Diverticulose. Objectifs. Définition. Épidémiologie

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1 Diverticulose Objectifs Définition I. Comprendre ce qu est un diverticule (pseudo-diverticule). II. Connaître les mécanismes de formation des diverticules. III. Connaître les manifestations cliniques de la diverticulose. IV. Connaître les complications de la diverticulose, leurs manifestations cliniques et les moyens d investigations. Un diverticule est une sacculation borgne communiquant avec la lumière colique. Le terme diverticulose désigne la présence de multiples diverticules. Le terme maladie diverticulaire du côlon désigne la diverticulose, ses conséquences et ses complications. Cours 20 / Images / Collets diverticulaires Notes personnelles : Épidémiologie La prévalence est élevée et elle augment avec l âge. En effet, elle prévaut dans la population de plus de 60 ans dans les pays industrialisés (touche plus de 50% de la population). Une diète pauvre en fibres est proposée comme facteur étiologique principal.

2 166 Système digestif Pathologie Les diverticules coliques sont des pseudo-diverticules, i.e qu ils ne sont constitués q ue de la muqueuse et de la sous-muqueuse qui font hernie à travers la paroi musculaire du côlon. Les diverticules ne mesurent que quelques millimètres. La majorité des diverticules coliques sont situés sur le sigmoïde (95%), mais on peut également en retrouver sur l ensemble du cadre colique. On les trouve surtout le long des taenias et dans les appendices épiploïques. Notes personnelles : Cours 20 / Images / Diverticule 1 et 2 Cours 20 / Vidéos / Diverticule Physiopathologie Les diverticules se forment par 2 mécanismes : I. Une faiblesse des tissus de soutien Les diverticules se forment aux points de pénétration des vaisseaux et des nerfs dans la paroi musculaire (en effet, cette pénétration engendre une faiblesse dans la paroi). Le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux s affaiblit avec l âge ce qui permet la herniation de la muqueuse. C est la raison pour laquelle les diverticules coliques sont aussi fréquents chez les sujets âgés, dans la maladie de Marfan et le syndrome d Ehlers-Danlos, conditions dans lesquelles il y a affaiblissement important des tissus de soutien. Lorsque ce mécanisme joue le rôle principal, les diverticules sont plus souvent observés dans tout le côlon et la paroi musculaire n est pas hypertrophiée. II. Une augmentation de la pression intraluminale Une diète pauvre en fibres crée des selles de petit diamètre ce qui nécessite des contractions plus puissantes au niveau de la paroi colique pour assurer le transit. Il s ensuit alors une segmentation du côlon avec augmentation de la pression intraluminale. Les diverticules se forment là où la paroi fibro-musculaire est plus faible, i.e aux sites de pénétration des vaisseaux sanguins. Dans ce cas, une hypertrophie de la paroi musculaire est présente et les diverticules

3 Diverticulose 167 sont prépondérants au niveau du sigmoïde, là où les selles sont les plus petites. Manifestations cliniques Les symptômes ne surviennent que chez 20% des patients porteurs de diverticulose et, parmi ceux-ci, seulement 4 à 5% présenteront des complications. Les manifestations sont : Selles irrégulières Les patients peuvent se plaindre de constipation et de diarrhée. Parfois, ils ont une sensation de défécation incomplète, des selles petites et rondes alors que l envie de déféquer laisse présager une selle plus importante. Douleur abdominale La majorité (80%) des patients atteints de diverticulose n ont aucune douleur. Une douleur abdominale ne doit pas être attribuée à la présence de diverticules, sauf si l investigation démontre des signes de diverticulite Les douleurs sont alors aiguës et localisées au bas de l abdomen, le plus souvent à la fosse iliaque gauche et peuvent être soulagées partiellement par la défécation L examen physique La plupart du temps, il est normal, mais il peut parfois y avoir une sensibilité à la palpation du sigmoïde. Diagnostic différentiel Côlon irritable (qui peut d ailleurs accompagner la diverticulose) Néoplasies coliques Investigation Laboratoire Problèmes gynécologiques et urologiques (surtout les cystites et pyélonéphrite) La formule sanguine montrera une leucocytose et une sédimentation normale. Imagerie Coloscopie courte Elle montre les collets des diverticules sans inflammation (la muqueuse est normale)

4 168 Système digestif Lavement baryté Cet examen peut montrer les diverticules, de la spasticité, une déformation des haustrations ou un rétrécissement de la lumière colique. Traitement Le traitement a pour but de soulager la douleur et de prévenir les complications. Il consiste en : Diète Une diète riche en fibres est suggérée. L ajout de 15 à 25 g de son de blé à l alimentation est recommandé. À noter que la diète est un bon moyen de prévenir l apparition de diverticules mais qu elle ne peut prévenir les complications une fois que les diverticules sont formés. Médicaments Psyllium (Métamucil) et méthylcellulose. Complications Les complications sont : Hémorragiques (hémorragie diverticulaire) Inflammatoire (diverticulite) Hémorragies diverticulaires Épidémiologie Les diverticules constituent une des deux causes les plus fréquentes d hémorragie digestive basse massive, l autre étant l angiodysplasie. Physiopathologie L hémorragie se produit quand une artériole de la paroi diverticulaire est érodée et se rupture. La plupart du temps, il s agit d une hémorragie importante avec rectorragie. (une anémie ferriprive ne doit pas être attribuée à la présence de diverticules qui saigneraient à bas bruit). À noter que 70% des hémorragies diverticulaires se situent au niveau du côlon droit.

