentiel de labellisation est destiné aux laboratoires qui souhaitent mettre en place un dispositif de maîtrise de la qualité des mesures. La norme ISO 9001 contient essentiellement
Plus en détailRÉFÉRENTIEL BTS TRANSPORT ET PRESTATIONS LOGISTIQUES
RÉFÉRENTIEL BTS TRANSPORT ET PRESTATIONS LOGISTIQUES INSTITUT NEMO 36/38 avenue Pierre Brossolette 92240 MALAKOFF Tel : 01 79 41 13 40 Fax : 01 49 85 00 04 n VERT : 0800 80 40 22 Nouveau référentiel applicable
Plus en détailA. Le contrôle continu
L audit d achat est une action volontaire décidée par l entreprise avec pour objet d apprécier la qualité de l organisation de sa fonction achats et le niveau de performance de ses acheteurs. L audit achat
Plus en détailL entretien en radiologie conventionnelle. Comment procède t on? Radiologie conventionnelle. Quel mobilier et matériel?
L entretien en radiologie conventionnelle Il existe plusieurs sortes d entretiens à l hôpital Selon le service, le risque infectieux, la zone à entretenir et les actes effectués, l entretien sera différent.
Plus en détailLe référentiel professionnel du Diplôme d Etat d Aide Médico-Psychologique
A R D E Q A F Le référentiel professionnel du Diplôme d Etat d Aide Médico-Psychologique 1.1 Définition de la profession et du contexte de l intervention p. 2 1.2 Le référentiel d activités du Diplôme
Plus en détailCENTRE DE TECHNOLOGIES AVANCEES EN ELECTRICITE RESIDENTIELLE ET INDUSTRIELLE INSTITUT DES ARTS ET METIERS
CENTRE DE TECHNOLOGIES AVANCEES EN ELECTRICITE RESIDENTIELLE ET INDUSTRIELLE INSTITUT DES ARTS ET METIERS Campus des Arts et Métiers Chaque module est lié à un type d équipement mis à disposition par le
Plus en détail2 - Quels sont les intérêts des exercices?
FICHE N 29 : LES ENTRAÎNEMENTS - EXERCICES DE SIMULATION 1 - Qu est-ce qu un exercice? Les exercices servent à mettre en œuvre de manière pratique les dispositions prévues dans le PCS en se substituant
Plus en détailLoi n 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire
Référence : DEP-Bordeaux-0538-2009 Monsieur le directeur du CNPE de Civaux BP n 64 86320 CIVAUX Bordeaux, le 15 avril 2009 Objet : Réf. : Contrôle des installations nucléaires de base Centre nucléaire
Plus en détailRéférentiel Officine
Référentiel Officine Inscrire la formation dans la réalité et les besoins de la pharmacie d officine de demain - Ce référentiel décrit dans le cadre des missions et des activités du pharmacien d officine
Plus en détailL impact des avis des usagers sur l amélioration de la prise en charge du patient dans un CHU
L impact des avis des usagers sur l amélioration de la prise en charge du patient dans un CHU Michèle WOLF, MCU-PH, Direction de la qualité, de la coordination des risques et des relations avec les usagers,
Plus en détailEntretiens Pharmaceutiques en Oncologie : Où en sommes nous en 2014, au CHPC
Entretiens Pharmaceutiques en Oncologie : Où en sommes nous en 2014, au CHPC 2éme Journée des Infirmiers de Basse-Normandie Jeudi 9 Octobre 2014 Florence BANNIE, Pharmacien CHPC, CHERBOURG Déclarations
Plus en détailProgramme Hôpital numérique
Programme Hôpital numérique Boite à outils pour l atteinte des pré-requis Fiches pratiques Octobre 2012 Direction générale de l offre de soins Sommaire 1. LE PROGRAMME HOPITAL NUMERIQUE... 3 2. LE SOCLE
Plus en détailLe 360 T&I Evaluations
Le 360 T&I Evaluations Du développement personnel à la cartographie managériale Qui sommes-nous? Options RH, un cabinet de conseil spécialisé en Management des Hommes et des Organisations Depuis 14 ans,
Plus en détailLe prélèvement de moelle. osseuse. Agence relevant du ministère de la santé
