- Contexte & définitions. - Indications - Matériels et accessoires

Transcription

1 Blocs nerveux périphériques & échographie

2 Sommaire Blocs sous échographie - Contexte & définitions - Protocole et / ou procédure - Indications - Matériels et accessoires

3 Contexte & définitions

4 Contexte & définitions : ALR : technique de repérage des nerfs (1/2) La neurostimulation (NS) est considérée en Europe comme la technique de référence pour le repérage des nerfs périphériques. Par un placement optimal de l extrémité de l aiguille et par l absence de recherche intentionnelle de paresthésie, la neurostimulation trouve là toute sa justification et peut être considérée comme la technique apportant le meilleur rapport bénéfice/risque. (Jochum. Stimulateurs de nerfs : 10 ans d expérience + Jochum 2006).

5 Contexte & définitions : ALR : technique de repérage des nerfs (2/2) Les techniques utilisant la NS sont des techniques de repérage fiables à privilégier en première intention. Ce qui est fondamental dans l utilisation de la NS est la connaissance exacte, pour chaque nerf à bloquer, des muscles innervés par ce nerf. (Jochum. Stimulateurs de nerfs : 10 ans d expérience) expérience). + RPC 2003?

6 Contexte & définitions : ALR : technique de repérage des nerfs (2/2) Blocs plexiques Anesthésie de plusieurs plexus nerveux à leur issue de la colonne vertébrale Blocs tronculaires Anesthésie d un tronc nerveux (suite à son émergence du plexus)

7 Contexte & définitions : ALR : technique de repérage des nerfs (2/2) Localisation du nerf en stimulant les fibres sensitives ou motrices du nerf par neurostimulation. Neurostimulation = déclenchement de l influx nerveux dans un nerf à l aide laide d une impulsion électrique Observation des mouvements musculaires correspondant au territoire d innervation

8

9 Contexte & définitions : ALR : technique de repérage des nerfs (2/2) CESSAIR RE MATE ERIEL NE 1. Pour injection unique Une aiguille de neurostimulation reliée à : Un câble de connexion au stimulateur Un prolongateur transparent pour injections 2. Pour injection continue Une canule avec aiguille-guide interne, qui permet d introduire un cathéter + Un neurostimulateur + Un câble de connexion + Des électrodes de peau + Une seringue

10 Contexte & définitions : ALR : technique de repérage des nerfs (2/2) Matér iel pour in njection un nique Aiguille isolée fût isolé biseau isolé ou non - extrémité seule conductrice précision du repérage des nerfs OU - biseau conducteur dans son entier facilité du repérage des nerfs

11 Contexte & définitions : ALR : technique de repérage des nerfs (2/2) Matériel pour inject tion contin nue Aiguille à canule plastique Insertion du cathéter au travers de la canule Plusieurs étapes de manipulation Aiguille de neurostimulation Insertion du cathéter directement au travers de l aiguille Manipulation facilitée

12 Contexte & définitions : ALR : blocs nerveux périphériques Les difficultés sont de trois ordres : 1- Il faut connaître l anatomie afin de bien choisir le ou les troncs nerveux à bloquer en fonction de l acte chirurgical. 2- Il faut choisir le ou les points de ponction en fonction des repères anatomiques correspondant au trajet du ou des nerfs à bloquer. 3- Il faut déposer l anesthésique à proximité du tronc nerveux sous peine d echec, mais il faut éviter l injection intraneurale source de lésions et de séquelles nerveuses.

13 Contexte & définitions : ALR et repérage des nerfs : peut-on faire mieux? La réussite d un bloc exige de bonnes connaissances anatomiques, topographiques et fonctionnelles. Les techniques de bloc peuvent toujours être améliorées par la précision du repérage.

14 Contexte & définitions : ALR et repérage des nerfs : l échographie L echographie est une nouvelle technologie/technique pour localiser et bloquer les nerfs périphériques. Elle offre de nombreux bénéfices cliniques potentiels. En théorie, l echographie en ALR devrait améliorer la localisation nerveuse, l intensité du bloc et les complications liées au bloc comme les accidents vasculaires ou la ponction pleurale. Awad, Chan RA and pain medicine."

