Henri. Vignette. 52 ans

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1 MSDUpdate HUG le 16 septembre 01 UpDates de Médecine interne générale Hypercholestérolémie: comment traiter en 01? Animateur: Pr M. Louis Simonet, SMIG Expert: Pr F. Mach, Service de Cardiologie 5 ans Henri Vignette Age / Travail Anamnèse Antécédents Anamnèse familiale Habitudes Médicaments 5 ans / Cadre d entreprise Vient pour checkup. Quasi végétarien, ne fume pas, ancien sportif, pas d HTA. Il souhaterait savoir son taux de cholestérol. Nihil négative Sans particularité Aucun Status 187 cm, 89 kg, IMC 5 kg/cm, périmètre abdominal 90 cm, TA 1/77 mmhg, pouls 66 bpm, Status non contributif.

2 Question Parmi les propositions suivantes, laquelles/lesquelles est/sont correcte/s? Parmi les propositions suivantes, laquelles/lesquelles est/sont correcte/s? 1 Vous demandez d emblée un bilan lipidique Il s agit sagitd une prévention primaire, vous renoncez à effectuer un bilan lipidique et proposez des conseils hygiénodiététiques Vous demandez au patient de revenir le lendemain matin à jeûn pour effectuer un bilan lipidique En l absence d hypercholestérolémie familiale, un bilan lipidique n est 4 pas justifié avant l âge de 50 ans chez les hommes 1 Vous demandez d emblée un bilan lipidique / Il s agit sagitd une prévention primaire, vous renoncez à effectuer un bilan lipidique et proposez des conseils hygiénodiététiques Vous demandez au patient de revenir le lendemain matin à jeûn pour effectuer un bilan lipidique 4 En l absence d hypercholestérolémie familiale, un bilan lipidique n est pas justifié avant l âge de 50 ans chez les hommes 5 Vous estimez que le risque d événement cardiovasculaire à 10 ans est inférieur à 1% et renoncez à effectuer un bilan lipidique 5 Vous estimez que le risque d événement cardiovasculaire à 10 ans est inférieur à 1% et renoncez à effectuer un bilan lipidique Question Parmi les propositions Indicationssuivantes, au dépistage laquelles/lesquelles est/sont Selon les guidelines européens correcte/s (011),? un bilan lipidique est recommandé dans les situations suivantes : découverte d une maladie cardiovasculaire (classe IC) 1 Vous demandez présence d emblée d un un FRCV bilan : diabète lipidique de type, tabagisme, HTA, / anamnèse familiale positive, obésité (classe IC) Il s agit sagitd une prévention primaire, vous renoncez à effectuer un bilan maladie inflammatoire chronique, insuffisance rénale lipidique et chronique, proposez dyslipidémie des conseils hygiénodiététiques familiale (classe IC) Vous demandez chez au tous patient les hommes de revenir de le plus lendemain 40 ans matin (classe à jeûn IIbC) pour effectuer un chez bilan toutes lipidique les femmes de plus de 50 ans (classe IIbC) 4 En l absence d hypercholestérolémie familiale, un bilan lipidique n est il éid jû pas justifié La avant mesure l âge du de taux 50 ans de chez triglycérides les hommes nécessite un jeûne de 1h. 5 Vous estimez que le risque d événement cardiovasculaire à 10 ans est inférieur à 1% et renoncez à effectuer un bilan lipidique ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 011;: Cholestérol total Cholestérol HDL Cholestérol LDL calculé 5 Cholestérol LDL mesuré 6 Triglycérides 7 Cholestérol nonhdl 8 Lipoprotéine(a) Lp(a) 9 Apolipoprotéines p p Quelles analyses demandezvous?

3 Quelles analyses demandezvous? 1 Cholestérol total Cholestérol HDL Cholestérol LDL calculé 5 Cholestérol LDL mesuré 6 Triglycérides 7 Cholestérol nonhdl / 8 Lipoprotéine(a) Lp(a) 9 Apolipoprotéines p p Paramètres pronostiques du bilan lipidique Cholestérol total Quelles analyses demandezvous? Triglycérides Interprétable uniquement à jeun 1 Cholestérol total Cholestérol HDL Cholestérol HDL Cholestérol nonhdl Cholestérol NonHDLC LDL calculé = TC HDLC Peut être utilisé si prélèvement non à jeun 5 Cholestérol LDL mesuré Cholestérol LDL : 6 Triglycérides Mesuré Calculé (formule de 7 Cholestérol nonhdl Friedewald) / LDLC = TC HDLC TG/. 8 Lipoprotéine(a) Applicable uniquement Lp(a) à jeun et si TG 4.5 mmol/l 9 Apolipoprotéines p pbonne corrélation avec le LDLC mesuré Durrington P, Lancet 00; 6: 717 Cholesterol Danesh & Treatment al, JAMA 009;0:199 Trialists (CTT) Collaborators,Lancet 005;66:167. Recommandations européennes Quelles analyses demandezvous? 1 Cholestérol total Cholestérol HDL Cholestérol LDL calculé 5 Cholestérol LDL mesuré 6 Triglycérides 7 Cholestérol nonhdl / 8 Lipoprotéine(a) Lp(a) 9 Apolipoprotéines p p ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 011;: Résultats Analyse Valeur Cholestérol total (mmol/l) 6.80 HDL (mmol/l) 1. LDL (mmol/l) 4.89 Triglycérides gy (mmol/l) 1.7