Le prélèvement de moelle osseuse Agence relevant du ministère de la santé Vous êtes compatible avec un patient qui a besoin d une greffe 1 Avant le prélèvement La date du prélèvement La date du prélèvement
Plus en détailDIVISION DE LILLE Lille, le 29 décembre 2011
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DIVISION DE LILLE Lille, le 29 décembre 2011 CODEP-DOA-2011-071487 SS/NL Centre Hospitalier de Roubaix 35, rue de Barbieux BP 359 59056 ROUBAIX CEDEX Objet : Inspection de la radioprotection
Plus en détailTélé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale :
Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale : Docteur DARY Patrick, Cardiologue, Praticien Hospitalier Centre Hospitalier de St YRIEIX - Haute Vienne 87500 Situé
Plus en détailAUDIT BLOC OPERATOIRE
AUDIT BLOC OPERATOIRE Forum Octobre 2006 G.Bossuat, inf, HPCI, CHUV 1 Rappel théorique Audit vient du mot latin «audire», écouter. L audit, est un processus méthodique, indépendant et documenté permettant
Plus en détailGUIDE METHODOLOGIQUE
GUIDE METHODOLOGIQUE AIDE A LA MISE EN PLACE D UNE POLITIQUE «QUALITE ET RISQUES» EN ETABLISSEMENT DE SANTE Février 2006 Direction des Activités Médicales et de la Qualité Cellule Qualité, Risques et Vigilances
Plus en détailC ) Détail volets A, B, C, D et E. Hypothèses (facteurs externes au projet) Sources de vérification. Actions Objectifs Méthode, résultats
C ) Détail volets A, B, C, D et E Actions Objectifs Méthode, résultats VOLET A : JUMELAGE DE 18 MOIS Rapports d avancement du projet. Réorganisation de l administration fiscale Rapports des voyages d étude.
Plus en détailOrganiser une permanence d accès aux soins de santé PASS
Établissements de santé Droits et accueil des usagers Organiser une permanence d accès aux soins de santé PASS Recommandations et indicateurs Préface Faire face aux inégalités de santé qui touchent tout
Plus en détailCAHIER DES CHARGES DE LA FORMATION OUVERTURE D ACTION. Certificat de Qualification Professionnelle des Services de l Automobile
CAHIER DES CHARGES DE LA FORMATION OUVERTURE D ACTION Certificat de Qualification Professionnelle des Services de l Automobile A.N.F.A. Département Ingénierie et Compétences Mars 2013 SOMMAIRE INFORMATIONS
Plus en détailGestion du traitement personnel des patients : Enquête et audit régional
Gestion du traitement personnel des patients : Enquête et audit régional Marion Alpy Jean-Marie Kinowski Journée OMEDIT 3 avril 2014 Contexte La prise en charge du traitement personnel du patient peut
Plus en détailCQP Inter-branches Technicien de Maintenance Industrielle
CQP Inter-branches Technicien de Maintenance Industrielle Guide de repérage des compétences du candidat Candidat Nom :... Prénom :........ Entreprise :... Le document original est conservé par l entreprise
Plus en détailSimulation en santé. Outil de gestion des risques. Avril 2014. Dr MC Moll 1
C E N T R E H O S P I T A L I E R U N I V E R S I T A I R E D ' A N G E R S Simulation en santé Outil de gestion des risques 1 La Simulation : définition 2 Le terme «simulation en santé» correspond à l
Plus en détailPREPARATION (NETTOYAGE, DESINFECTION ET STERILISATION) D AIGUILLES MEDICALES, DE RACCORDS, DE ROBINETS ET D AIGUILLES CHIRURGICALES A SUTURE UNIMED
U N I M E D S.A. CM/07.12.04 NETSTERIL.SPN Approuvé par/le: Claude Borgeaud / 08.10.13 PREPARATION (NETTOYAGE, DESINFECTION ET STERILISATION) D AIGUILLES MEDICALES, DE RACCORDS, DE ROBINETS ET D AIGUILLES
Plus en détailL infirmier exerce son métier dans le respect des articles R.4311-1 à R.4311-15 et R.4312-1 à 4312-49 du code de la santé publique.
