Conduite à tenir devant une sinusite chronique
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- Élodie Morency
- il y a 7 ans
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1 Conduite à tenir devant une sinusite chronique Jean-François Papon Service d ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, CHU Kremlin-Bicêtre jean-francois.papon@aphp.fr ERL 7240 duction 2ics ite. Déclaration d intérêt : Laboratoires ALK 2ics droits - Toute duction ite.
2 Muqueuse des cavités nasosinusiennes Lamina propria Tissu conjonctif Glandes séromuqueuses C. immunocompétentes Système nerveux duction 2ics ite. Réseau vasculaire Epithelium Pseudostratifié Cilié 2ics droits - Toute duction ite.
3 Muqueuse des cavités nasosinusiennes Lamina propria Tissu conjonctif Glandes séromuqueuses C. immunocompétentes Système nerveux duction 2ics ite. Réseau vasculaire Epithelium Pseudostratifié Cilié Les plus différenciées Les plus fragiles C. ciliées 2ics droits - Toute duction ite.
4 Développement des sinus Frontal Sphenoide Maxillaire G Maxillaire D Taille mature > 14 ans: 4 paires de sinus duction 2ics ite. Lee et al ics droits - Toute duction ite.
5 Physiologie des cavités naso-sinusiennes 10,000 litres/jr Thermorégulation Humidification Défenses duction 2ics ite. Mecaniques: cils, mucus Chimiques: NO, defensines, lysozyme Cellules inflammatoires (neutrophiles) Olfaction 2ics droits - Toute duction ite.
6 Physiopathologie des sinusites chroniques Foyer infectieux Loco-régional Altération de l épuration muco-ciliaire Trouble de l immunité Colonisation par micro-organismes duction 2ics ite. Sinusite Inflammation primaire Polypes 2ics droits - Toute duction ite.
7 Signes fonctionnels Inspection Rhinite Bilan de base Interroger Examiner duction 2ics ite. Synthétiser Pathologies associées Imagerie Rhinosinusite 2ics droits - Toute duction ite.
8 Ecoulement nasal antérieur Ecoulement nasal postérieur Mouchage Douleur/pression faciale Obstruction nasale Interrogatoire Au cours des 3 derniers mois, en moyenne, avez-vous ressenti les symptômes suivants : duction 2ics ite. Jamais 1 à 4 / mois 2 à 6 /semaine Quotidien Points par item : Jamais (0), 1 à 4 fois par mois (1), 2 à 6 fois par semaine (2), quotidien (3) Calcul du score par patient : moyenne des cinq items (comprise entre 0 et 3) Sensibilité= 90%, spécificité = 94% Questionnaires: Bonne discrimination 2ics droits - Toute duction ite.
9 Comment analyser les sinus en consultation? Visualisation des sinus : impossible en consultation Lampe frontale Speculum duction 2ics ite. Endoscope Cavités nasales: repères anatomiques, sécrétions, muqueuse Visualisation des ostia sinusiens +/- prélèvements 2ics droits - Toute duction ite.
10 Comment analyser les sinus en consultation? 1 2 Inspection des cavités nasales duction 2ics ite Droite Gauche 2ics droits - Toute duction ite.
11 Scanner des sinus Méthode: haute définition, non injecté, 1 mois après ATB Bonne valeur prédictive négative (91-97%): - Considérer le diagnostic de rhinite - Discuter avis neuro, ophtalmo, stomato Coronal Axial bas duction 2ics ite. Axial haut 2ics droits - Toute duction ite.
12 Description des anomalies du Scanner Mauvaise valeur prédictive positive (40%) car 5% d incidentalome (population g ale ) Incidentalome Opacités Type Homogènes Localisation Hétérogène duction 2ics ite. Antérieure Postérieure Diffuse Réaction osseuse Condensation Lyse 2ics droits - Toute duction ite.
13 Dépistage en consultation Gold standard: duction 2ics ite. Symptôme + endoscopie + TDM Sens 83%-Spe 93% 2ics droits - Toute duction ite.
14 Dépistage en consultation Gold standard: duction 2ics ite. Symptôme + endoscopie + TDM Plus de Radio Sens 83%-Spe 93% 2ics droits - Toute duction ite.
15 Dépistage en consultation Gold standard: duction 2ics ite. Symptôme + endoscopie + TDM Plus de Radio Sens 83%-Spe 93% 2ics droits - Toute duction ite.