4 Question Quelle est la meilleure proposition? Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, pas de propositions 1 thérapeutiques Quelle est la meilleure proposition? Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, pas de propositions 1 thérapeutiques 4 Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, vous proposez des mesures hygiénodiététiques Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous proposez des mesures hygiénodiététiques Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous instaurez un traitement médicamenteux Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, vous proposez des mesures hygiénodiététiques Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous proposez des mesures hygiénodiététiques Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous 4 instaurez un traitement médicamenteux Quelle est la meilleure proposition? Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, pas de propositions 1 thérapeutiques Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, vous proposez des mesures hygiénodiététiques Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous proposez des mesures hygiénodiététiques Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous 4 instaurez un traitement médicamenteux ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 011;: Estimation du risque cardiovasculaire Quelle est meilleure selon proposition? le système SCORE Le cholestérol Permet LDL d estimer dans le la risque cible thérapeutique, de pas de propositions 1 thérapeutiques décès cardiovasculaire à 10 ans Le cholestérol en fonction LDL est de dans : la cible thérapeutique, vous proposez des mesures hygiénodiététiques Sexe Âge Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous Tension artérielle systolique proposez des mesures hygiénodiététiques Cholestérol total Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous 4 instaurez Aussi un traitement disponible médicamenteux online : chez notre patient, risque de décès Conroy RM & al. European Heart Journal 00;4:987. CV à 10 ans estimé à %.

5 Catégories de risque Quelle est la meilleure proposition? Très haut risque : maladie CV documentée (test invasif ou non invasif, antécédent d événement CV ou de revascularisation), diabète type 1 ou avec atteinte d organe(s) cible(s) (microalbuminurie p.ex.) ou autre FRCV, Le cholestérol insuffisance LDL est rénale dans chronique la cible sévère thérapeutique, (GFR<0 pas ml/min), de propositions risque 1 thérapeutiques SCORE>10% LDLC < 1.8 mmol/l Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, vous proposez des Haut risque : présence (IA) d un FRCV sévèrement élevé (p.ex dyslipidémie mesures hygiénodiététiques familiale, HTA sévère), diabète sans atteinte d organe cible ou autre FRCV, Le cholestérol insuffisance LDL est rénale supérieur chronique à la modérée cible thérapeutique, (GFR 060 ml/min), vous risque proposez SCORE des mesures 510% hygiénodiététiques LDLC <.5 mmol/l Le cholestérol LDL est supérieur à la cible thérapeutique, vous 4 Risque modéré : risque (IIaA) SCORE (10 ans) entre 1 et 5% instaurez un traitement médicamenteux LDLC <.0 mmol/l (IIaC) Bas risque : risque SCORE (10 ans) < 1% LDLC <.0 mmol/l (IIaC) ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.european Heart Journal 01;:165 Mesures non médicamenteuses Quelle est la meilleure proposition? Alimentation : Apports lipides : entre 55% calories totales, éviter acides gras saturés (<10%), favoriser acides gras mono/poly Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, pas de propositions 1 insaturés thérapeutiques Calories totales : réduction de kcal/j en cas Le cholestérol LDL est dans la cible thérapeutique, vous proposez des d excès pondéral ou d obésité mesures hygiénodiététiques Favoriser : fruits, légumes, graisses végétales, poisson, Le cholestérol viande LDL est blanche, supérieur produits à la cible laitiers thérapeutique, pauvres en vous graisse, céréales proposez des complètes mesures hygiénodiététiques Le cholestérol Eviter/limiter LDL est supérieur : plats à préparés, la cible thérapeutique, friture, viande vous rouge, 4 instaurez un traitement charcuterie, médicamenteux fromage gras, pâtisserie, sodas, grignotages Varier les aliments Perte pondérale : même modeste (510%) Exercice physique : 0 min par jour au moins 5 fois par semaine ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 011;: Evolution Question Trois mois plus tard, le patient a modifié son alimentation en faveur d un régime méditerranéen, pratique régulièrement une activité physique sous forme de natation et a perdu kilos. Vous redemandez un bilan lipidique. Analyse Valeur actuelle Valeur précédente Cholestérol total (mmol/l) HDL (mmol/l) LDL (mmol/l) Triglycérides (mmol/l) Parmi les traitements suivants, quelle(s) molécule(s) est recommandée en première ligne? 1 Ezétimibe 10 mg/j Pravastatine 40 mg/j Simvastatine 0 mg/j 4 Atorvastatine 40 mg/j 5 Rosuvastatine 10 mg/j 6 Gemfibrozil 900 mg/j 7 Niacine g/j 8 Cholestyramine 4 g/j

