Réanimation 14 (2005) Mise au point. P. Plaisance a, *, C. Broche b

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1 Réanimation 14 (2005) Mise au point L utilisation des défibrillateurs semi-automatiques en France : état des lieux et perspectives en 2005 Use of automatic external defibrillators in France: state of the art and future P. Plaisance a, *, C. Broche b a Service d accueil et de traitement des urgences, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, Paris, France b Département d anesthésie réanimation SMUR, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, Paris, France Résumé La défibrillation semi-automatique est un paramètre fondamental de la réanimation cardiopulmonaire. Elle doit être la plus précoce possible pour avoir un impact efficace sur le pronostic des patients. Depuis une dizaine d années, la défibrillation semi-automatique s est implantée dans le monde et particulièrement en France dès la phase de prompt secours. Les appareils sur le marché sont très fiables et permettent une utilisation simple chez les personnes formées qu elles aient une formation paramédicale de base ou non. L implantation de ce type d appareil se fait de façon progressive dans des lieux spécifiques ou publics de différentes régions de France. Même si cette phase de réanimation de base doit avoir une place importante dans le traitement de l arrêt circulatoire, elle ne doit pas occulter le fait qu elle s inscrive dans une formation globale d apprentissage des gestes de secours Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Automatic external defibrillation is one of the main parameter of cardiopulmonary resuscitation. This technique must be performed as soon as possible in order to induce a positive impact on survival rate. Since the last ten years, early defibrillation has been approved all over the world and specially in France. Devices are accurate and allow a simple use from professional or non professional rescuers. Implementation of this kind of device is going progressively in specific and public areas in France. Even though this phase of basic cardiopulmonary resuscitation must have an important place in the treatment of cardiac arrest, one must still focus on global teaching and training on basic gestures Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Arrêt cardiaque ; Défibrillation semi-automatique ; Défibrillation automatique externe ; Réanimation cardiopulmonaire Keywords: Cardiac arrest; Semi-automatic defibrillation; Automatic external defibrillation; Cardiopulmonary resuscitation La mort subite touche de à personnes par an en France [1] et elle représente environ 10 % de la mortalité totale [2]. Cette étude française comme les études américaines montrent que la mort subite est plus fréquente chez l homme et augmente avec l âge, l âge moyen se situant entre 50 et 60 ans, les affections cardiovasculaires constituant la première cause de mortalité dans les pays industrialisés. * Auteur correspondant. Adresse patrick.plaisance@lrb.aphp.fr (P. Plaisance). Chez l adulte, 80 % des arrêts cardiorespiratoires extrahospitaliers non traumatiques ont un rythme initial en fibrillation ventriculaire, qu elle soit primitive ou issue de la dégénération d une tachycardie ventriculaire [3]. Plus rarement, il s agit d une bradycardie, d un bloc auriculoventriculaire ou encore d un trouble de la commande sinusale [4]. De nombreuses études montrent régulièrement que le pronostic des arrêts cardiorespiratoires en fibrillation ventriculaire est amélioré par une réanimation cardiopulmonaire comprenant une défibrillation précoce. Le taux de survie des arrêts cardiorespiratoires est directement lié à la rapidité de mise en œuvre des manœuvres /$ - see front matter 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reaurg

2 708 P. Plaisance, C. Broche / Réanimation 14 (2005) adaptées de réanimation, il diminue de 7 à 10 % par minute qui s écoule après l effondrement [5 8]. 