Anatomie thyroïde et parathyroïdes

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1 25/02/2016 GUIRAUD Zoé D1 CR : Amine Bouachba Hormonologie - Reproduction Pr Le Corroller 10 pages Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Plan : Anatomie thyroïde et parathyroïdes A. Introduction I. Rapports anatomiques II. Sur le plan hormonal III. Pathologies fréquentes B. Morphologie thyroïdienne C. Embryologie D. Vascularisation de la thyroïde E. Vue postérieure de la thyroïde F. Coupe en C6 A. Introduction La glande thyroïde est une glande endocrine impaire et médiane Les glandes parathyroïdes (étymologiquement «à côté de la thyroïde») sont des glandes endocrines, adjacentes à la thyroïde. Elles n'ont rien à voir sur le plan du fonctionnement et de l'origine embryologique. La glande thyroïde possède avec 2 lobes latéraux réunis par un isthme. Elle se situe sous l'os hyoïde en région infra hyoïdienne médiane. L'os hyoïde est un petit os palpable, au niveau du pli du cou. Il a 2 grandes cornes, 2 petites cornes et un corps. la palpation est évidente. Elle est superficielle, à la limite de la palpation. Chez le sujet mince on peut sentir le parenchyme de facon subtile. Dès qu'il y a une hypertrophie, un goitre, Elle est posée sur l'axe laryngo-trachéal et est solidaire à la déglutition. Par exemple si un patient a un nodule dans cette région, on lui demandera de déglutir. On sentira l'ascension de l'axe laryngo-tranchéal avec la thyroïde. Si on sent le nodule s'ascensionner on peut affirmer qu'il est thyroïdien et pas cervical par exemple. C'est un signe clinique important. 1/10

2 Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes La thyroïde possède une vascularisation importante, comme toutes les glandes endocrines, avec une irrigation artérielle et un drainage veineux. I. Rapports anatomiques importants à connaître : 4 glandes parathyroïdes à la face postérieure de la thyroïde. 2 supérieures, 2 inférieures. Elles font la taille d'une lentille, 2 x 4 x 8 mm, et pèsent 40 mg. les nerfs laryngés inférieurs ou récurrents. Ces rapports sont essentiels à savoir notamment pour évaluer les complications post opératoires des chirurgies de la thyroïde (thyroïdectomies fréquentes : ablation partielle ou totale) : Hématome compressif empêchant le patient de respirer. Lésion des parathyroïdes : Dans ce cas on fera un dosage de la calcémie pour voir s'il n'y a pas une hypocalcémie. (Les parathyroïdes sécrètent la parathormone PTH, hormone hypercalcémiante). Il est possible d'enlever jusqu'à 3 parathyroïdes, mais si on enlève les 4 la sécrétion hormonale ne sera pas suffisante et il faudra un traitement substitutif au patient. Modification de la voix qui devient bitonale par lésion du nerf récurrent : une paralysie nerveuse qui sera transitoire ou définitive, entraînant une paralysie d'une corde vocale. II. Sur le plan hormonal La thyroïde sécrète les hormones T3 et T4, hormones du métabolisme de base, ainsi que la thyrocalcitonine ayant un rôle dans le métabolisme calcique. Elle régule le taux de calcium sanguin, c'est l'antagoniste de la parathormone. Parathormone : hypercalcémiante synthétisée par les parathyroides Thyrocalcitonine : hypocalcémiante synthétisée par la thyroïde III. Pathologies fréquentes Nodules bénins de la thyroïde très fréquents. On les explore par échographie. Les nodules sont plus rarement malins, mais les cancers de la thyroïde se soignent néanmoins très bien. Pathologie inflammatoire : Thyroïdites auto- immunes Certaines formes hypersécrétantes, hyperthyroïdie D'autres bloquent la sécrétion : hypothyroïdie On explore ces patients par la palpation, la déglutition, par dosage hormonal, par imagerie morphologique (échographie) et fonctionnelle (scintigraphie). 2/10

