Une autre approche mini- invasive pour traiter l hallux rigidus

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1 Une autre approche mini- invasive pour traiter l hallux rigidus O. Laffenêtre paris.fr Centre Médico- chirurgical Universitaire du Pied CHU Pellegrin Bordeaux Ins?tut de la Cheville et du Pied Clinique Geoffroy St Hilaire - Paris

2 Introduc?on Page CHEVILLE 48. Arthroscopie métatarsophalangienne Chapitre 48 ARTHROSCOPIE MÉTATARSOPHALANGIENNE DU PREMIER RAYON O. Laffenêtre, D. Chauveaux Appréhendée en 1985 par Watanabe [10], l arthroscopie de l articulation métatarso-sésamoïdo-phalangienne du premier rayon a fait l objet d assez peu de publications dans la littérature internationale. Barlett [1], en 1988, rapportait le premier cas d ostéochondrite disséquante traitée par cette méthode dans Arthroscopy.En 1991,Chauveaux et al. [6] rapportaient leur expérience dans le diagnostic des métatarsalgies, montrant ainsi qu elle était également possible pour les rayons latéraux, et Ferkel et Vanbuechen [7] en codifiaient indications et technique. Les indications en sont diagnostiques :bilans d arthralgies n ayant pas fait leur preuve par les techniques d imagerie actuelles, pathologies chondrales ou synoviales ; et surtout thérapeutiques :régularisation ostéochondrale [1],ablation de corps étrangers, synovectomie [2], arthrolyse de la sangle sésamoïdienne voire sésamoïdectomie partielle [3], chéilectomie [8] ou surtout arthrodèse [4]. Dans le cadre d un hallux rigidus, cette dernière offre les perspectives les plus intéressantes, de part la relative fréquence de cette pathologie dégénérative, et la possibilité de réaliser des montages solides avec une gamme toujours plus large de vis canulées de petit diamètre. La technique est parfaitement codifiée mais nécessite l utilisation d un arthroscope, réservé aux petites articulations, de 2,7 mm (voire 1,9 mm) à 30 (figure 1) ; l instrumentation motorisée doit être aussi miniaturisée avec des couteaux de shaver de diamètre 3,5 mm, bien que dans le cas d une arthrodèse une fraise à os de 4,5 mm soit utilisable sans risque. Trois voies d abord permettent l exploration de la totalité de la cavité articulaire : après avoir injecté 2 ou 3 cm 3 de sérum physiologique dans l articulation, il est usuel de commencer par les voies supérieures latérale et médiale, situées à l aplomb de l interligne, de part et d autre du tendon long extenseur de l hallux (figure 2a) ; après une moucheture cutanée, la chemise de l arthroscope munie du trocart mousse perfore la capsule articulaire dans sa partie supérieure, sous le tendon extenseur. L introduction de l optique permet, par transillumination, de procéder de même pour l autre porte. En fonction de l indication, une distraction, à ce stade, est souvent utile au moyen d un doigtier japonais stérile ; dans ce cas, il est très pratique d accrocher l extrémité du doigtier à une sangle ventrale, ce qui permet au seul opérateur d exercer la traction souhaitée (figures 2b et 3). Cette première approche permet l exploration de la quasi-totalité de l articulation à l exception du socle sésamoïdien dans sa partie postérieure et de la portion correspondante de la tête métatarsienne ; la voie inféromédiale sera utilisée à ces fins, dans la projection inférieure de l interligne (sur le tracé d une voie classique médiale à la jonction peau dorsale plantaire). En fonction de l indication, l intervention comprend toujours d abord une phase d exploration et/ou de confirmation des lésions, puis le geste thérapeutique. L arthroscopie est notamment utile dans le traitement de l hallux rigidus : à côté de la Figure 2. Voies arthroscopiques de l articulation métatarso-sésamoïdo-phalangienne du premier rayon. Figure 1. Arthroscope de 2,7 mm et couteau de Figure 3. Traction par doigtier japonais et sangle Figure 4. Vis canulées et ancillaire utilisables pour shaver de 3,5 mm pour petite articulation. ventrale. l arthrodèse. 288 Arthroscopie, 2 e édition. 2006, Elsevier SAS. Tous droits réservés Laffenêtre O, Chauveaux D. Arthroscopie métatarso- phalangienne du 1er rayon. In Arthroscopie, 2006, SFA, , Elsevier Ed.

3 Introduc?on

4 Introduc?on

5 Introduc?on OPTIONS THERAPEUTIQUES Percutané? CHEILECTOMIE Arthroscopie OSTEOTOMIES M1, P1 ARTHROPLASTIES (RESECTIONS) ARTHRODESE

6 Chéïlectomie 2 voies d abord : PROXIMALE Médiale - plantaire DISTALE Latérale - dorsale Résection des ostéophytes, et dorsale 1/3 > tête : svt combiné à d autres gestes Lavage de la zone de travail Percutanée ou arthroscopique

7 Chéïlectomie Percutané ou arthroscopique

8 Technique arthroscopique! Arthroscopes 1,9 ou 2,7 mm / 30! Instrumentation motorisée miniaturisée.

9 Technique arthroscopique! Pression constante +++! Doigtier Japonais tracteur (selon indication).! Injection de sérum

10 Technique arthroscopique: voies d abord

11 Technique : combinaison chéilectomie percutanée + synovectomie arthro

12 Technique : combinaison chéilectomie percutanée + synovectomie arthro 7 ans + ostéotomie type Moeberg

13 Technique : combinaison chéilectomie percutanée + synovectomie arthro 4 ans

14 Technique : combinaison chéilectomie percutanée + synovectomie arthro + WATERMANN Percutané

15 Arthrodèse 2 voies d abord : SUPERIEURES Médiale- latérale INFERO-médiale accessoire Résection des ostéophytes, et dorsal bunion Avivement du cartilage Percutanée ou arthroscopique

16 Technique arthroscopique

17 Technique arthroscopique

18 Arthrodèse : évoluoon

19 Arthrodèse : évoluoon

20 Conclusion! Fréquent! L arthrodèse est régulièrement une excellente solution mais il est difficile pour une femme de porter plus de 4 cm de talons.! Le traitement conservateur a beaucoup d indications! L arthroscopie est utilisée en synergie dela chirurgie percutanée (synovectomie +++)