1. Physiopathologie de la fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est le trouble du rythme le plus grave, d évolution constamment fatale en quelques minutes. Elle est due à une désynchronisation complète du myocarde du fait de l existence de multiples circuits de microréentrée. La désorganisation de l activité électrique est totale. Les ventricules demeurent dans un état intermédiaire de demi-relaxation qui compromet gravement leur fonction pompe. La perte de connaissance peut survenir seulement après quatre à cinq secondes d hypoperfusion cérébrale, tandis que les lésions tissulaires cérébrales irréversibles se constituent en quelques minutes. Paradoxalement, si un courant électrique alternatif de faible intensité délivré aux ventricules est susceptible d induire une fibrillation ventriculaire, l administration d un courant électrique de forte intensité pendant un laps de temps réduit permet la restauration d un rythme normal en dépolarisant une grande partie du myocarde (près de 75 %). Cette zone demeure ensuite en période réfractaire. Cela se traduit sur l électrocardiogramme par une pause électrique d une durée de trois à cinq secondes qui précède la réapparition d un rythme, le plus souvent normal, issu du nœud sinusal. Dans certains cas, le foyer pathologique de réentrée peut être le premier à s activer expliquant la rechute immédiate de la fibrillation ventriculaire. Si la fibrillation n a pas pu être réduite par cardioversion dès les premières minutes, l ischémie myocardique liée à l absence de perfusion des coronaires, ne permet plus au seul choc électrique de réduire la fibrillation. Il devient alors nécessaire avant toute nouvelle tentative de cardioversion de procéder à une réanimation cardiopulmonaire comportant notamment un massage cardiaque externe. Après une ou deux minutes de réanimation, une nouvelle série de chocs pourra être délivrée. La fibrillation ventriculaire correspond à une activité cardiaque anarchique responsable d une inefficacité mécanique. Si l athérosclérose coronarienne est retrouvée chez 70 à 85 % des morts subites, il semble que l infarctus aigu ne soit en cause que dans 50 % des cas, une cicatrice d infarctus ancien parfois passé inaperçu étant fréquemment retrouvée lorsqu une autopsie est réalisée [9]. Les atteintes non ischémiques du myocarde constituent la deuxième cause de mort subite. Parmi celles-ci, on citera les cardiomyopathies dilatées liées ou non à une myocardite (le plus souvent virale), les cardiomyopathies hypertrophiques primitives, la dysplasie arythmogène du ventricule droit. D autres phénomènes ont été incriminés comme les syndromes du QT long congénital, de Wolff-Parkinson- White ou de Brugada. Cependant, près de 10 % des fibrillations ventriculaires paraissent idiopathiques [4]. 2. Historique de la défibrillation semi-automatique La première défibrillation de l histoire remonte au XVIII e siècle, en 1775, lorsqu Abildgaard, vétérinaire danois, ramena à la vie une poule après avoir provoqué un état de mort apparente par l application d un premier choc électrique externe sur le crâne [10]. La fibrillation ventriculaire ne sera cependant décrite qu en 1849 par Ludwig et Hoffa et évoquée comme origine probable de la mort subite en 1899 par Mc. William [11]. À la même époque, les physiologistes français Prévost et Batelli ont montré que les énergies capables de défibriller le myocarde étaient plus importantes que celles permettant de produire une fibrillation ventriculaire et ont pour la première fois utilisé une forme d onde biphasique. L histoire de la défibrillation est ensuite marquée par les importants travaux de Kouvenhoven à partir de 1933, qui décrit le traitement de la fibrillation ventriculaire par une décharge de condensateur, et Beck et al. qui réalisent la première défibrillation interne chez l homme en 1947 [12,13]. La première défibrillation externe chez l homme est réalisée en 1956 par Zoll et al. [14] et, pour la première fois en préhospitalier, à Belfast en 1966 par Pantridge et Geddes [15]. Cette tache est confiée en 1972 à des équipes d ambulanciers secouristes dans la ville de Portland sous la responsabilité médicale de Rose et Press [16]. Eisenberg et al. montrent, les premiers, une amélioration significative de la survie des arrêts cardiaques pris en charge par des ambulanciers équipés de défibrillateurs [17]. Les premiers appareils automatiques apparaissent en Angleterre en 1980 et leur utilisation, à titre expérimental, par des ambulanciers secouristes est autorisée par la Food and Drug Administration en 1982 aux États-Unis [18]. En France, le Comité d éthique en 1990 puis l Académie de médecine en 1993 donnent leur avis favorable à l utilisation de défibrillateurs semi-automatiques, en contexte extrahospitalier et par du personnel non médical, après une première expérimentation à Lyon. Devant des premiers résultats encourageants, cette étude de faisabilité est étendue à Paris et Lille puis Nancy. L Académie de médecine donne ainsi en 1997 un avis favorable à la mise sur le marché de défibrillateurs semi-automatiques dont l usage est destiné à du personnel non médical [19,20]. 