3 B. Morphologie thyroïdienne Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Deux lobes latéraux réunis par un isthme. Il existe un lobe accessoire, qui est une variation anatomique : le lobe pyramidal de Lalouette le plus souvent paramédian gauche. 20 à 30 g Dimensions (ordre de grandeur, pas à connaître) 6 cm de haut, 6cm de large Elle est souvent plus volumineuse chez la femme que chez l'homme, sans pathologie sous-jacente. Couleur rose légèrement brune. En dissection sur cadavre elle change de couleur à cause de la conservation du corps (brunit un peu) C. Embryologie (Le prof a dit que ça n'avait pas d'intérêt particulier pour notre futur médical, donc apprenez juste ce que j'ai mis en gras) La thyroïde vient de l'intestin primitif pharyngien, elle est d'origine endodermique. Depuis l'intestin pharyngien des cellules endodermiques vont migrer vers le bas pour former l'ébauche de la thyroïde, dans la région cervicale antérieure. Cela va laisser une cicatrice définitive au sommet du V lingual, appelée le foramen caecum. C'est la cicatrice que l'on conserve du canal thyréoglosse, canal qui a permis la migration des cellules endodermiques. «N'allez pas rechercher cette zone chez un patient, elle engendre un très fort réflexe nauséeux, très désagréable.» Le point important sur le canal thyréoglosse est que chez certaines personnes, il subsiste des petits kystes sur le trajet de migration des cellules endodermiques. Pour un patient ayant un kyste entre la thyroïde et la base de la langue, on doit considérer cette hypothèse. Ce sont des cellules qui n'ont pas achevé leur migration et qui sécrètent des hormones qui ne seront pas drainées, d'où une formation kystique. C'est important car chez les patients chez qui on a enlevé la thyroïde, pour un cancer thyroïdien par exemple, il persiste une sécrétion hormonale thyroïdienne par ces kystes : on parle de thyroïde ectopiques. Les parathyroïdes viennent des 3ème et 4ème poches entobrachiales Il y a un croisement lors de la migration cellulaire : La parathyroïde supérieure vient de la 4ème poche et l'inférieure de la 3ème. 3/10

4 Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Dans la thyroïde, on a vu qu'il y a des types d'hormones différentes : T3 et T4 les hormones du métabolisme de base, et la thyrocalcitonine qui régule le métabolisme phospho-calcique. La thyrocalcitonine est sécrétée par des cellules thyroïdiennes particulières : Ce sont les cellules C ou Claires de la thyroïde. Elles dérivent des crêtes neurales. Les crêtes neurales sont des éléments qui sont en place au début du développement embryologique. Ces cellules des crêtes neurales vont migrer dans toute une série de sites anatomiques, dont la 5ème poche entobranchiale puis dérivera vers la thyroïde. Il faut savoir que chez certains animaux il n'y a pas de thyroïde, les cellules des crêtes neurales restent dans la 5ème poche entobranchiale qui forme à la base du cou les corps ultimo branchiaux. On utilise parfois ce terme en embryologie humaine pour décrire ces cellules des crêtes neurales quand elles sont dans la 5ème poche. La 5ème poche involue ensuite puisque toutes les cellules présentes dedans vont rejoindre la thyroïde. 4/10

5 D. Vascularisation de la thyroïde Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Légende : 1. A. carotide interne 2. A. carotide externe 3. Bifurcation carotidienne 4. A. carotide commune 5. Membrane thyro- hyoïdienne 6. A. thyroïdienne supérieure 7. Cartilage thyroide 8. Membrane thyro-cricoïdienne 9. Cartilage cricoïde 10. A. thyroïdienne inférieures 11. A.carotide commune 12. A. cervicale ascendante 13. A.cervicale transverse 14. A. supra-scapulaire 15. Tronc thyro-cervical 16. A. vertébrale 17. A. subclavière 18. Tronc brachio-céphalique droit 19. A. thyroïdéa ima 20. Plexus de veines thyroïdiennes inférieures 20 bis. V. branchio-céphalique, ou tronc innominé 21. V. subclavière 22. V. jugulaire interne 23. Anneau trachéal 24. V. thyroïdienne moyenne 25. Ganglion lymphatique 26. V. thyroïdienne supérieure 27. Os hyoïde 28. Tronc veineux thyro-linguo-facial de Farabeuf - L os hyoïde n'a pas d'articulation, il est suspendu par des ligaments et des muscles. Il sert d'insertion aux muscles et au squelette fibreux de la langue. - En dessous, le cartilage thyroïde qui est le volumineux des cartilages du larynx. Il a une forme de bouclier, ses 2 cornes supérieures effilées et 2 cornes inférieures. 5/10