16 Diagnostic de sinusite chronique Symptômes majeurs Symptômes mineurs Durée d évolution Au moins 2 symptômes Parmi lesquels au moins 1 symptôme majeur Signes endoscopiques Polypes et/ou Pus au MM et/ou oedème du MM Enfant Adultes Blocage/obstruction/congestion nasale Ou Rhinorrhée (antérieure/posterieure) duction 2ics ite. ±douleur/pression faciale ± toux ET et/ou ± douleur/pression faciale; ± hypo/anosmie >12 semaines Anomalies muqueuse en TDM Complexe ostioméatal et/ou sinus 2ics droits - Toute duction ite. Fokkens et al. EPOS 2012
17 34 ans, informaticien ATCD: asthme allergique (+/-) Symptômes ORL (>5 ans): Rhinorrhée claire Obstruction nasale Hyposmie Céphalées frontales intermittentes Tt personnel: lavages de cavités nasales au sérum F au coup/coup Cas de Mr T. duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
18 34 ans, informaticien ATCD: asthme allergique (+/-) Symptômes ORL (>5 ans): Rhinorrhée claire Obstruction nasale Hyposmie Céphalées frontales intermittentes Tt personnel: lavages de cavités nasales au sérum F au coup/coup Cas de Mr T. duction 2ics ite. Interrogatoire complémentaire? 2ics droits - Toute duction ite.
19 34 ans, informaticien ATCD: asthme allergique (+/-) Symptômes ORL (>5 ans): Rhinorrhée claire Obstruction nasale Hyposmie Céphalées frontales intermittentes Tt personnel: lavages de cavités nasales au sérum F au coup/coup Cas de Mr T. Interrogatoire complémentaire? Exposition: tabac, poussière (bois) ATCD: duction 2ics ite. Intolérance aspirine, AINS, vin blanc Otites à répétition Symptômes bronchiques: toux, sifflement, dyspnée 2ics droits - Toute duction ite.
20 34 ans, informaticien ATCD: asthme allergique (+/-) Symptômes ORL (>5 ans): Rhinorrhée claire Obstruction nasale Hyposmie Céphalées frontales intermittentes Tt personnel: lavages de cavités nasales au sérum F au coup/coup Cas de Mr T. Interrogatoire complémentaire? Exposition: NON ATCD: duction 2ics ite. Œdème de Quincke à l aspirine Otites =0 Symptômes bronchiques: sifflement à l effort 2ics droits - Toute duction ite.
21 Examen clinique de Mr T. Inspection duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
22 Axial bas Axial haut Imagerie de Mr T. duction 2ics ite. Coronal 2ics droits - Toute duction ite.
23 Diagnostic étiologique de Mr T.? duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
24 Rhinorrhée postérieure Obstruction nasale bilatérale Hyposmie Synthèse du cas de Mr T. Interroger Examiner duction 2ics ite. Synthétiser Sinusite diffuse oedémateuse Polypose naso-sinusienne Syndrome de Widal Asthme Intolérance à l aspirine 2ics droits - Toute duction ite.
25 Diagnostic étiologique des Sinusites diffuses Inflammatoire Polypose NS Fongique allergique SC diffuse Oedématopurulente Mucoviscidose Dyskinésie ciliaire Immunodépression Bactéries spé. duction 2ics ite. Croûtes Vascularites Sarcoïdose Bactéries spé. 2ics droits - Toute duction ite.
26 Diagnostic étiologique des Sinusites diffuses Inflammatoire Polypose NS Fongique allergique SC diffuse Oedématopurulente Mucoviscidose Dyskinésie ciliaire Immunodépression Bactéries spé. duction 2ics ite. Croûtes Vascularites Sarcoïdose Bactéries spé. 2ics droits - Toute duction ite.
27 Prise en charge de Mr T. Lavage nasal (sérum physiologique) duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
28 Prise en charge de Mr T. Lavage nasal (sérum physiologique) duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
29 Lavage nasal (sérum physiologique) Corticoïde oral en cure courte ± AB Corticothérapie locale d entretien ± tt terrain OK Poursuivre 3 cures courtes/an 256 µg/j (budesonide) Prise en charge de Mr T. + Bilan à 4 mois Echec Echec duction 2ics ite. Avis ORL: chirurgie? Polypectomie vs ethmoïdectomie + corticoïdes locaux 2ics droits - Toute duction ite.
30 Les sinusites diffuses rares Inflammatoire Polypose NS Fongique allergique SC diffuse Oedématopurulente Mucoviscidose Dyskinésie ciliaire Immunodépression Bactéries spé. duction 2ics ite. Croûtes Vascularites Sarcoïdose Bactéries spé. 2ics droits - Toute duction ite.
31 Sinusites diffuses rares: diagnostic positif Rhinorrhée postérieure Obstruction nasale bilatérale Mouchage purulent chronique +/- Croûtes Interroger Examiner duction 2ics ite. Synthétiser Sinusite diffuse purulente Otites à répétition Dilatation des bronches Infertilité Asthme sévère, situs inversus Consanguinité parentale 2ics droits - Toute duction ite.