Diplôme d Etat d infirmier Référentiel d activités Annexe I Les référentiels d activités et de compétences du métier d infirmier diplômé d Etat ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un
Plus en détailPAR ANAT. Améliorer la sécurisation de l identification des patients en secteur sanitaire BLOC OBSTÉTRICAL SCÉNARIO CONSULTATION IDENTITO-VIGILANCE
IDENTITO-VIGILANCE SCÉNARIO CONSULTATION SUIVI QUALITÉ GESTION DES IDENTITÉS SCÉNARIO ADMISSION PAR EXAMENS TRANSPORT RECOMMANDATIONS Améliorer la sécurisation de l identification des patients en secteur
Plus en détailLaissez-nous. prendre soin. de vous. Recrutement - Intérim - Services
Laissez-nous prendre soin de vous Recrutement - Intérim - Services affirmer Nos différences Adecco Medical, filiale santé du leader mondial des solutions RH, a bâti une relation de confiance avec ses clients,
Plus en détailAtelier A7. Audit de la gestion globale des risques : efficacité ou conformité?
Atelier A7 Audit de la gestion globale des risques : efficacité ou conformité? 1 Intervenants Jean-Pierre Hottin Associé, PWC jean-pierre.hottin@fr.pwc.com Annie Bressac Directeur de l audit et du contrôle
Plus en détailGuide du Tuteur Banque et Assurance
Guide du Tuteur Banque et Assurance QU EST-CE QUE LE BTS MANAGEMENT DES UNITES COMMERCIALES? Il s agit d une formation en 2 ans proposée aux titulaires d un baccalauréat technologique ou général. Elle
Plus en détailG U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E. La prise en charge de votre mélanome cutané
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre mélanome cutané Mars 2010 Pourquoi ce guide? Votre médecin traitant vous a remis ce guide pour vous informer sur le mélanome
Plus en détailAttestation de Formation Universitaire 2012-2013. «Organisation et gestion d une unité de chirurgie ambulatoire»
Attestation de Formation Universitaire 2012-2013 «Organisation et gestion d une unité de chirurgie ambulatoire» Formation Théorique (2 jours) par Visioconférences Bordeaux, Paris, Nice, Tours, Rennes,
Plus en détailDE LA FORMATION CONTINUE À L OFFICINE
Notre mission : Chaque pharmacien est unique, UTIP Innovations propose partout en métropole et dans les DOM les solutions de formation adaptées Notre ambition : Devenir acteur de référence du DPC UTIP
Plus en détailLecture critique et pratique de la médecine
1-00.qxp 24/04/2006 11:23 Page 13 Lecture critique appliquée à la médecine vasculaireecture critique et pratique de la médecine Lecture critique et pratique de la médecine Introduction Si la médecine ne
Plus en détailAUDIT 2009 des UCPC de Lorraine
AUDIT 2009 des UCPC de Lorraine Nom de l'établissement Date Nombre de préparations / an : Date d'installation: Personnes présentes Nom / Prénom Fonction Signature Réseau Oncolor 2010 1 SOMMAIRE Page I
Plus en détailEvaluation de la qualité de la formation en stage
Evaluation de la qualité de la formation en stage Public : Etudiants Paramédicaux Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Provence - Alpes - Côte d Azur Mai 2008 Proposé par le groupe de
Plus en détailCQP Inter-branches Technicien de Maintenance Industrielle. Préparation de l évaluation des compétences par le candidat
CQP Inter-branches Technicien de Maintenance Industrielle Préparation de l évaluation des compétences par le candidat Vous souhaitez obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle Inter-branches
Plus en détailInformation aux patients et à leurs proches. Espace médiation. Lieu d écoute et de dialogue pour les patients et leurs proches