6 Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes - Le cartilage cricoïde est circulaire, en forme de bague à chaton postérieur (le chaton est la partie la plus large de la bague!). Il s'articule avec le cartilage thyroïde. - La trachée : Plus ou moins visible selon si on a un cou effilé, et plus ou moins longue selon les individus. L'isthme de la thyroïde se projette sur la trachée sur les 2ème, 3ème et 4ème anneaux trachéaux. Les lobes thyroïdiens s'étendent en hauteur jusqu'à la moitié du cartilage thyroïde. Le parenchyme thyroïdien est fixé à l'axe laryngo-trachéal par des éléments ligamentaires - Les membranes fibreuses entre les os et les cartilages : membrane thyro-hyoïdienne et thyro-cricoïdienne. Artères : Le tronc brachio-céphalique droit se divise derrière d'articulation sterno-claviculaire en a. subclavière et en a. carotide commune en dedans. L'a. subclavière a des collatérales : A. vertébrale qui vascularise la fosse postérieure (tronc cérébral, cervelet) et va terminer en vascularisant la partie postérieure de l'encéphale, c'est à dire les régions occipitale et temporale postérieure. Tronc thyro-cervical donne 4 branches dont seule la dernière est à retenir : A. supra scapulaire qui va vers la scapula A. cervicale transverse vers le trapèze A. cervicale ascendante pour les muscles de la nuque. A. thyroïdienne inférieure ++ elle forme une crosse et donne une arcade sous l'isthme thyroïdien En C4, en regard de l'os hyoïde, l'a carotide commune se divise en a. carotide externe qui irriguera la face et l a. carotide interne dans la continuité de la commune, qui continuera jusqu'au cerveau sans donner de collatérale. L'a. Thyroïdienne supérieure naît en C4, c'est la première branche de division de la carotide externe. Elle va trifurquer, donnant un rameau médial supra isthmique, un rameau latéral et un rameau postérieur. Ces deux artères thyroïdiennes supérieure et inférieure sont les 2 apports sanguins essentiels de la thyroïde. Si on veut enlever un lobe thyroïdien, on doit donc clamper ces 2 artères pour assurer l'hémostase. Il existe une artère accessoire, possiblement présente chez certains individus : l'a. thyroïdea ima. Elle nait directement de l'arc aortique et arrive dans la région de l'isthme thyroïdien. Elle est peu fréquente mais importante à connaître pour une trachéotomie ou trachéostomie : si on la lèse, on fera un hématome compressif très important entrainant dyspnée aigüe après la chirurgie. Veine : Assez semblable au côté artériel. Une veine thyroïdienne supérieure qui remonte et se jette dans le tronc thyro-linguo-facial de Farabeuf. 6/10

7 Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Ce tronc TLF est une grosse veine qui draine la thyroïde la langue la face et qui se jette dans la veine jugulaire interne. Celle-ci est une énorme veine qui draine de sang de tout l'encéphale. Elle se réunit avec la veine subclavière pour former la veine brachio-céphalique (aussi nommée tronc innominé) Possibilité de veines thyroïdienne moyenne. Variables, 2 ou 3 en général, en barreau d'échelle, partant directement de la thyroïde et allant se jeter dans la veine jugulaire interne. Elles sont à ligaturer en cas de chirurgie thyroïdienne. Veines thyroïdiennes inférieures : Elles se drainent sous la forme d'un véritable plexus veineux, dans la veine brachio-céphalique (tronc inominé). Un peu partout dans le corps humain, le système artériel est toujours assez stable, mais le système veineux et souvent + inconstant, soumis à + de variations anatomiques. Ici, on a des éléments qui sont constants : La veine thyroïdienne supérieure qui se draine dans le Tronc de Farabeuf La présence en nombre variable de veines thyroïdiennes moyennes (même si juste avant il a dit qu'elles étaient variables...) Le plexus veineux des veines thyroïdiennes inférieures Drainage lymphatique : Homolatéral pour les lobes thyroïdiens mais bilatéral pour l'isthme. On aura un drainage calqué sur le drainage veineux. Les nœuds lymphatiques sont situés le long des axes veineux. Il se fait en direction de la chaine jugulaire. Retenez la proximité du médiastin, d'où un drainage lymphatique rapide vers le médiastin. Cela pose problème car en cas de pathologie, les curages ganglionnaires sont faciles au niveau cervical mais beaucoup plus complexes au niveau médiastinal. E. Vue postérieure de la thyroïde Le nerf laryngé inférieur droit nait d'une anse sous l'artère subclavière droite, dans le creux susclaviculaire. 7/10

8 Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Le nerf laryngé inférieur gauche vient de l'angle oeso-trachéal : Il nait beaucoup plus bas, dans le médiastin et forme une anse sous l'arc aortique. Les artères thyroïdiennes supérieures donnent un rameau latéral, un rameau médial, un rameau postérieur. Les artères thyroïdiennes inférieures donnent un rameau inférieur qui donne une arcade infra isthmique et un rameau postérieur qui s'anastomose avec le rameau postérieur de l'a. supérieure. Et un rameau profond qui pénètre dans le parenchyme. Il existe des rapports étroits et variables entre les nerfs et les artères, d'où la fréquence des lésions récurrentes. Le + fréquemment, l'artère est en arrière du nerf à droite et en avant du nerf à gauche. (C'est un détail) La vascularisation des parathyroïdes est effectuée par l'anastomose des rameaux postérieurs et par le rameau profond. 8/10