6 Parmi les traitements suivants, quelle(s) molécule(s) est recommandée en première ligne? 1 Ezétimibe 10 mg/j Pravastatine 40 mg/j Simvastatine 0 mg/j 4 Atorvastatine 40 mg/j / 5 Rosuvastatine 10 mg/j / 6 Gemfibrozil 900 mg/j 7 Niacine g/j 8 Cholestyramine 4 g/j Propriétés des différentes statines Parmi les Les principales traitements p statines suivants, (pravastatine quelle(s) (Pra), simvastatine molécule(s) (Sim), est atorvastatine recommandée (Ato) et rosuvastatine en première (Ros)), ligne? diffèrent en terme de : demievie : Pra/Sim < Ato/Ros 1 Ezétimibe interactions 10 mg/j médicamenteuses : Pra/Ros < Ato/Sim Absorption, biodisponibilité, coût Pravastatine puissance 40 mg/j LDL Simvastatine Mais il 0 mg/j existe une variation interindividuelle concernant l efficacité et la tolérance des statines. L objectif thérapeutique 4 Atorvastatine est le 40 plus mg/j souvent atteint même avec les statines moins / 5 Rosuvastatine puissantes. 10 mg/j Le choix dépend donc de plusieurs paramètres et il / n existe pas de recommandations officielles favorisant l une ou 6 Gemfibrozil 900 mg/j l autre substance. 7 Niacine g/j Weng TC&al, J Clin Pharm Ther. 010;5: Jones PH& al, Am J Cardiol 00;9:15. 8 Cholestyramine 4 g/j Recommandations Parmi les traitements suivants, quelle(s) molécule(s) est recommandée en première ligne? Question Vous optez pour un traitement de pravastatine 40 mg. Quand revoyezvous le patient? 1 Ezétimibe 10 mg/j Pravastatine 40 mg/j Simvastatine 0 mg/j 4 Atorvastatine 40 mg/j / 5 Rosuvastatine 10 mg/j / 6 Gemfibrozil 900 mg/j 7 Niacine g/j ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 011;: Cholestyramine 4 g/j 1 Dans semaines Dans mois Dans 6 mois 4 Dans 1 an

7 Vous optez pour un traitement de pravastatine 40 mg. Quand revoyezvous le patient? 1 Dans semaines Dans mois Dans 6 mois 4 Dans 1 an Contrôles périodiques Vous optez pour un traitement de pravastatine 40 mg. Quand Avant l instauration revoyezvous du traitement le patient? : confirmer la dyslipidémie avec un ème dosage après un intervalle de 11 1 semaines 1 Dans semaines En cours de traitement : Dans mois 8±4 semaines après l instauration du traitement Dans 6 mois 8±4 semaines après un changement de posologie Annuellement une fois la cible atteinte 4 Dans 1 an ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 011;: Evolution Question Le profil lipidique mois plus tard est dans la cible thérapeutique. Vous revoyez votre patient annuellement par la suite, avec une bonne évolution pendant les 4 premières années. En raison d une douleur musculaires, le patient souhaite vous revoir. En se renseignant sur internet et et auprès de ses proches, il a découvert que les médicaments contre le cholestérol étaient très controversés. Il pense souffrir d un effet secondaire et émet des doutes quant à l efficacité de votre traitement. A l anamnèse, vous mettez en effet en évidence des douleurs musculaires aux niveau des ceintures (épaules, cuisses) survenant au repos et augmentées à l effort. Un dosage des CK, révèle des valeurs discrètement élevées à 45 UI/l (N 5195UI/l). Quelles informations pouvezvous transmettre au patient concernant l efficacité et les effets secondaires des statines? Concernant les effets indésirables des statines, quelles propositions sont correctes? 1 La myopathie sur statines est une complication rare Un suivi régulier des enzymes musculaires est indiqué chez les patients sous statines Au vu de l élévation des enzymes musculaires chez votre patient, il est indiqué d interrompre le traitement Un suivi régulier des tests hépatiques est indiqué chez les patients sous 4 statines 5 Les statines augmentent l incidence de certains cancers

