OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

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1 OCCLUSION INTESTINALE AIGUE I/ Introduction Occlusion intestinale aiguë = arrêt brusque et complet du transit intestinal normal (transit intestinal normal = péristaltisme et lumière intestinale libre). gravité variable (dépend du site de l'obstacle, de la cause). Arrêt du péristaltisme = occlusion fonctionnelle (5 à 10%). Obstruction de la lumière intestinale = occlusion mécanique (90 à 95%). II/ Physiopathologie Mécanismes de l'arrêt du transit : obstacle mécanique dans la lumière : iléus biliaire, bezoard, parasites, fécalome dans la paroi intestinale : cancer, sténose (Crohn, sigmoïdite, endométriose,...), hématome pariétal,invagination intestinale extra intestinal : brides ou adhérences péritonéales, hernie,... Le volvulus = torsion d'une anse sur son pédicule ; ischémie surajoutée paralysies du péristaltisme par réflexe (péritonite aiguë, fracture du rachis,...) par ischémie artérielle ou veineuse par cause métabolique (hypokaliémie, acidose), médicamenteuse, maladie générale,... forme à part = la pseudo obstruction colique idiopathique (ou syndrome d'ogilvie) III/ Conséquences ~ obstruction simple : au début lutte puis distension (type occlusion sur bride) 1/5

2 ~ dans la strangulation (occlusion à anse fermée) : à l'obstruction s'ajoute l'ischémie, la prolifération bactérienne avec endotoxémie, translocation bactérienne, choc septique et risque de rupture. ~ dans la paralysie : les signes au début correspondent à l'étiologie IV/ Diagnostic positif ~... il est habituellement facile, devant 1 triade fonctionnelle : douleur = aiguë ou sourde / continue ou paroxystique et angoissante (par à coup) / rapidement diffuse vomissements = alimentaires puis bileux puis fécaloïdes ; parfois tardifs ou absents arrêt des matières et des gaz = valeur surtout de l'arrêt des gaz ~... grâce à 1enquête clinique : interrogatoire (horaire, antécédents médico chirurgicaux, crises analogues) examen abdominal (aspect du ventre, cicatrices, orifices herniaires, ondes péristaltiques, palpation, auscultation, toucher rectal) Résistance élastique, souvent clapotage ; parfois tumeur Bruits exagérés de lutte au début (obstruction) Rectum vide examen général : apprécie le retentissement (température normale ou inférieure à 38 C, pas de signe de choc au début, déshydratation extra cellulaire précoce = soif, oligurie,...) ~... grâce à l'examen radiologique : ASP ; lavement opaque TDM (de plus en plus utilisé) Niveaux liquides, indication de niveau de l'obstacle en ASP et orientation sur l'intestin en cause ~... bilan biologique sanguin 2/5

3 V/ Diagnostic différentiel affections médicales à formes pseudo occlusives ou abdominales : colique néphrétique (exam des urines et écho) colique vésiculaire (écho) infarctus du myocarde (ECG) pathologie pleuro pulmonaire tabes et saturnisme dans un contexte évocateur pseudo VI/ Diagnostic de nature et du siège de l'occlusion cherchant le siège et le mécanisme, on oppose en principe : ~ l'obstruction avec sa douleur intense et ses ondes péristaltiques et ~ la strangulation avec son météorisme localisé, son immobilité et ses signes de souffrance L'argument de fréquence des étiologies sera souvent le guide Diagnostic étiologique : Un volvulus au niveau du grêle est évoqué si on retrouve 1 balafré de l'abdomen, 1 douleur brutale péri ombilicale intense, la précocité des vomissements et des signes généraux, le météorisme immobile / défense localisée et matité des flancs, l'anse distendue avc ses 2 niveaux à l'asp et 1 épanchement en écho l'occlusion du grêle par obstruction, en revanche par tumeur ou rétrécissement, progressive, parfois incomplète Les volvulus du colon Le volvulus du colon pelvien est le + fréquent1, le volvulus du caecum 2 Les cancers du colon, surtt le colon gauche Tumeur perçue parfois au TR, rarement palpable sauf tumeur colon droit 1 Avc : météorisme immobile tympanique, arrêt en bec d'oiseau 2 Météorisme oblique 3/5

4 Iléus biliaire Femme âgée, parfois lithiasique connue, occlus par à coups ; ASP : calcul centro abdominal et aérobilie3 Pseudo obstruction du côlon chez la P.A alité et/ou sous neuroleptiques Fécalomes, syndrome d'ogilvie l'occlusion fébrile fait rechercher La péritonite localisée avc avt tt l'abcès appendiculaire, la sigmoïdite diverticulaire, l'iléite segmentaire de Crohn Les occlus post opératoires précoces Diagnostic et ttt difficiles Les occlus symptômes réalisant des syndromes occlusifs paralytiques, évoquent Ts les processus infectieux intrapéritonéaux ; la pancréatite aiguë VII/ Traitement 1. Occlusion mécanique du grêle en urgence si strangulation ; occlusions mécaniques simples du grêle : ttt chirurgical précédé d'une aspiration gastrique, la laparotomie médiane permet de rechercher l'obstacle, de le réséquer si nécessaire URGENCE si fièvre, défense, souffrance digestive au TDM. 2. Volvulus du sigmoïde vu précocement tentative de détorsion par sonde rectale sous endoscopie si absence de souffrance digestive au TDM. Si échec ou récidive = intervention chirurgicale (sigmoïdectomie). 3. Volvulus du caecum hémicolectomie droite 4. Occlusion basse du côlon par cancer En absence de signe de gravité, la surveillance est possible. Elle peut permettre la rétrocession et la chirurgie ultérieure à froid. Sinon : soit colostomie élective d'amont et résection secondaire, soit colectomie et intervention de Hartmann, soit enfin colectomie totale ou sub totale avec rétablissement de continuité iléo colique (en cas de colectasie pré perforative). 3 Présence d'air dans la voie biliaire 4/5

5 La mise en place radiologique d une prothèse expansive provisoire permet la levée de l obstacle, la préparation intestinale et la chirurgie en un temps (procédé en évaluation). 5. Occlusion compliquée d'abcès ou de péritonite Le ttt de l'infection est primordial et une anastomose digestive d'emblée est dangereuse (les stomies transitoires sont préférées). 5/5