Pathologie biliaire Philippe Sogni AP-HP, service d Hépatologie, hôpital Cochin et Institut Cochin, CNRS (UMR 8104), INSERM U-1016, Université Paris

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1 Pathologie biliaire Philippe Sogni AP-HP, service d Hépatologie, hôpital Cochin et Institut Cochin, CNRS (UMR 8104), INSERM U-1016, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité 1

2 Quelques chiffres Prévalence (cas / million) Lithiase biliaire Cholangite sclérosante 2 à 4 Kyste du cholédoque 0,5 à 1 Tumeur bénigne vésicule Cancer de la tête du pancréas 30 Sogni 2

3 Plan Colique hépatique Autres complications Cholécystite aiguë Ictère obsructif Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire Conclusion Sogni 3

4 Lithiase biliaire (1) Pathologie fréquente (20%) Le plus souvent asymptomatique (80%) Risque de complications : 20% à 20 ans ( nouveaux cas / an en France et touche 4 % de la population) Sogni 4

5 Lithiase biliaire (2) Type de calculs Calculs cholestéroliques (> 80 %) Calculs pigmentaires Calculs noirs (hémolyse chronique) Calculs bruns (infection ou malformation) Lieu de formation : vésicule biliaire Facteurs favorisants Age, prédisposition familiale, sexe, ethnie Alimentation, obésité, dyslipidémie (fibrates) Grossesse, CO, oestrogénothérapie Malabsorption des acides biliaires Sogni 5

6 Lithiase biliaire (3) : histoire naturelle Asymptomatiques douleur = colique hépatique Calculs vésiculaires Obstruction du canal cystique Cholécystite aiguë Cholécystite chronique (?) Péritonite Fistule bilio-digestive Iléus biliaire Syndrome de Mirizzi Obstruction du cholédoque (migration) Ictère obstructif Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire Sogni 6

7 Lithiase biliaire : diagnostic positif Sémiologie Douleur biliaire ou pancréatique Ictère Sepsis Biologie Cholestase (cytolyse) Lipasémie hyperleucocytose Echographie hépato-biliaire Sogni 7

8 Lithiase biliaire : diagnostic différentiel Ictère cholestatique avec dilatation des voies biliaires Tumeur de la tête du pancréas Ampullome vatérien Cholangite sclérosante +/- Ictère cholestatique sans dilatation des voies bilaires : cholestase intra-hépatique Cirrhose biliaire primitive Médicaments Autres Sogni 8

9 Colique hépatique (1) Douleur d origine biliaire Localisation : Hypochondre Droit + irradiations : hémiceinture droite ou postérieure vers la pointe de l omoplate droite Signes associés : nausées, vomissements Durée : longue (plusieurs heures) Inhibition de l inspiration profonde (signe de Murphy) Sogni 9

10 Colique hépatique (2) Signes négatifs : Pas de fièvre Pas d ictère Ce n est pas : Ulcère duodénal Douleur basi-thoracique droite (plèvre-poumons) Pancréatite Hépatite virale A à forme pseudo-chirurgicale Sogni 10

11 Colique hépatique (3) Biologie : Bilan hépatique sub-normal Lipasémie normale Echographie : Lithiase vésiculaire (typique 8/10 : images hyperéchogènes arrondies, mobiles, déclives, avec cône d ombre postérieur) Signe de Murphy échographique Pas de dilatation des voies biliaires Paroi vésiculaire normale Sogni 11

12 Calcul vésiculaire (échographie) Image hyper-échogène, mobile, avec cône d ombre postérieur (absence d épaississement de la paroi vésiculaire) Sogni 12

13 Colique hépatique (4) Traitement de la douleur Antispasmodiques (spasfon*) Antispasmodiques + antalgiques AINS Chirurgie programmée Cholécystectomie (sous coelioscopie) Mortalité : 0,01% Morbidité : traumatismes de la VB, abcès Autres traitements = Non Dissolution Lithotritie extra-corporelle Sogni 13

14 Cholécystite aiguë (1) Douleur + fièvre Sepsis : clinique et biologique Echographie (+ ASP) (ou TDM) Lithiase vésiculaire Épaississement de la paroi (dédoublement) (> 3 mm) Vésicule sous tension, signe de Murphy Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques Sogni 14

15 Cholécystite aiguë (échographie) Vésicule tendue à paroi épaissie et dédoublée + calcul obstruant le canal cystique (avec cône d ombre postérieur) Sogni 15