5 Diverticulose 169 Investigation Le diagnostic est souvent difficile à poser puisque la plupart de ces hémorragies cessent spontanément. Lors de la coloscopie, il est exceptionnel d identifier le site hémorragique, bien que la présence de diverticules soit démontrée. La scintigraphie aux globules rouges marqués ou l artériographie peut localiser le foyer hémorragique lorsque le patient saigne encore. En absence de lésions hémorragiques à la coloscopie, on pourra proposer le diagnostic d hémorragie diverticulaire par association, particulièrement si le saignement est démontré au côlon gauche où se situent la majorité des diverticules. Cours 20 / Images / Hémorragie diverticulaire Notes personnelles : Traitement Le traitement médical, i.e soluté et transfusions sanguines, est le plus souvent suffisant. En effet, le saignement cesse chez 80% des patients. Il y a cependant récidive chez 25% des patients et il faut alors envisager un traitement chirurgical. Parfois, si la source hémorragique ne peut être localisée, il faut procéder en urgence à une colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale. Diverticulite Définition La diverticulite aiguë est la complication la plus fréquente (plus que l hémorragie) de la diverticulose. Il s agit d une perforation d un diverticule. La diverticulite présente un tableau clinique en corrélation avec l importance de la contamination fécale. La

6 170 Système digestif plupart des diverticulites touchent le sigmoïde et le processus demeure le plus souvent localisé au niveau d un appendice épliploïque ou du mésentère. Le risque de faire une diverticulite augmente avec les facteurs suivants : Le nombre de diverticules Une distribution plus large des diverticules (distribution pancolique) Le développement plus précoce de diverticules Une histoire antérieure de diverticules. Manifestations cliniques Douleur aiguë localisée à la fosse iliaque Hyperthermie Changements dans les habitudes des selles (constipation plus marquée ou, au contraire, diarrhée) Les symptômes urinaires ne sont pas exceptionnels (survient si le côlon malade est en contact avec la vessie ou un uretère) L appétit n est pas diminué initialement (car il n y a pas de distension de segment abdominal) Anorexie et vomissements surviennent tardivement s il y a péritonite. L examen physique peut démontrer les éléments suivants : Investigation Laborat oire Masse sensible à la fosse iliaque gauche Défense volontaire Irritation péritonéale localisée alors que le reste de l abdomen est souple Toucher rectal parfois douloureux mais qui peut permettre de palper une masse sensible dans le cul de sac de Douglas (abcès ou sigmoïde inflammatoire) FSC : Leucocytose augmentée Neutrophilie Examen des urines : Hématies Leucocytes

7 Diverticulose 171 Imagerie Ces 2 résultats sont secondaires à l accolement du côlon inflammé sur les structures urinaires. Le premier examen radiologique à faire est une échographie qui peut démontrer : Une paroi colique épaissie Elle permet d évaluer si un abcès est présent L écho permet d établir le diagnostic de diverticulite avec plus de certitude La TDM abdominale peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic. Une coloscopie courte et un lavement baryté seront faits une fois la phase aiguë terminée. En effet, ces examens sont douloureux et potentiellement dangereux en phase aiguë (déversement péritonéal et augmentation de la contamination bactérienne péritonéale). Diagnostic différentiel Traitement Médical Néoplasie colique Maladie de Crohn Colite ulcéreuse Colite ischémique Côlon irritable Le traitement médical est efficace chez 70 à 85% des patients. Il consiste en une antibiothérapie à large spectre p.o (par voie i.v au début si le patient est anorexique). L antibiothérapie doit couvrir les aérobies Gram et les anaérobies. Si le patient n est pas en occlusion, une alimentation légère peut être reprise rapidement. Les recommandations à plus long terme sont : Diète faible en résidus indigestibles (noix, noyaux et cellulose) Diète riche en fibres

8 172 Système digestif Psyllium quotidien Chirurgical en phase aiguë Une intervention chirurgicale ou radiologique est nécessaire s il n y a pas de réponse au traitement antibiotique seul. Une résection du segment atteint est préconisée.étant donné que la réanastomose immédiate présente des dangers de complications comme une déhiscence post-op, une colostomie temporaire est plus souvent jugée nécessaire. Une anastomose primaire sera effectuée si la contamination péritonéale est jugée faible. Dans les 2 dernières situations, il est nécessaire de procéder à une 2 e intervention chirurgicale, plusieurs semaines plus tard, dans le but de fermer la stomie et de réanastomoser le côlon au rectum. Chirurgical retardé Il fa ut également opérer les patients chez qui les épisodes de diverticulites se répètent, surtout si le patient est jeune (< 60 ans), diabétique ou obèse. Après une nième diverticulite, si le patient ne présente aucun signe d inflammation, la résection du sigmoïde et de la jonction rectosigmoïdienne se fait en une seule intervention. Une telle intervention permet de diminuer sensiblement le risque de développer un nouvel épisode de diverticulite. Complications La complication la plus fréquente est un abcès intra-abdominal plus ou moins volumineux. Cet abcès peut secondairement perforer dans un viscère voisin, établissant ainsi une fistule : fistule entéro-colique, entéro- urétérale ou entérovaginale. Une péritonite peut également résulter d une diverticulite, soit par perforation secondaire d un abcès péri-diverticulaire, soit par perforation directe dans la cavité péritonéale. Une obstruction intestinale peut aussi survenir, soit par occlusion du côlon par une paroi trop épaissie ou par accolement inflammatoire d une anse du grêle.

9 Diverticulose 173 Évolution Dans un premier épisode de diverticulite, 70-85% des patients répondent bien au traitement médical mais on sait que près de 30% vont récidiver entre 1 et 5 ans.