32 Sinusites diffuses rares: diagnostic étiologique Otites Etudes ciliaires Dyskinésie ciliaire congénitale DDB infertilité Test sueur gène CFTR Mucoviscidose DDB infections auto-immunité duction 2ics ite. Immuno Déficit immunitaire VIH... Pneumopathies manifestations générales Immuno Vascularite 2ics droits - Toute duction ite.
33 Mme El W. 53 ans, puéricultrice ATCD: embolie pulmonaire, kyste hydatique, TC à 10 ans, diabète type II Symptômes ORL (>10 ans): Rhinorrhée droite Douleurs rétro-orbitaires droites Obstruction nasale droite Hyposmie Traitement personnel: Préviscan, Diamicron Cas de Mme El W. duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
34 Mme El W. 53 ans, puéricultrice ATCD: embolie pulmonaire, kyste hydatique, TC à 10 ans, diabète type II Symptômes ORL (>10 ans): Rhinorrhée droite Douleurs rétro-orbitaires droites Obstruction nasale droite Hyposmie Traitement personnel: Préviscan, Diamicron Cas de Mme El W. Interrogatoire complémentaire Exposition: NON Autres ATCD: NON duction 2ics ite. Symptômes bronchiques: NON 2ics droits - Toute duction ite.
35 Examen clinique de Mme El W. Inspection duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
36 Axial haut Imagerie de Mme EL W. duction 2ics ite. Coronal 2ics droits - Toute duction ite.
37 Synthèse du cas de Mme El W. Symptôme unilatéraux Interroger Examiner duction 2ics ite. Synthétiser Sinusite localisée Ostéolytique Ethmoido-sphénoïdale droite Aucun signe associé 2ics droits - Toute duction ite.
38 Diagnostic étiologique? duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
39 Etiologies des sinusites chroniques SC localisée Purulente Dentaire Autonomisée Balle fongique Infections spé. Inflammatoire Polypose NS Fongique allergique SC diffuse Oedématopurulente Mucoviscidose Dyskinésie ciliaire Immunodépression Bactéries spé. duction 2ics ite. Iatrogènes Recirculation Synéchies/sténoses Colonisation Croûtes Vascularites Sarcoïdose Bactéries spé. Mme El W??? 2ics droits - Toute duction ite.
40 Bilan complémentaire pour Mme El W.? duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.
41 Bilan complémentaire pour Mme El W. Avis ORL mais faire IRM des sinus avec injection car Sinusite chronique unilatérale avec ostéolyse Hypothèses diagnostiques: Infection fongique duction 2ics ite. Tumeur bénigne ou maligne: Meningo +/- encéphalocèle 2ics droits - Toute duction ite.
42 IRM et prise en charge de Mme EL W. T2 T1 fat-sat duction 2ics ite. Mucocèle post-traumatique Drainage par voie endonasale assistée par neuronavigation 2ics droits - Toute duction ite.
43 Etiologies des sinusites chroniques localisées SC localisée Purulente Dentaire Autonomisée Balle fongique Infections spé. Inflammatoire Polypose NS Fongique allergique SC diffuse Oedématopurulente Mucoviscidose Dyskinésie ciliaire Immunodépression Bactéries spé. duction 2ics ite. Iatrogènes Recirculation Synéchies/sténoses Colonisation Croûtes Vascularites Sarcoïdose Bactéries spé. 2ics droits - Toute duction ite.
44 Bilan orienté d une sinusite localisée Bilan stomato Cause dentaire Antérieure Truffe mycélienne - - Postérieure duction 2ics ite. Autonomisée 2ics droits - Toute duction ite.
45 Prise en charge d une sinusite localisée Dentaire tt dent(s) Guérison Autonomisée antibiothérapie duction 2ics ite. Bilan scanner à 1,5 mois Echec Truffe mycélienne Avis ORL pour Chirurgie 2ics droits - Toute duction ite.
46 Ce qu il faut retenir Sinusite chronique: symptômes peu spécifiques Imagerie de la sinusite chronique = Scanner des sinus sans injection Différencie les lésions diffuses et les lésions localisées. Formes localisées: montre la cause locale (dentaire ou fongique). Recherche une tumeur +++ duction 2ics ite. Quand adresser le patient en ORL? En première intention: -Symptômes suspects = troubles visuels, hypo/anesthésie faciale, épistaxis -Signes scanner suspects: ostéolyse, opacité étendue à l orbite ou à la base du crâne, opacités contenant des calcifications En cas d inefficacité des traitements ORL 2ics droits - Toute duction ite.
47 Slides de présentation duction 2ics ite. (adapter le nombre de slides à la durée de votre présentation) 2ics droits - Toute duction ite.
48 Ce qu il faut retenir : 1 er point duction 2ics ite. 2 ème point 3 ème point 2ics droits - Toute duction ite.
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