Physiopathologie en soins intensifs. Traumatologie (système nerveux)

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Marie-Louise Pépin
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1 Physiopathologie en soins intensifs Traumatologie (système nerveux) Dr P. Stammet Médecin Anesthésiste-Réanimateur Service des Soins Intensifs Polyvalents Centre Hospitalier de Luxembourg Mail: 1. Biomécanique des traumatismes 2. Les traumatismes crâniens 3. Le traitement des traumatismes crâniens 4. Les traumatismes rachidiens 5. Les polytraumatisés avec trauma crânien 6. La prise en charge pré-hospitalière 7. Questions-réponses; cas cliniques 1

2 La biomécanique des traumatismes Les traumatismes fermés Mécanisme lésionnel violent Choc entre un objet mobile et un obstacle fixe (accident de la voie publique, chute d un lieu élevé, ) Le choc direct avec compression et la décélération sont les deux mécanismes principaux lors des traumatismes non pénétrants Suivent les loi de la mécanique! 1 ère loi de Newton: un objet au repos reste au repos, à moins de subir une force extérieure 2

3 Sir Isaac Newton Un peu de physique La 2 e loi de Newton: Force (N)= masse (kg) x accélération (ou décélération) (m.s -2 ) Donc, la force qui s applique à un objet, de masse constante, est fonction de l accélération La 3 e loi de Newton: C est la loi de la interaction Si un objet exerce une force sur un autre objet, ce système exerce la même force sur le premier 3

4 Et ça continue L énergie cinétique: Ec= ½ m.v 2 Ici aussi, le composant le plus important est constitué par un facteur dynamique, la vitesse! La masse de l objet n intervient que peu dans l énergie cinétique, puisque la vitesse est élevée au carré! Exemples (unités arbitraires): 70/2 x 50*50= /2 x 60*60= /2 x 50*50= En pratique Le corps, en mouvement, est brutalement arrêté par un obstacle La force qui agit sur le corps est comparée à la force gravitationnelle (g) (attraction terrestre) Cette force peut s appliquer dans les 3 plans de l espace, isolément ou de façon combinée, sur le corps: Antéro-postérieur Latéral Crânio-caudal La tolérance de l organisme à ces forces est variable selon les axes 4

5 Tolérance de l organisme face aux accélérations Traumatisme par choc direct Lorsqu un corps en mouvement est brutalement arrêté (ou si à l arrêt, il est heurté par un objet contendant) l énergie cinétique est en partie transférée à l organisme au niveau de la zone de contact (3 e loi de Newton). La quantité d énergie restituée dépend de la grandeur de la force, de la surface, de la durée de la décélération et des caractéristiques physiques de l obstacle. Les lésions primaires résultent de l impact direct et siègent au niveau de zone d impact Les lésions secondaires sont à distance de la zone d impact et sont associées dans des proportions variables 5

6 La tolérance humaine aux forces Variable d un organe à l autre Les tissus viscoélastiques (p.ex. graisse, muscles) ont des caractéristiques semblables aux amortisseurs et ressorts, ils ont donc une bonne tolérance La tolérance est fonction de la vitesse à laquelle la force est appliquée, plus la vitesse d application augmente, plus la tolérance diminue Dans les chocs à grande vitesse une partie de l énergie peut être transmise à distance du point d impact initial, ce sont les lésions de contre-coup (qui siègent généralement du côté controlatéral de l impact initial) Coup et contrecoup 6

7 Traumatisme par décélération Lorsque le corps en mouvement est freiné brutalement (décélération), il est soumis à une force gravitationnelle proportionnelle à sa masse et à l accélération (2 e loi de Newton) Les différents organes ont des densités différentes, donc des poids différents; ils sont donc soumis à des forces différentes, responsables de lésions de lésions de cisaillement (rupture traumatique de l isthme de l aorte ou rupture de veines corticales occasionnant un hématome intracrânien ou lésions de cisaillement entre substance blanche et grise [différence de densité]) Poids apparents de divers organes 7

