Le bon usage des antibiotiques dans le traitement des infections bactériennes de la personne âgée en institution» Les enjeux

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1 Le bon usage des antibiotiques dans le traitement des infections bactériennes de la personne âgée en institution» Les enjeux Bien soigner les personnes âgées!! Donc AB efficace Dans un contexte général actuel: - augmentation des résistances des bactéries aux AB (BMR acquises en milieu hospitalier en institution - rapportée en partie à l usage des AB - donc nécessité de veiller à la pression de sélection 1

2 Spécificités du milieu institutionnalisé Patients «communautaires» Mais circulation de BMR venues du milieu hospitalier (difficultés de maintenir un isolement efficace dans un lieu de vie # lieu de soins): ex les urines Et patients à risque, donc multiantibiosés, donc porteurs de germes résistants sélectionnés dans leur propre flore (ex pneumocoques, entérobactéries résistantes aux FQ, pyocyaniques R aux FQ.) Infections urinaires Limiter l usage des fluoroquinolones (ofloxacine, levoflo, cipro) : en tt cas dans les infections urinaires «basses» de type cystites, désinfection urinaire avant examen urodynamique autre manoeuvre rétrograde Plus de FQ en empirique en attendant le résultat de l ECBU dans les suspicion de pyélonéphrite prostatite Pas de monothérapie de ciprofloxacine sur le pyocyanique Redonner leur place aux «antiseptiques» type furadoine (sauf en cas d insuffisance rénale) et au cotrimoxazole Evidemment pas de traitement des ECBU positifs sans symptômes (avec sans sonde) 2

3 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF à partir des Recommandations publiées en Juin 2014 Synthèse réalisée par la SPILF validé le 7 juillet 2014 Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie organique fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au crs de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque 3

4 Bandelettes urinaires Chez la femme, bonne valeur prédictive négative Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic d IU masculine ECBU Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont : Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus Il n est pas recommandé de pratiquer un ECBU de contrôle en cas d évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf exception : IU sur lithiase ) 4

5 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pr les cystites simples 10 % pr les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Impact sur le microbiote Fosfocycine Faible Nitrofurantoine Faible Pivmecillinam Faible Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ FQ +++ C3G +++ Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pr aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pr C3G et aztréonam 10 % pr fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pr pivmécillinam > 20 % pr cotrimoxazole 5

6 Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014 SMX-TMP fluoro-quinolone genta-tobra amika carbapénèmes pipéra-tazo amox-clav céfoxitine ceftazidime/céfépime céfotaxime/ceftriaxone/aztréonam 0% 20% 40% 60% 80% 100% Situations cliniques justifiant la prise en compte du risque d infection à E. coli producteurs de BLSE FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple à FDR de complication) Situations cliniques Geste urologique IU grave Sepsis grave Choc septique - ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois i i i - Amox-clav C2G C3G FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjr i i i i 6

7 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pvant être différé Traitement ne pvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jrs, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole amoxicilline-acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jrs * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence PNA sans signe de gravité Facteur de risque de complication? tte uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) i Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine tobramycine) aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ofloxacine lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jrs si FQ β-lactamine parentérale 10 à 14 jrs le plus svent 10 à 14 jrs dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jrs si aminoside durant tt le traitement 7

8 IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine immunodépression grave fièvre mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jrs 21 jrs à discuter si : -uropathie ss jacente ne régressant pas ss traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone cotrimoxazole. PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme Choix préférentiel a (en l absence d'allergie d'autre contre-indication) FQ-S b FQ-R & Cotrimoxazole-S FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 er choix : Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro FQ Cotrimoxazole amox-clav pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 c/d si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d 2 ème choix : céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution favorable au moment de la documentation : si possible ajt d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pr les sches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pr les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance ss traitement) f gentamicine, tobramycine amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité 8

9 IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme FQ-S b FQ-R & Cotrimoxazole-S FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 er choix : Choix préférentiel a (en l absence d'allergie d'autre contre-indication) FQ Cotrimoxazole Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d 2 ème choix : céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution favorable au moment de la documentation : si possible ajt d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pr les sches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pr les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance ss traitement) f gentamicine, tobramycine amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité Infections cutanées 9

10 Attention: détecter la colonisation d un ulcère avec une BMR type SARM est utile pr prendre les mesures d hygiène des soins Prélever un éclement purulent est utile en cas d échec du traitement De 1 ligne type amoxicilline cloxacilline 10

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14 Infections des voies respiratoires FORMED FEVRIER 2011 BONNES PRATIQUES EN ANTIBIOTHERAPIE 14

15 Juillet 2010 messages Suite aux conférences de consensus (2006) L Afssaps et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), en collaboration avec la Société Française de Pneumologie (SPLF) ont harmonisé leurs messages concernant la prise en charge antibiotique des infections respiratoires basses de l adulte. Le principal agent pathogène impliqué dans les pneumonies aiguës communautaires (PAC) est le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae). La gravité des PAC liées à cette étiologie justifie de débuter en urgence une antibiothérapie efficace sur S. pneumoniae : amoxicilline 1 g x 3 par jr pendant 7 à 14 jrs. 15

16 En cas de pneumonie aiguë communautaire survenant dans un contexte grippal, il est recommandé de prescrire l association amoxicilline-acide clavulanique (pendant 7 à 14 jrs), les bactéries à prendre en compte étant S.pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du grpe A. Les bactéries «atypiques» semblent ne jer aucun rôle dans ce contexte. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique inflammatoire des bronches, lentement progressive, caractérisée par une diminution complètement réversible des débits aériens. Seules certaines exacerbations de BPCO sont d origine bactérienne, et justifient alors une antibiothérapie pendant 7 à 14 jrs sur les critères suivants : - dyspnée d effort en dehors de tte exacerbation et expectoration franchement purulente verdâtre (amoxicilline céfuroxime-axétil cefpodoxime-proxétil céfotiam-hexétil macrolide pristinamycine télithromycine) ; - dyspnée au moindre effort dyspnée de repos en dehors de tte exacerbation (amoxicilline-acide clavulanique céphalosporine de 3ème génération intraveineuse lévofloxacine). 16

17 Prise en charge en ambulatoire à l hôpital des pneumonies communautaires Plus simple que le score de Fine! 17

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19 Commentaires 19

20 BPCO: définitions 20

21 Merci de votre attention Propositionde grpe de travail? 21