8 Concernant les effets indésirables des statines, quelles propositions sont correctes? 1 La myopathie sur statines est une complication rare Un suivi régulier des enzymes musculaires est indiqué chez les patients sous statines Au vu de l élévation des enzymes musculaires chez votre patient, il est indiqué d interrompre le traitement 4 Un suivi régulier des tests hépatiques est indiqué chez les patients sous statines 5 Les statines augmentent l incidence de certains cancers Effets secondaires des statines (1) Concernant Myopathie les : effets indésirables des statines, quelles propositions Myalgies et augmentation sont correctes des CK > 10x? la limite supérieure de la norme) 5/ patientsannées années 1 La myopathie sur statines Risqueest augmenté une complication en cas d association rare avec le gemfibrozil Un suivi régulier des enzymes musculaires est indiqué chez les patients Rhabdomyolyse : sous statines insuffisance rénale aiguë et CK > 10x la limite Au vu de l élévation des enzymes musculaires chez votre patient, il est supérieure de norme OU CK > UI/L indiqué d interrompre 1.6/ le traitement patientsannées Un suivi régulier Myalgies des sans tests élévations hépatiques des est CK indiqué : 4 chez les patients sous statines 1.5% dans les études 5 Les statines augmentent 0.5% l incidence dans la de pratique certains clinique cancers McKenney JM & al. Am J Cardiol 006;97:89C. Effets secondaires des statines () Concernant Hépatite les médicamenteuse effets indésirables : des statines, quelles propositions <1% des patientssont avec dosage correctes faible ou? intermédiaire % des patients avec dosage élevé Normalisation sans séquelles après la diminution ou 1 La myopathie sur statines l arrêtest du une traitement complication rare Cancer : Un suivi régulier des enzymes musculaires est indiqué chez les patients De nombreuse métaanalyses récentes ont permis sous statines d affirmer que le traitement de statine n augment pas Au vu de l élévation des enzymes musculaires chez votre patient, il est le risque de cancer. Selon certaines études, la indiqué d interrompre mortalité le traitement par cancer serait même inférieure chez les Un suivi régulier des patients tests hépatiques sous statines 4 est indiqué chez les patients sous statines Nielsen SF, N Engl J Med 01; 67:179 Gränsbo K&al, J Am Coll Cardiol 010;55:16 5 Les statines augmentent l incidence de certains cancers McKenney JM & al. Am J Cardiol 006;97:89C. Concernant Surveillance les effets biologique indésirables des statines, quelles propositions sont correctes? Tests hépatiques : Avant le début du traitement 8 semaines après le début du traitement ou une augmentation 1 La myopathie de la sur dose statines est une complication rare Un suivi régulier Annuellement des enzymes musculaires est indiqué chez les patients sous statines diminution vs arrêt du traitement si ALT>xULN Au vu de l élévation des enzymes musculaires chez votre patient, il est indiqué d interrompre le traitement Un suivi régulier Enzymes des musculaires tests hépatiques : 4 Avant le début du traitement est indiqué chez les patients sous statines En cas de douleurs musculaires 5 Les statines augmentent l incidence arrêt du de traitement certains cancers si CK>5xULN ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 011;:

9 Question Concernant l efficacité des statines en prévention primaire et secondaire, quelles propositions sont correctes? Concernant l efficacité des statines en prévention primaire et secondaire, quelles propositions sont correctes? 1 Les statines diminuent la mortalité en prévention primaire Les statines diminuent le risque d événement cardiovasculaire majeur en prévention primaire Les statines diminuent la mortalité en prévention secondaire Les statines diminuent le risque d événement cardiovasculaire majeur en prévention secondaire Une statine est justifiée en prévention secondaire quel que soit le taux de cholestérol L insuffisance artérielle des membres inférieurs diagnostiquée chez votre patient constitue une situation de prévention secondaire 1 Les statines diminuent la mortalité en prévention primaire / Les statines diminuent le risque d événement cardiovasculaire majeur en prévention primaire Les statines diminuent la mortalité en prévention secondaire Les statines diminuent le risque d événement cardiovasculaire majeur 4 en prévention secondaire Une statine est justifiée en prévention secondaire quel que soit le taux 5 de cholestérol L insuffisance artérielle des membres inférieurs diagnostiquée chez 6 votre patient constitue une situation de prévention secondaire Take home message Chez les patients à risque, un dépistage de l hypercholestérolémie est indiqué. Le taux de LDL est la cible thérapeutique recommandée et dépend de la catégorie de risque. Les statines sont le traitement de premier choix ; l efficacité des autres hypolipémiants en terme d endpoint clinique est moins bien documentée. Les statines sont bien tolérées dans la grande majorité des cas. En prévention primaire, les statines diminuent le taux d événements cardiovasculaires majeurs et très probablement la mortalité. En prévention secondaire, les statines diminuent la mortalité et le taux d événements cardiovasculaires majeurs. 58 ans Clémentine