9 F. Coupe en C6 Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Légende : 1. Ligaments thyro-trachéaux latéraux et médians. 2. Thyroïde 3. Gaine thyroïdienne 4. Glande parathyroïde 5. Gaine viscérale 6. Nerf Laryngé Inférieur 7. Lame pré-vertébrale du fascia cervical 8. Muscle pré-vertébral 9. Processus transverse, avec le canal 10. Processus épineux 11. Trapèze 12. Muscles de la nuque 13. Scalène dorsal 14. Scalène moyen 15. Scalène ventral 16. Nerf phrénique 17. Tronc sympathique cervical 18. Ganglion 19. Gaine carotidienne 20. Muscle omo-hyoïdien 21. Muscle sterno-cléido-mastoïdien 22. Lame pré-trachéale du fascia cervical 23. Lame superficielle du fascia cervical 24. Muscle sterno-thyroïdien 25. Muscle sterno-hyoïdien 26. Peau C'est une coupe supra isthmique, c'est pour cela qu'on ne distingue que les 2 lobes thyroïdiens non réunis, de chaque côté de la trachée. C6 : le processus transverse cervical est bilobé, avec son canal transversal. Dedans, l'artère vertébrale qui est rentrée dans le canal transversal en C6 jusqu'à C2 et la veine vertébrale, qui est latérale. L'axe œsophagien est pré-vertébral. Il se forme en C6. L'œsophage est un élément rubané. La trachée, avec ses cartilages et sa membrane postérieure. Les nerfs laryngés inférieurs sont dans l'angle oeso-trachéal. Il existe des ligaments thyro-trachéo latéraux et médians. Ils permettent à la thyroïde d'être solidaire à la trachée. Les muscles : (pas à connaître) Prévertébraux 3 muscles scalènes : ventral, moyen et dorsal Muscles de la nuque (représentés comme une masse indifférenciée car ils ne sont pas à connaître) Trapèze qui recouvre les muscles de la nuque Sterno-Cléido-Mastoïdien, volumineux En dessous du SCM, l'omo-hyoidien qui n'a pas grand intérêt mais important lorsqu'on veut aborder le paquet vasculo-nerveux carotide commune / veine jugulaire interne / nerf vague. 2 petits muscles peu importants : le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien. Ces petits muscles fins sous le SCM (omo-hyoïdien, sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien) sont les muscles infrahyoïdiens, que l'on peut couper sans problème pour une chirurgie. Ils ont une fonction très anecdotique. 9/10

10 Les fascias : Hormonologie Anatomie thyroïde et parathyroïdes Le fascia cervical s'organise avec : La gaine viscérale autour de la trachée et de l'œsophage et qui englobe les nerfs laryngés inférieurs. La gaine thyroïdienne ferme la loge thyroïdienne en englobant les parathyroïdes. La gaine carotidienne qui entoure l'artère carotide commune, la veine jugulaire interne et le nerf vague (X) La lame pré-vertébrale du fascia cervical devant les muscles pré-vertébraux et qui vient fermer en arrière l'espace constitué par la nuque. La lame intermédiaire pré-trachéale qui vient entourer tous les petits muscles infra-hyoïdiens. La lame superficielle du fascia cervical qui se dédouble autour du SCM Les nerfs : 2 éléments nerveux : Le tronc sympathique cervical en dedans et le nerf phrénique en dehors, ils sont contenus dans un dédoublement de la lame pré vertébrale du fascia cervical. Les ganglions sont situés le long de la gaine carotidienne. A BIEN RETENIR CETTE ANNEE : La topographie de la thyroïde, avec les coupes comme celle en C6 La vascularisation artérielle : 2 pédicules qui forment chacun 3 branches Les rapports anatomiques avec les parathyroïdes et les nerfs laryngés inférieurs. Voilà c'est tout pour ce cours, y a beaucoup de répétitions c'est assez pénible mais le prof expliquait pendant qu'il faisait ses schémas puis il reprenait à l'oral donc j'ai tout marqué sans réfléchir x) Bon courage, des bisous partout CR : Dédicace aux copains de radio Timone, à ceux qui se motivent pour se pointer à 8h, à ceux qui restent jusqu à la fin, au dessert mystérieux, au projecteur qui marche une fois sur deux, aux cas cliniques bien foireux! PS : La semaine dernière petite conf sur Alamut oklm, pour la semaine prochaine je vous prépare une petite présentation sur une pratique pour le moins originale (à défaut d être intelligente) à savoir le fameux Taghaandan Kurde! (N allez pas voir sur Google) PSS : Non sérieux je déconne pas, n y allez pas. 10/10