Information aux patients et à leurs proches Espace médiation Lieu d écoute et de dialogue pour les patients et leurs proches Quand solliciter l espace médiation? Vous rencontrez un problème à l hôpital
Plus en détailREFERENTIEL D ACTIVITES ET DE COMPETENCES CQP AIDE DENTAIRE
REFERENTIEL D ACTIVITES ET DE COMPETENCES CQP AIDE DENTAIRE 1 ACTIVITES TECHNIQUES AIDE DENTAIRE / GESTION DU RISQUE INFECTIEUX Préparer et entretenir la salle de soins Entretenir la salle de stérilisation
Plus en détailAPRES TOUT ACTE DE MALTRAITANCE. 3. Elaboration des recommandations de pratique. 4. Diffusion au personnel des recommandations.
PROCESSUS D ASSURANCE QUALITE MIS EN ŒUVRE APRES TOUT ACTE DE MALTRAITANCE 1. Identification des circonstances déclenchantes de l acte de maltraitance. 2. Définition des objectifs correctifs. 3. Elaboration
Plus en détailFORMATION ARCU. Claude REGNAULT et Laëtitia OUCHERIF
FORMATION ARCU Claude REGNAULT et Laëtitia OUCHERIF FORMATION ARCU ORGANISATIONS DES JOURNEES DE FORMATION Journée 1 Journée 2 9h 10h 10h 12h Bilan et ressenti des collègues E33-S1 : rappels et exercice
Plus en détailCERTIFICATIONS EN SANTE
CERTIFICATIONS EN SANTE INSTITUT CLAUDIUS REGAUD Délégation Qualité David VERGER 20-24, rue du Pont Saint-Pierre 31052 TOULOUSE cedex 05-61-42-46-22 Verger.david@claudiusregaud.fr CLAUDIUS REGAUD, PÈRE
Plus en détailBOP: Environnement - Entretien des salles d'opération et des locaux annexes
1. ENTRETIEN À L OUVERTURE D UNE SALLE D OPÉRATION NON UTILISÉE AU DELÀ DE 24 H Nettoyer les surfaces (table d opération, table d instruments, éclairage opératoire, appareil d anesthésie), avec un chiffon
Plus en détailLivret d accueil des stagiaires
Livret d accueil des stagiaires SOMMAIRE : I/ Présentation du service II/Le métier de manipulateur III/ Modalités d encadrement IV/ Votre stage V/ Bilan global de votre stage I/ Présentation du service
Plus en détailRapport d'audit interne du processus RESSOURCES MATERIELLES NANCY
Rapport d'audit interne du processus RESSOURCES MATERIELLES Date de l'audit : 23/03/2010 - Processus audité(s) : Système management qualité Site audité : Nancy Référentiel(s) : ISO 9001 : 2008 Équipe d'audit
Plus en détailRésumé du projet (french) http://www.univie.ac.at/phc. Karl Krajic Jürgen Pelikan Petra Plunger Ursula Reichenpfader
Résumé du projet (french) http://www.univie.ac.at/phc Karl Krajic Jürgen Pelikan Petra Plunger Ursula Reichenpfader Institut Ludwig Boltzmann de sociologie de la santé et de la médecine Avril 2001 Introduction
Plus en détailLA GESTION DE PROJET INFORMATIQUE
Structurer, assurer et optimiser le bon déroulement d un projet implique la maîtrise des besoins, des objectifs, des ressources, des coûts et des délais. Dans le cadre de la gestion d un projet informatique
Plus en détailLA GESTION DE PROJET INFORMATIQUE
LA GESTION DE PROJET INFORMATIQUE Lorraine Structurer, assurer et optimiser le bon déroulement d un projet implique la maîtrise des besoins, des objectifs, des ressources, des coûts et des délais. Dans
Plus en détailLES RÉFÉRENTIELS RELATIFS AUX ÉDUCATEURS SPÉCIALISÉS
LES RÉFÉRENTIELS RELATIFS AUX ÉDUCATEURS SPÉCIALISÉS 1. RÉFÉRENTIEL PROFESSIONNEL D ÉDUCATEUR SPÉCIALISÉ 2. RÉFÉRENTIEL ACTIVITÉS 3. RÉFÉRENTIEL DE 4. RÉFÉRENTIEL DE CERTIFICATION 5. RÉFÉRENTIEL DE FORMATION
Plus en détailLa comptabilité analytique : un outil indispensable pour la gestion et le suivi des projets.