3. Législation Au regard de la loi, depuis la circulaire du 6 janvier 1962 relative à l autorisation d utiliser des défibrillateurs, ce geste est l apanage de la profession médicale. Il faut attendre 1993 pour la parution du premier décret autorisant les personnels paramédicaux à utiliser les défibrillateurs automatiques externes dans le cadre de protocoles écrits sous contrôle médical. La définition juridique du défibrillateur semi-automatique apparaît dans le décret de mars 1998, modifié en 2000, qui précise les conditions techniques analyse automatique de l électrocardiogramme, chargement automatique de l appareil si nécessaire et de manière adaptée à la situation clinique, déclenchement du choc par l utilisateur, enregistrement de l électrocardiogramme et des données d utilisation de l appareil auxquelles doivent répondre ce type d appareil et les catégories de personnes habilitées à l utiliser [21]. Ces intervenants doivent avoir suivi une formation dont les clauses sont fixées dès 1999 et sont maintenant référencées dans le guide national de référence de

3 P. Plaisance, C. Broche / Réanimation 14 (2005) la formation à l utilisation d un défibrillateur semi-automatique, mis à jour en 2004 [22]. 4. Recommandations scientifiques Le concept de la chaîne de survie publié par Cummins et al. en 1991 pour l American Heart Association met en évidence le rôle majeur de la défibrillation précoce dans la récupération des arrêts cardiaques [23]. Les recommandations de l American Heart Association et de l European Resuscitation Council insistent dès 1992 sur le même point. En 1997, l International Liaison Committee on Resuscitation affirme que tous les personnels possiblement confrontés à l urgence doivent être formés à l utilisation d un défibrillateur automatique externe ainsi qu une partie du grand public (police, personnel naviguant commercial, contrôleur de train...) afin de permettre une défibrillation précoce aussi bien intra- qu extrahospitalière [24]. La Société française d anesthésie et de réanimation précise en 1994 que la défibrillation est le premier geste à effectuer en cas de fibrillation ventriculaire [25]. Toutes les sociétés savantes recommandent actuellement l apprentissage de cette pratique à tout type de personne, et promeuvent en particulier son accès au grand public en axant les programmes de formation vers la population non initiée [26,27]. 5. Types d appareils utilisés Si l on s intéresse maintenant aux défibrillateurs semi-automatiques, disponibles en France, ils doivent répondre à certains principes de fonctionnement tels que la détection des fibrillations ventriculaires ou des tachycardies ventriculaires de fréquence supérieure à 180/min, la délivrance d un choc manuellement sur proposition de l appareil et l enregistrement du tracé électrocardiographique ainsi que l historique de l intervention permettant ainsi une analyse rétrospective de son déroulement. Les valeurs de sensibilité, mesurées sur des banques de données américaines regroupant des pathologies diverses et exhaustives, varient de 90 à 98 % selon les appareils mais s approchent facilement des 100 % en conditions réelles. Sur les mêmes archives de tracés, la spécificité de détection des troubles du rythme à choquer est d environ 95 %. Deux types d ondes sont actuellement utilisés par les constructeurs : l onde monophasique, retenue classiquement et depuis de nombreuses années, pour la défibrillation externe ; et l onde biphasique, connue depuis longtemps mais récemment adaptée à ce type de défibrillation. Alors que les énergies des chocs délivrés avec une onde monophasique font l objet de recommandations internationales (European Resuscitation Council, International Liaison Committee On Resuscitation, American Heart Association), les seuils d énergie à utiliser en mode biphasique restent source de discussion. Compte tenu de l efficacité dite équivalente d une défibrillation à l aide d une onde biphasique pour des énergies moindres, il semble logique de plafonner ce seuil à 200 J, cela correspondant à une énergie de 360 J en monophasique. Néanmoins, cette notion d efficacité équivalente résulte de travaux sur la défibrillation de troubles du rythme provoqués électriquement. Or, certaines études tendent à prouver que l origine naturelle de la fibrillation serait un facteur imposant l utilisation d une énergie plus élevée même en biphasique. Les nouvelles recommandations internationales, qui devraient prochainement voir le jour, permettront sûrement de résoudre tout ou partie du problème. Enfin, en matière de sécurité d utilisation, aucun accident grave n est a priori à déplorer depuis l introduction, en France, des défibrillateurs semi-automatiques [28]. 