10 Vignette Laboratoire Âge/Travail Antécédents Facteurs de risque cardiovasculair es Anamnèse actuelle Status Médicaments Problèmes 58 ans/conductrice TPG Infarctus du myocarde il y a 5 ans sur maladie de vaisseaux traitée par triple pontage aortocoronarien. Sténose carotidienne D traitée par endartériectomie il y a 8 ans. Dyslipidémie, HTA, ancien tabagisme à 50 UPA, cessé il y a 5 ans, anamnèse familiale positive Pas de plaintes cardiaques ni respiratoires. Myalgies légères, prédominantes dans les membres inférieurs, stables depuis > ans. 79 kg, 170 cm, BMI 8 kg/m, TAH 16/79, FC 67/min Auscultation cardiopulmonaire sans particularité Absence de signes d insuffisance cardiaque Aspirine 100 mg 100, 0, Lisinopril 0 mg 100, 0, Bisoprolol 5mg100, 0, Rosuvastatine 0 mg 001 Bilan lipidique insatisfaisant sous traitement. Intolérance aux Analyse Valeur actuelle (Rosuvastatine 0mg) Avant traitement Valeur normale Cholestérol (mmol/l) Selon profil de risque Triglycérides gy (mmol/l).5.8 Selon profil de risque HDLcholestérol (mmol/l) Selon profil de risque LDLcholestérol (mmol/l). 4. Selon profil de risque Créatine Phosphokinase (UI/L) 4 16 < AST (UI/L) 58 6 <50 ALT (UI/L) 69 4 <50 Laboratoire Question 1. Evolution du taux de LDL selon le traitement Comment auriezvous déterminé le niveau de risque CV chez notre patiente immédiatement après son infarctus? Analyse 01 Rosuvastatine 0mg 01 Rosuvastatine 40mg (mal toléré) 01 Rosuvastatine 10mg 011 Atorvastatine 40mg 009 Simvastatine 40mg 008 Sans traitement LDL (mmol/l) J aurais utilisé le système SCORE pour les 1 pays à bas risque cardiovasculaire J aurais utilisé le système SCORE pour les pays à haut risque cardiovasculaire J aurais utilisé le score de FRAMINGHAM pour calculer le risque CV à 10 ans 4 Inutile de calculer, il est à très haut risque.

11 Question 1. Comment auriezvous déterminé le niveau de risque CV chez notre patiente immédiatement après son infarctus? J aurais utilisé le système SCORE pour les pays à bas risque 1 cardiovasculaire J aurais utilisé le système SCORE pour les pays à haut risque cardiovasculaire J aurais utilisé le score de FRAMINGHAM pour calculer le risque CV à 10 ans 4 Inutile de calculer, l il est à très haut risque. Question 1. Selon les guidelines ESC pour la prévention de la maladie cardiovasculaire 01 1, sont considérés Comment auriez d emblée vous à TRES déterminé HAUT le RISQUE niveau de risque CV chez notre patient CARDIOVASCULAIRE immédiatement les patients après son suivants: infarctus? Maladie cardiovasculaire connue (imagerie anormale, infarctus, revascularisation artérielle, J aurais utilisé le AVC, système IAMI) SCORE pour les pays a bas risque 1 cardiovasculaire Diabète de type 1 ou avec 1 FRCV et/ou avec J aurais utilisé le atteinte système d organe(s) SCORE pour cible(s) les pays a haut risque cardiovasculaire Insuffisance rénale sévère (GFR < 0 ml/min/1.7m J aurais utilisé le score de FRAMINGHAM ) pour calculer le risque Risque de mortalité CV à 10 ans 10% selon CV a 10 ans SCORE 4 Inutile de calculer, l il est à très haut risque. Ils doivent bénéficier d une prise en charge intensive de tous leurs facteurs de risque 1. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 01). Eur Heart J. 01;: Question 1. Question Si on avait utilisé Comment le auriez système vous SCORE déterminé le niveau de risque CV chez notre après patient son infarctus, immédiatement après son infarctus? 5 ans, fumeur, TA 170 mmhg, J aurais utilisé système SCORE pour les pays a bas risque 1 cholestérol total 6. cardiovasculaire mmol/l J aurais utilisé le système SCORE pour les pays a haut risque cardiovasculaire le risque de J aurais utilisé mortalité le score CV à de 10 FRAMINGHAM ans pour calculer le risque CV a 10 serait ans estimé à 4,4% catégorie de risque 4 Inutile de cardiovasculaire calculer, l il est à très haut risque. modéré Quelle cible de cholestérol choisiriezvous pour notre patient? 1 LDL <.6 mmol/l LDL < 1.8 mmol/l HDL > 1.1 mmol/l 4 Diminution de 50% du LDL 5 Triglycérides < 1.7 mmol/l