La comptabilité analytique : un outil indispensable pour la gestion et le suivi des projets. STAND 114 SOMMAIRE 1. Rôles et objectifs de la comptabilité analytique a) Rôle b) Objectifs 2. Organisation
Plus en détailFormation aux écrits professionnels
Quelles pratiques pour développer la de base dans les services publiques, les entreprises et faciliter l accès à la validation des acquis de l expérience? Résumé : Formation aux écrits professionnels Groupe
Plus en détailPandémie grippale et réorganisation des soins primaires. Le travail de la Maison Médicale de Garde d Ambérieu
Pandémie grippale et réorganisation des soins primaires Le travail de la Maison Médicale de Garde d Ambérieu Introduction Réorganisation profonde nécessaire de l offre de soins Organisation hospitalière
Plus en détailTERMES DE RÉFÉRENCE AXE : FORMATION CREATION ET GESTION DE BASES DE DONNEES
REPUBLIQUE TUNISIENNE --*-- MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR, DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE, DES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION TERMES DE RÉFÉRENCE AXE : FORMATION CREATION ET
Plus en détailFMC GMBS -02 MARS 2010 PROJET D EDUCATION THÉRAPEUTIQUE DE PROXIMITÉ DU PATIENT DIABÉTIQUE DIAPASON 36
FMC GMBS -02 MARS 2010 PROJET D EDUCATION THÉRAPEUTIQUE DE PROXIMITÉ DU PATIENT DIABÉTIQUE DIAPASON 36 PROJET RÉGIONAL «ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE ET MALADIES CHRONIQUES» DÉBUT EN 2007 DANS LE LOIRET, LE
Plus en détailAudit et Inspection Les contraintes extérieures B.Malivoir
Audit et Inspection Les contraintes extérieures B.Malivoir Chef de projet Hémato-Onco CHRU Tours Vice Présidente CPP Région Ouest1 Le contexte juridique Directive 2001/20/CE du Parlement européen et du
Plus en détailSupervision & Maintenance des centrales photovoltaïques en toiture GARANTIR LA PERFORMANCE DE VOS INVESTISSEMENTS DANS LE TEMPS
Supervision & Maintenance des centrales photovoltaïques en toiture GARANTIR LA PERFORMANCE DE VOS INVESTISSEMENTS DANS LE TEMPS 2 EDF ENR Solaire La Supervision-Maintenance des toitures photovoltaïques
Plus en détailOuvrage conçu et coordonné par HERVÉ HUTIN TOUTE LA FINANCE. Éditions d Organisation, 1998, 2002, 2005 ISBN : 2-7081-3239-3
Ouvrage conçu et coordonné par HERVÉ HUTIN TOUTE LA FINANCE, 1998, 2002, 2005 ISBN : 2-7081-3239-3 SOMMAIRE DÉTAILLÉ INTRODUCTION : L évolution de l environnement a transformé les métiers de la finance
Plus en détail