15 Contexte & définitions : L échographie s est imposée en anesthésie (1/2) les vaisseaux les nerfs D'après Chan V. Resfresher Course ASRA 2005"

16 Contexte & définitions : L échographie s est imposée en anesthésie 2/2 la vessie les poumons le coeur D'après Chan V. Refresher Course ASRA 2005"

17 Contexte & définitions : ALR et repérage des nerfs : l échographie (1/3) Cependant : L echographie n est pas une technique connue ni maîtrisée par la plupart des anesthésistes excepté ceux qui pratiquent l ETO (Echographie TransOesophagienne). Elle nécessite un enseignement, un entraînement t et une grande pratique pour acquérir une bonne coordination dans la réalisation du bloc. Awad, Chan RA and pain medicine."

18 Contexte & définitions : ALR et repérage des nerfs : l échographie (2/3) Elle nécessite du temps, de l argent pour acquérir un appareil adéquate et de haute performance. Cette technique est jeune et évoluera en plusieurs phases. Elle nécessite également/encore une validation scientifique. Awad, Chan RA and pain medicine."

19 Contexte & définitions : ALR et repérage des nerfs : l échographie (3/3) Certains anesthésistes attendent d autres résultats sur la qualité des blocs, sur les avantages pour le patient et sur la réduction des complications avant de changer leur pratique. Awad, Chan 2005, RA and pain medicine."

20 Contexte & définitions : ALR et échographie : avis d experts? 1) Certains considèrent que l échographie fera de plus en plus partie de la pratique de l ALR mais principalement i dans le cadre du training. i 2) D autres considèrent que l échographie associée/combinée à la NS permet de confirmer la proximité des structures nerveuses 1) Editorial BJA 2005 ; Denny et Harrop Griffiths 2) Editorial BJA 2005 Denny et Harrop Griffiths 3) Anaesthesiology 2) Anaesthesiology Ultrasound guided guided RA. RA Gray"

21 Contexte & définitions : ALR et échographie «2 sécurités valent mieux qu une» La NS reste la technique de référence pour le repérage des nerfs. L échographie permet d améliorer le repérage des nerfs en association avec la NS. L échographie seule n est pas suffisante/ne peut pas être recommandée pour la réalisation et la sécurité des BNP

22 Protocole et procédure

23 Protocole et procédure : Echographie et ALR : comment placer la sonde? En coupe transversale, les nerfs apparaissent ronds, ovales ou triangulaires Les nerfs et les tendons sont difficiles à distinguer en écho. Les nerfs sont hyper ou hypoéchogènes selon leur localisation D'après Chan V.Refresher Course ASRA 2005"

24 Protocole et procédure : Comment placer la sonde? 2 possibilités pour l orientation de l aiguille par rapport au champ des ultrasons (sonde) : - dans le plan (visualisation de l intégralité de l aiguille) - hors du plan (visualisation d une coupe d aiguille).

25 Protocole et procédure : Images échographiques des différents tissus Veine Artère Graisse Muscle Tendon Os Nerf Fascia Tissu Image Anéchogène ( compressible) Anéchogène (pulsatile) Hypoéchogène Hypoéchogène Hyperéchogène ou hypoéchogène Ligne hyperéchogène Hyperéchogène ou hypoéchogène hyperéchogène e

26 Protocole et procédure : Visualisation de l aiguille sous échographie La visualisation de la pointe de l aiguille peut être source de mauvaise interprétation D'après Chan V.Refresher Course ASRA 2005"

27 Protocole et procédure : Modèles pour l apprentissage de l échographie Recommandations des experts Gray Anesthesiology 2006 Connaissances techniques de base requises (physique des ultrasons, connaissance de l échographe et les réglages) Connaissances en sonoanatomie Procédures de guidage de l aiguille SAX : short axis LAX : long axis IP : in plane OOP : out of plane D'après Weller R."

28 Protocole et procédure : Modèles pour l apprentissage de l échographie Fantômes Fantôme de gélatine traversé par un tuyau Morceau de blanc de dinde dans lequel est placée une olive Intérêts : Optimisation de l image, guidage de l aiguille, reconnaissance des artéfacts. D'après Weller R"

29 Protocole et procédure : Modèles pour l apprentissage de l échographie Cadavres Intérêt : Évaluation de la position de l aiguille ou du cathéter par dissection Volontaires Intérêt : Variations anatomiques Simulateurs Réalité virtuelle et guidage électronique Intérêt : Avenir Conclusion : Pas de comparaison entre les modèles D'après Weller R"

30 Les indications

31 Les indications : Tous les blocs nerveux périphériques sont potentiellement «éligibles» à l échoguidage. Plus difficile de visualiser les nerfs du membre inférieur (profondeur des nerfs). Difficultés à respecter les condition d asepsie optimales requise notamment lors de la pose de cathéters.