12 Question Question Quelle cible de cholestérol choisiriezvous pour notre patient? 1 LDL <.6 mmol/l LDL < 1.8 mmol/l HDL > 1.1 mmol/l 4 Diminution de 50% du LDL 5 Triglycérides < 1.7 mmol/l Selon les guidelines ESC, la cible principale pour les Quel cible patients de cholestérol à très haut choisiriezvous risque cardiovasculaire pour notre asc patient est? un LDL < 1.8mmol/l. Si cette cible n est pas atteignable, une diminution de 50% du taux de LDL de base est recommandée 1 LDL <.6 mmol/l LDL < 1.8 mmol/l HDL > 1.1 mmol/l 4 Diminution de 50% du LDL 5 Triglycérides < 1.7 mmol/l European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 01). Eur Heart J. 01;: Question 1 LDL <.6 mmol/l Le taux de HDL est inversement lié au risque Quel cible cardiovasculaire, de cholestérol choisiriezvous et une valeur pour de notre < 1.0 patient mmol/l? chez l homme et < 1. mmol/l chez la femme sont prédicteurs d un risque élevé LDL < 1.8 mmol/l HDL > 1.1 mmol/l Cependant, il n y a pas suffisamment d évidence ou d options de traitement pour en faire une cible 4 Diminution de 50% du LDL thérapeutique. 5 Triglycérides < 1.7 mmol/l Question Le taux de triglycérides est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, mais son impact n est Quel cible pas de aussi cholestérol important choisiriezvous que celui pour du cholestérol notre patient? LDL ou HDL. Une triglycéridémie à jeun > 1.7 mmol/l est considérée 1 LDL <.6 mmol/l comme un marqueur de risque CV augmenté LDL < 1.8 mmol/l Cependant, les évidences scientifiques sont HDL > 1.1 mmol/l insuffisantes pour proposer cette valeur comme cible 4 Diminution de thérapeutique 50% du LDL en première intention 5 Triglycérides < 1.7 mmol/l ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : Eur Heart J. 011;: ESC/EAS G id li f th t ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : Eur Heart J. 011;:

13 Question Question Malgré le traitement de rosuvastatine 0mg, la patiente n a pas atteint la valeur cible de LDL de <1.8mmol/l. Parmi ces propositions, laquelle choisiriezvous pour atteindre cette cible? Malgré le traitement de rosuvastatine 0mg, la patiente n a pas atteint la valeur cible de LDL de <1.8mmol/l. Parmi ces propositions, laquelle choisiriezvous pour atteindre cette cible? 1 Repasser à de l atorvastatine mais à 80 mg/j. Ajouter de l ézétimibe éti ib Ajouter de la colestyramine 4 Ajouter de l acide nicotinique (niacine) 5 Ajouter du gemfibrozil 1 Repasser à de l atorvastatine mais à 80 mg/j. / Ajouter de l ézétimibe éti ib Ajouter de la colestyramine 4 Ajouter de l acide nicotinique (niacine) 5 Ajouter du gemfibrozil Question L effet de réduction du taux de LDL augmente avec la dose de Malgré le traitement de Rosuvastatine 0mg, le patient n a pas atteint la cible statine, mais pas toujours de façon linéaire. de LDL de <1.8mmol/l. Parmi ces propositions, laquelle choisiriezvous Il existe en première une variabilité intention interindividuelle, pour atteindre cette mais cible? en général, à dose équivalente, les statines ont un pouvoir réducteur de LDL similaire : Simvastatine 10mg 00% de réduction de LDL Simvastatine ti 0mg/Atorvastatine t ti 10mg 040% réduction de LDL Atorvastatine 0mg/Rosuvastatine 10mg > 40% réduction de 1 Repasser à de l Atorvastatine LDL mais à 80mg/j. Ajouter de l ezétimibe ib Ajouter de la colestyramine 4 Ajouter de l acide nicotinique (niacine) 5 Ajouter du gemfibrozil Question Malgré le traitement de Rosuvastatine 0mg, le patient n a pas atteint la cible de LDL de <1.8mmol/l. L atorvastatine Parmi ces à propositions, 80mg/j semble laquelle avoir choisiriezvous le même en pouvoir première réducteur intention pour de atteindre LDL que cette la cible? rosuvastatine 0mg/j. Donc ce changement n apporterait probablement pas de bénéfice. 1 Repasser à de l Atorvastatine Vu que le patient mais tolère à 80mg/j. ses myalgies chroniques et que le bilan biologique (CK, transaminases) est Ajouter de l ezétimibe plutôt ib rassurant, il n y a pas lieu de changer de Ajouter de la colestyramine statine. 4 Ajouter de l acide nicotinique (niacine) Une augmentation de la rosuvastatine jusqu à la 5 Ajouter du gemfibrozil dose maximale (40mg/j) a permis une diminution du LDL, mais celleci a été mal tolérée par le patient dans le passé.