16 TDM Performant mais l échographie suffit Utile pour rechercher les complications (abcès, thrombose porte...) Diagnostic différentiel Sogni 16

17 Cholécystite aiguë (2) Forme particulière : cholécystite alithiasique Malade de réanimation ou post-opératoire Vascularite (périartérite noueuse) Complications Péritonite localisée / généralisée Cholécystite gangrèneuse Abcès sous-phrénique Perforation dans organes de voisinage : Duodénum : abcès vésiculaire / aérobilie / iléus Canal hépatique commun (syndrome de Mirizzi) : abcès vésiculaire + dilatation des VBIH Sogni 17

18 Cholécystite aiguë (3) Hospitalisation en milieu chirurgical Traitement de la douleur Réhydratation (aspiration) Antibiothérapie (gram et anaérobies) Chirurgie dans un 2 temps (24 à 48h) Cholécystectomie (coelioscopie ou laparotomie) Exploration de la voie biliaire per-opératoire Sogni 18

19 Migration lithiasique (1) Lithiase de la voie biliaire principale Asymptomatique Ictère obstructif Angiocholite Pancréatite aiguë biliaire Sogni 19

20 Migration lithiasique (2) Triade dans cet ordre : douleur / fièvre / ictère Clinique : douleur biliaire Biologie : Hyperleucocytose Cholestase Cytolyse au début rapidement décroissante Lipasémie normale Hémocultures Sogni 20

21 Migration lithiasique (3) Echographie (+ ASP) Lithiase vésiculaire Dilatation de la voie biliaire principale Lithiase intra-cholédocienne (20 50 %) TDM : diagnostic différentiel Echo-endoscopie haute (se, sp) ou Bili-IRM Sogni 21

22 Migration lithiasique (4) Ce n est pas Tumeur de la tête du pancréas (ictère nu) Tumeur des voies biliaires Formes particulières Ictère obstructif Choc septique Pancréatite aiguë (QS) Sogni 22

23 Migration lithiasique (5) Traitement symptomatique : idem Traitement : 2 options médico-chirurgicales CPRE avec sphinctérotomie endoscopique Association echo-endoscopie haute CPRE En urgence (48 72 h) si sepsis non contrôlé Cholécystectomie coelioscopique à distance Chirurgie Prélèvement de bile, cholécystectomie, cholédocotomie avec ablation des calculs, vérification de la voie bilaire, fermeture sur drain de Kehr Sogni 23

24 Cholangio-Pancréatographie Rétrograde par voie Endoscopique (CPRE) Cholédoque opacifié par voie rétrograde (cholédoque dilaté) Endoscope Calcul intra-cholédocien Sogni 24

25 Pancréatite aiguë biliaire (1) Tableau de pancréatite Diagnostic positif Apprécier la gravité Orientation vers une origine biliaire Terrain (femme, pas d alcool) Calcul vésiculaire, dilatation de la VBP Cytolyse initiale Sogni 25

26 Pancréatite aiguë biliaire (2) Diagnostic par imagerie Echo-endoscopie haute ou Bili-IRM Traitement : sphinctérotomie endoscopique En urgence (< 72h) si pancréatite grave Séquence écho-endoscopie haute CPRE avec sphinctérectomie dans le même temps anesthésique) Sogni 26

27 Pathologie biliaire : en pratique (1) Analyse sémiologique rigoureuse Douleur biliaire Ictère? Sepsis? Biologie simple Bilan hépatique, lipasémie, NFS, hémocultures Bilan pré-opératoire Echographie en urgence Sogni 27

28 Pathologie biliaire : en pratique (2) Colique hépatique Cholécystite aiguë Migration lithiasique Douleur Fièvre Non Oui Oui Ictère Non Non Oui Echographie Calculs vésiculaires + paroi vésiculaire + dilatation VB principale Sogni 28

29 Pathologie biliaire : en pratique (3) Colique hépatique Cholécystite aiguë Migration lithiasique Prise en charge en urgence Antalgiques Antalgiques Antibiotiques Réanimation Antalgiques Antibiotiques Réanimation Hospitalisation & Lieu d hospitalisation Non systématique Chirurgie (réanimation) HGE* ou chirurgie (réanimation) Traitement définitif Chirurgie programmée Chirurgie différée EEH+CPRE Chirurgie programmée Sogni 29 * Service d hépato-gastroentérologie