32 Les indications : Orthopédie Chirurgie i de l épaule, l de la clavicule Chirurgie g du membre supérieur Chirurgie du membre inférieur Traumatologie Chirurgie de l avant avant-bras et de la main Chirurgie ambulatoire de la main, de l avant-bras et du coude Urgences Analgésie post-opératoire Blocs de la face Chirurgie i du genou et de la hanche Bloc fémoral Blocs de la cheville, pied, poignet

33 Les indications : Quelques exemples d indication : Bloc iliofascial échoguidé La sensation tactile du passage des fascia n est pas toujours évidente (sujets âgés ) Contrairement aux nerfs, les fascia sont très faciles à repérer en échographie D'après Sidhu DS. et al. A57 ; ASRA 2005"

34 Les indications : Quand l échographie vole au secours de la NS 2 cas cliniques ont été rapportés au cours desquels une neurostimulation n était pas envisageable en raison de délabrements musculaires ou neurologiques importants Geert J. van Geffen A34; ASRA 2005 En cas de difficultés de repérage en neurostimulation, (maladie vasculaire périphérique, p diabète) l échographie peut être proposée : - Pour une technique en injection unique BD Sites et coll RAPM Pour la mise en place d un cathéter V Minville et coll RAPM 2004

35 Les indications : L échographie hi : technique de repérage des nerfs sensitifs Le nerf saphène est situé en arrière et en dedans de la veine saphène au niveau de la tubérosité tibiale L aiguille est introduite à la partie antérieure et interne de la jambe. La progression est postérieure et latérale L injection se fait entre la veine saphène et le fascia lata * = aiguille de gauge 22 V = veine saphène D'après Gray AT. and Collins AB.RAPM 2003"

36 Les indications : L utilisation de l échographie hi ne met pas à l abri d une injection intraneurale!!! Une des difficultés est de visualiser l extrémité de l aiguille D'après Schafhalter - Zoppoth I. et al. Anesth Analg 2004"

37 Les indications : Limites de l échographie l échographie Le coût Les cathéters difficiles diffi il à visualiser i li Cathéter L échographie permet d éviter 90 ponctions artérielles pour 1000 patients Aiguille Sonde Sédation Glucosé Neurostimulateur

38 Matériel et accessoires

39 Matériel et accessoires : L anesthésie loco-régionale en pleine évolution (1/2) Aujourd hui ce que recherchent les anesthésistes c est l aiguille la plus sûre et la plus visible. La visibilité des aiguilles dépend de plusieurs critères : l expérience du manipulateur, la qualité de l échographe portable, les propriétés échogène de l aiguille

40 Matériel et accessoires : L anesthésie loco-régionale en pleine évolution (2/2) Certains anesthésistes utilisent la neurostimulation + l échographie afin de potentialiser les effets positifs des 2 techniques. D autres ont laissé de côté la neurostimulation et n utilisent que l échographie. Ceux-là conservent des aiguilles de NS car ce sont les seules aiguilles sur le marché qui leur permettent d approcher les nerfs en douceur et d avoir de bonnes sensations tactiles.

41 Matériel et accessoires : Les échographes : modèles compacts spécifiques ou non de l ALR (GE et Sonosite) modèle classique (phillips) Titan Sono micromaxx Philips HDI 5000 D'après Chan V. Refresher Course ASRA 2005"

42 Matériel et accessoires : Les sondes : Sonde linéaire Sonde incurvée Sonde légèrement incurvée Structures superficielles: MHz (haute résolution) Structures profondes: 5-7 MHz (faible résolution)

43 Matériel et accessoires : Les aiguilles (1/2) : Utilisations des aiguilles de neurostimulation Certains fournisseurs ont / vont développer des aiguilles ill présentant t des propriétés échogène adaptées aux contraintes du repérage échoguidé : - visualisation du fût de l aiguille - visualisation de biseau de l aiguille.

44 Matériel et accessoires : Les aiguilles (2/2) : Etude clinique ayant évaluée l échogénicité dans les différentes aiguilles du marché :

45 Matériel et accessoires : Les cathéters : En raison de la finesse des cathéters utilisés pour la réalisation des blocs nerveux périphériques sous échoguidage difficulté à visualiser le cathéter Les différents fournisseurs travaillent sur le sujet et proposent ou vont proposer prochainement des sets possédant des cathéters plus échogènes que les cathéters standards : Exemples: - B. Braun avec une version «Contiplex Ultrasons» - Gamida avec les cathéters «PlexoLong Sono» - Vygon avec les cathéters «Silverstim» - Teleflex avec les cathéters «Stimucath»