14 Question Question Malgré le traitement L ezétimibe de Rosuvastatine inhibe l absorption 0mg, le patient intestinale n a pas atteint de la cible de LDL de cholestérol <1.8mmol/l. Parmi alimentaire ces propositions, et biliaire. laquelle Ceci choisiriezvous entraîne une en première intention pour atteindre cette cible? «upregulation» des récepteurs LDL et une diminution des taux de LDL. Il n inhibe pas l absorption des vitamines liposolubles 1 Repasser à de l Atorvastatine mais à 80mg/j. (A,D,E K). Ajouter de l ezétimibe ib L effet de réduction du LDL se chiffre à 150% en Ajouter de la colestyramine monothérapie ou en association aux statines. 1 Chez 4 Ajouter de l acide notre nicotinique patiente, en (niacine) théorie, ceci pourrait lui faire atteindre le seuil de 1.8mmol/l. 5 Ajouter du gemfibrozil Il peut être combiné à toutes les statines et à n importe quel dosage 1. Ballantyne et al; EXPLORER Study. Am J Cardiol. 007;99:6780 Malgré le traitement de Rosuvastatine 0mg, le patient n a pas atteint la cible de LDL de <1.8mmol/l. Parmi ces propositions, laquelle choisiriezvous Au en niveau première des intention outcomes pour cardiovasculaires, atteindre cette cible? l étude SHARP à montré une diminution des évènements majeurs de 17% chez les patients insuffisants rénaux traités par ezétimibe et simvastatine vs placebo. 1 1 Repasser à de Chez l Atorvastatine le patient en prévention mais à 80mg/j. secondaire la réduction du risque cardiovasculaire lié à l ezétimibe est en cours Ajouter de l ezétimibe d évaluation ib par l étude IMPROVEIT. Ajouter de la colestyramine Concernant les effets secondaires, l atteinte hépatique et la 4 Ajouter de l acide myopathie nicotinique sont rares (niacine) en monothérapie, plus fréquents en association avec des statines. Le niveau d élévation est en 5 Ajouter du gemfibrozil général modéré. Il convient de suivre ces paramètres lors de l introduction de l ezétimibe. 1. Baigent C et al. SHARP study. Lancet. 011;77:1819 Question Malgré le traitement de Rosuvastatine 0mg, le patient n a pas atteint la cible de LDL de L acide <1.8mmol/l. nicotinique Parmi (niacine ces propositions, ou vitamine laquelle B) choisiriezvous diminue l absorption en première d acides intention gras pour par atteindre le foie cette et la production cible? de VLDL par ce dernier. Il possède multiples effets sur le métabolisme lipidique : Diminution des LDL de 158% 1 Repasser à de l Atorvastatine Diminution des mais triglycérides à 80mg/j. de 040% Augmentation des HDL de 5% Ajouter de l ezétimibe ib Ajouter de la Les colestyramine études cliniques 1, n ont pas mis en évidence de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires quand la niacin est 4 Ajouter de l acide rajoutée nicotinique aux statines. (niacine) 5 Ajouter du gemfibrozil Par contre la tolérance clinique est mauvaise (flush cutané) et on retrouve un excès d évènements indésirables notamment des complications diabétiques et infectieuses 1. AIMHIGH Study, N Engl J Med 011;65: HPS THRIVE study, not yet published. Question Le gemfibrozil est une fibrate. Ces médicaments agissent via Malgré le traitement de Rosuvastatine 0mg, le patient n a pas atteint la cible des facteurs de transcription qui régulent le métabolisme de LDL de <1.8mmol/l. Parmi ces propositions, laquelle choisiriezvous lipidique. en première intention pour atteindre cette cible? Ils permettent une diminution des LDL, une diminution des triglycérides jusqu à 50% ainsi qu une augmentation des HDL de 515%. 1 Repasser à de Le l Atorvastatine gemfibrozil est associé mais à à 80mg/j. une augmentation de 15x du risque de myopathie en association avec les statines, et cette Ajouter de l ezétimibe combinaison ib est déconseillée. Ajouter de la colestyramine Les autres fibrates (fenofibrate, bezafibrate, ciprofibrate) 4 Ajouter de l acide peuvent nicotinique être associés (niacine) aux statines. 5 Ajouter du gemfibrozil L effet additionnel des fibrates sur les évènements cardiovasculaires reste incertain, les études ayant des résultats contradictoires 1,. 1. Jun M et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 010;75: ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type diabetes mellitus. N Engl J Med.010;6:15674.

15 Question 4 Question 4 Quelles mesures non pharmacologiques permettraient de diminuer le taux LDL chez notre patient? Quelles mesures non pharmacologiques permettraient de diminuer le taux LDL chez notre patient? Remplacer les acides gras saturés par des acides gras monoinsaturés. 1 Remplacer les acides gras saturés par des acides gras de type Omega6. Supplémentation par des acides gras de type Omega. 4 Perte de poids 5 Diminuer la consommation d alcool 6 Pratiquer une activité physique régulière Remplacer les acides gras saturés par des acides gras monoinsaturés. 1 Remplacer les acides gras saturés par des acides gras de type Omega6. Supplémentation par des acides gras de type Omega. 4 Perte de poids 5 Diminuer la consommation d alcool 6 Pratiquer une activité physique régulière Take Home Messages Take Home Messages Sont considérés d emblée à TRES HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE les patients t avec maladie cardiovasculaire i connue, diabétiques avec 1 FRCV et/ou atteinte d organe cible, insuffisants rénaux sévères ou avec un risque de mortalité CV à 10 ans estimée à 10% selon le système SCORE. La valeur cible de LDL pour les patients à très haut risque est < 1.8 mmol/l ou, si pas atteignable, au moins une diminution de 50% du taux de base. Actuellement, en raison du manque d évidence scientifique, il n est pas recommandé de viser une valeur cible de HDL ou de triglycérides. Afin d atteindre ces cibles, certaines mesures hygiénodiététiques ont montré une efficacité Une statine titrée à la dose maximale tolérable pour atteindre la cible de LDL est le traitement médicamenteux de première intention. Seul l atorvastatine 0mg ou la rosuvastatine 10mg permet de diminuer le taux de LDL de > 40%. Si la cible thérapeutique de LDL n est pas atteinte malgré la dose maximale tolérable de statine, un traitement supplémentaire par ézétimibe en première intention est recommandée. Malgré des effets bénéfiques parfois importants sur les valeurs lipidiques, les autres traitements (acide nicotinique, fibrates, séquestrant d acides biliaires) n ont pas montré de bénéfice sur les évènements cardiovasculaires quand on les rajoute au traitement de statines.

