N. CELLIER CHU Carémeau - Nîmes

Transcription

1 N. CELLIER CHU Carémeau - Nîmes DIU Arthroscopie Décembre 2013

2 HISTORIQUE Premières arthroscopies de cheville dans les années 1930 Cadavre (Burman JBJS 1931) Takagi 1939 Une période sans publication Watanabe (1972 J Jap ortho ass) Développement +++ dans les années 1980 avec de nombreuses études

3 MATERIEL Identique pour arthroscopie antérieure et postérieure Colonne standard arthroscopie Arthroscope de 4 mm (2,7mm) Optique à 30

4 MATERIEL Fraise motorisée, tomcat Pas d arthropompe Permet de se passer du garrot mais dans des mains expertes 20 mm de Hg Vaporisateur : idem et en complément de l arthropompe

5 VOIES ANTERIEURES Patient sous anesthésie générale ou locorégionale Garrot à la racine du membre si besoin Coussin sous la fesse pour corriger la rotation externe du membre Décubitus dorsal Jambe en extension, pied en dehors de la table et opérateur en bout de table Genou fléchi à 90, jambe pendante

6 VOIES ANTERIEURES 3 voies d abord principales Antéro-médiale Antéro-latérale Antérieure pure Quelle que soit la voie d abord, incision uniquement de la peau puis dissection à la pince mousse type halstead jusqu à l articulation Elles se situent quelques millimètres (< 1cm) sous la marginale antérieure du tibia en raison de la convexité de l interligne articulaire

7 VOIE ANTERO-MEDIALE Elle se situe entre le tendon du muscle tibial antérieur et le bord latéral de la malléole médiale

8 VOIE ANTERO-LATERALE Elle se situe entre le bord médial de la malléole latérale et le tendon de l extenseur commun des orteils Risque de lésion des branches du nerf fibulaire superficiel ++ (repérage en flexion plantaire/inversion +/- flexion plantaire 4 ème orteil)

9 VOIE ANTERIEURE PURE Elle se situe entre le tendon du muscle extenseur propre de l hallux et le tendon de muscle extenseur commun des orteils Risque de lésion du paquet vasculo-nerveux Peu utilisée car intérêt limité

10 VOIES ANTERIEURES ACCESSOIRES Une antéro-latérale : 1 cm en avant de la pointe de la malléole latérale Une antéro-médiale : 1 cm en avant et au-dessous de la pointe de la malléole médiale Voies antérieures intermédiaires entre les différents tendons

11 DISTRACTION Permet une vision quasi complète de l articulation talo-crurale (Guhl) Distraction permanente par fixateur externe Invasif Complications ++ Abandonnée Non invasive et à la demande Instrumentation petite articulation pour travailler en postérieur (2,7mm)

12 TECHNIQUE CHIRURGICALE Après avoir dessiné les repères au crayon dermographique (Cheville à 90 ) Voie d abord antéro-médiale première Incision cutanée Dissection à la pince mousse Passage capsulaire cheville en flexion dorsale pour protéger le cartilage du dôme talien (glisse sous le tibia en flexion dorsale)

13 TECHNIQUE CHIRURGICALE Ensuite réalisation de la voie antérolatérale Par transillumination pour repérer les branches nerveuses Après éventuel passage premier d une aiguille Incision uniquement de la peau Dissection prudente à la pince mousse jusqu à l articulation Capsulotomie en flexion dorsale pour éviter les lésions cartilagineuses

14 EXPLORATION NORMALE Méthodique Arthroscope par voie antéro-médiale dirigé en dehors Instruments par voie antéro-latérale

15 EXPLORATION NORMALE Tibia Talus Talus Tibia Mall Méd Talus Talus Mall Lat

16 EXPLORATION NORMALE

17 INDICATIONS Conflits antérieurs Fibreux Osseux LODA Arthrodèse talo-crurale Corps étranger Chondromatose Arthrite septique Traumatologie

18 COMPLICATIONS Sur les études récentes : 3 à 9% Ferkel 2001 (CORR) Deng 2012 (Foot and ankle surgery) Van Djik 2012 (KSSTA) Lésions neurologiques (environ 50%) Nerf fibulaire superficiel +++ (voie d abord) Nerf fibulaire profond Nerf sural Non spécifiques : 50% Infection ++ TVP Douleur chronique Algodystrophie Arthroscopie : bris de matériel

19 VOIES POSTERIEURES Patient installé en décubitus ventral Pronation pour corriger la rotation Garrot pneumatique Cheville en dehors de la table Membre opéré légèrement surélevé pour ne pas être gêné par l autre jambe pour la manipulation des instruments

20 VOIES POSTERIEURES 3 voies d abord Postéro-médiale Postéro-latérale Trans-tendon achilléen Pas de distraction Incision uniquement de la peau puis dissection à la pince mousse

21 VOIES POSTERIEURES Elles se situent au-dessus de la ligne passant par la pointe de la malléole latérale, perpendiculaire à l axe du membre et de part et d autre du tendon achilléen

22 TECHNIQUE CHIRURGICALE Codifiée par Van Djik en 2000 (arthroscopy) Voie d abord postéro-latérale première Incision uniquement de la peau Cheville maintenu à 90 Discision avec une pince mousse jusqu à l os dans l axe du premier espace intermétatarsien Remplacement de la pince par l arthroscope

23 TECHNIQUE CHIRURGICALE Réalisation de la voie postéro-médiale Incision uniquement de la peau Introduction d une pince mousse qui va rejoindre la chemise de l arthroscope à 90 en avant du tendon d achille On glisse de long de l asthroscope jusqu au contact osseux On recule légèrement la caméra pour voir la pince Selon la même procédure on remplace la pince par le shaver tourné en latéral

24 TECHNIQUE CHIRURGICALE On crée alors la chambre de travail Utilisation de l ampli si besoin Calcanéum comme repère inférieur

25 EXPLORATION NORMALE Limite médiale : FHL

26 EXPLORATION NORMALE

27 INDICATIONS Syndrome du carrefour postérieur Corps étranger LODA postérieures Pathologies du FHL Arthrodèse sous-talienne Haglund Transfert tendineux Traumatologie

28 COMPLICATIONS Séries récentes : 3 à 4 % Donnenwerth 2013 (Arthroscopy) Zwiers 2013 (Arthroscopy) Zengerink 2012 (KSSTA) Lésions neurologiques (voies d abord) Nerf sural Rameau calcanéen du nerf tibial Non spécifiques Erreur de côté en DV!!

29 MERCI MERCI