8 La décélération Une décélération brutale entraîne des lésions plus importantes qu une décélération progressive Exemples Choc frontal contre un mur en béton Choc frontal contre une glissière de sécurité Choc frontal dans un tas de pneus Les accidents de voiture Gravité des lésions dépend: du type de collision: Frontale Latérale Par l arrière Combinaison (rotation!) De la vitesse au moment de l impact Éjection des passagers De la conception du véhicule: dispositifs de sécurité «passifs» (déformation de la carrosserie, «Knautschzonen») dispositifs de sécurité «actifs»: ceintures de sécurité, airbags, appui-tête 8

9 Choc frontal Les passagers continuent leur déplacement vers l avant au moment du choc Choc frontal 9

10 Choc par l arrière C est le «coup du lapin» Lésions ostéo-articulaires de la colonne cervicale 10

11 Impact arrière 11

12 Le choc latéral Le plus souvent sévère: Déformation de la carrosserie (absence de possibilité d absorption du choc) Lésions de décélération, «coup du lapin» latéral, choc direct Possibilité de rotation avec éjection et collision secondaire Choc latéral 12

13 Choc latéral Retournement et éjection La voiture fait des «tonneaux» Association de lésions multiples (combinaison des différents mécanismes lésionnels) Lésions graves et multiples possibles 13

14 «Tonneaux» 14

15 Rôle des dispositifs de sécurité Ceinture, airbags, Déformation «programmée» de la carrosserie par zones d absorption des chocs réduire l importance de décélération par l absorption d une partie de l énergie Zones déformables (jaune) et rigides (mauve) 15

16 Déformation avec absorption de l énergie Bon et mauvais 16

17 Le piéton renversé 1. Impact avec pare-choc: lésions des membres inférieurs 2. Impact avec le capot/pare-brise: lésions crâniennes, cervicales et thoraco-abdominales 3. Impact au sol: lésions crâniennes et des membres supérieurs Le piéton renversé 17

18 Les traumatismes crânio-cérébraux (TC) Généralités En France: 300 cas/ habitants /an (toutes gravités confondues) 1 ère cause de mortalité avant l âge de 20 ans Tout traumatisme crânien grave (GCS <8) met en jeu le pronostic vital et fonctionnel Toute lésion associée au traumatisme crânien complexifie la prise en charge et aggrave le pronostic (polytraumatisme) 18

19 Physiopathologie des TC Les lésions primaires: Focales ou diffuses Impact direct: hématomes sous diverses formes (cf. infra) Décélération: contusions bifocales («coup et contre-coup») Rotation: lésions axonales diffuses («cisaillement») 19

20 Mécanismes lésionnels 20

21 Physiopathologie des TC Les lésions secondaires Zone centrale de nécrose («lésion primaire») Lésion de la barrière hémato-encéphalique (BHE) Libération de médiateurs dans la circulation et tissu avoisinant Zone avoisinante dite de pénombre, potentiellement menacée, mais avec récupération possible BHE partiellement rompue Œdème vasogénique et cytotoxique Autorégulation cérébrale perturbée Processus lésionnel post-trauma crânien 21

22 Diagnostic des traumatismes crâniens Analyse des circonstances de l accident Paramètres vitaux à relever avec l horaire Examen clinique selon l échelle de Glasgow, chez un patient aux fonctions vitales stables Un patient avec un TC et un score de Glasgow <8 (sans ouverture des yeux, E1) est un TC grave Utiliser le GCS avec les items détaillés: E x M y V z Détailler d autres signes neurologiques (vomissements, pupilles, agitation, déficits, ) L imagerie dans le diagnostic des TC Le scanner cérébral (sans injection) doit être réalisé chez tout traumatisé crânien Exploration de tout le cerveau, y compris fosse postérieure (coupes fines) et des structures osseuses (fractures) Injection de produit de contraste uniquement lorsqu il y a suspicion de lésion vasculaire Réalisation systématique d un scanner de la colonne cervicale chez le TC grave inconscient 22

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