16 Question 4 Les acides gras polyinsaturés de type OMEGA n ont pas d effet réducteur sur le cholestérol LDL ou HDL. Quelles mesures non pharmacologiques permettraient Leur supplémentation de diminuer le à taux des doses LDL chez de g/j notre permet patient? une diminution de 5 0% du taux des triglycérides. Paradoxalement, à dose plus forte (>g/j) ils peuvent augmenter le taux de LDL. Remplacer les acides gras saturés par des acides gras mono 1 insaturés. Remplacer les acides gras saturés par des acides gras type omega6. La perte pondérale permet de diminuer le taux de LDL mais de façon faible. Chez les obèses, il faut perdre 10 Kg pour diminuer le taux de LDL de 0, mmol/l. Cependant, le perte pondérale reste un élément important pour diminuer le risque cardiovasculaire global, notamment via la prévention du diabète de type. Supplémentation par des acides gras type omega. L alcool ne semble pas avoir d effet sur le taux de LDL. Une consommation excessive (>0g/j) peut augmenter le taux de triglycérides. Une consommation modérée (<0g/j) augmente le taux de HDL 4 Perte de poids 5 Diminuer la consommation d alcool L exercice physique régulier a un effet direct sur le cholestérol, surtout en augmentant le HDL (jusqu a 0,15mmol/l pour une activité de 50Km de marche rapide par semaine) mais également sur le LDL via la perte pondérale. 6 Pratiquer une activité physique régulière Lowering LDLC by any Interventions Reduced the Risk for CHD eath, % d CHD d eduction, tal MI and ve risk re Nonfat relati London WOSCOPS Oslo CARE MRC LIPID Los Angeles AF/TexCAPS Upjohn HPS LRC ALERT NHLBI PROSPER Diet POSCH ASCOTLLA 4S CARDS LDLC reduction, % Interventions: Statins Surgery Bile acid sequestrants Adapted JACC 005;46:1855 Statins reduce CV events in primary and secondary prevention (00 mg/d) Cholesterol transport Synthesized cholesterol (800 mg/d) IDEAL A IDEAL S TNT (Atorva 10) TNT (Atorva 80) JUPITERR JUPITERP (1100 mg/d)

17 Cholesterol compensation: Statin reduces cholesterol synthesis and raises cholesterol absorption Atorvastatin 0mg Atorvastatin 80mg 71% % Change 80 48% 60 P< P< Cholesterol 60 P< P<0.05 production (lathosterol) 80 69% 100 Cholesterol 76% Absorption (campesterol) J Lipid Res 007;48:1746 Cor ronaty events (% %) Statin response cholesterol absorption and risk of CVD event 40 8% 4% 5% 17% Low Cholesterol Absorption High Cholesterol Absorption Quartiles of cholesterol absorption Placebo Simvastatin 040 mg Low response to simvastatin Scandinavian Simvastatin Survival Study BMJ 1998;16:117 Cholesterol compensation: Ezetimibe reduces cholesterol absorption and raises cholesterol synthesis Counterregulation of cholesterol absorption and synthesis Placebo Ezetimibe * vs placebo ~50% 54 % * p < % * p < % * p < ~50% % ,9% % % Cholesterol Intestinal Absorption (%) Cholesterol Synthesis (mg/j) Change in LDLC (%) Circulation 00;106:194

18 Rational for dual inhibition Pooledanalysis of 7 clinical trials comparing the efficacy of Eze/Statin vs Statin therapies in patients with and without diabetes abetes) Side Effe ects, livers en zyme, dia uscle pain (Mu 10mg 40mg 0mg LDLC decrease 80mg Statin 10mg Statin Ezetimibe % change from ba aseline with diabetes LDLC NonHDLC ApoB/ApoA1 p without diabetes with diabetes without diabetes with diabetes without diabetes n Δ 1.6% 41.1 Δ 14.9% Δ 15.0% p = Δ 17.4% p < Statin alone Eze/Statin Δ 11.9% Δ 1.0% p = Diab Obes Metab 011;1:615 A practical approach to reach LDLC goal ESC pocket guidelines 011: Merci attainable with statin ezetimibe attainable with statin ti monotherapy François Mach Cardiology Department Geneva University Hospital Francois.Mach@hcuge.ch geneva.ch