6. État des lieux en France Nous l avons vu, la défibrillation est prioritaire par rapport aux manœuvres de la réanimation de base, massage cardiaque externe et ventilation assistée, dès que le diagnostic d arrêt cardiaque est posé [29]. Cependant, dans 50 % des cas, la fibrillation ventriculaire se dégrade en asystolie entre la quatrième et la huitième minute. Or, les pourcentages de survie de patients en fibrillation ventriculaire ayant bénéficié d une défibrillation sont respectivement de 25 % pour un délai de sept à dix minutes, de 35 % pour un délai de quatre à six minutes, et de 40 % pour un délai d une à trois minutes [30]. En revanche, seuls 2 % des patients retrouvés en asystolie survivent. Les équipes médicalisées, telles que les SAMU en France, ont des délais d intervention trop longs, proches de 10 à 12 minutes, pour une prise en charge optimale de la fibrillation ventriculaire. À l hôpital, en dehors des services de réanimation, le délai d intervention d un médecin lors d une mort subite est lui aussi compris entre cinq et dix minutes [31]. Il apparaît donc clairement que les défibrillateurs doivent être confiés à des équipes de secouristes, formées aux techniques de réanimation et de défibrillation, avec des délais d intervention idéalement inférieurs à cinq minutes. 7. Les sapeurs pompiers La mise en place des défibrillateurs semi-automatiques s est faite très rapidement chez les sapeurs pompiers. Un peu plus d une vingtaine de départements étaient totalement équipés d un défibrillateur semi-automatique dans leurs véhicules de secours aux victimes (VSAV) en 2002 contre plus d une cinquantaine en 2003 [20]. Aujourd hui, la quasi-totalité des VSAV est équipée de défibrillateurs semi-automatiques, permettant une couverture nationale du territoire. D autres véhicules sont également équipés de ces appareils (hélicoptères, véhicules radiomédicalisés, ambulances de réanimation) ainsi qu un certain nombre d établissements tels que les antennes mobiles ou encore des écoles sapeurs-pompiers. La mise en place progressive des défibrillateurs semi-automatiques dans les véhicules de premiers secours depuis une dizaine d années a montré, de plus, que le pourcentage de fibrillations ventriculaires analysé par le nombre d indications au

4 710 P. Plaisance, C. Broche / Réanimation 14 (2005) choc électrique externe par l appareil était environ de 20 à 25 % [32] alors que ce pourcentage n était que de 10 % à l époque où seuls les véhicules médicalisés étaient dotés de défibrillateurs manuels et arrivaient environ dix minutes après ces premiers secours [33]. Il est donc évident que l avènement de ces appareils a permis de sauver un grand nombre de vies du fait de la non-obligation de la présence médicale et de la plus grande précocité induite. En effet, environ 15 à 17 % des patients ayant bénéficié d un choc électrique externe dans les premières minutes ont déjà repris une activité cardiaque spontanée avant l arrivée de l équipe médicale. 8. Les autres acteurs Le problème du milieu rural est inhérent au fait de l éloignement du patient par rapport aux hôpitaux est donc aux délais d arrivée des moyens mobiles médicalisés. Ainsi, la formation des secouristes locaux est fondamentale même si elle s adresse plus aux pompiers volontaires. Le médecin généraliste doit être aussi un acteur prépondérant dans la chaîne de survie [34]. C est bien souvent le premier médecin à arriver sur les lieux. Ses relations avec les premiers secours doivent être étroites tant sur le plan de la conduite à tenir concertée que de la formation que celui-ci peut être délégué à leur apporter. De façon logique et dans la mesure où la précocité du premier choc électrique externe est fondamentale dans l amélioration du pronostic, l étude de la mise en place au grand public pourrait être d une grande avancée. C est ce que l Amercican Heart Association a appelé le «Public Access Defibrillation». Ainsi, l implantation de défibrillateurs semi-automatiques dans des lieux à risque très fréquentés (supermarchés, casinos, grandes gares, aéroports...) a vu le jour. L idée est de former du personnel non habitué au secourisme (police, personnel de sécurité...) aux gestes simples de défibrillation. Ces expériences ont été couronnées de succès mesurés par un très fort pourcentage de patients arrivant et sortants vivants de l hôpital. Cependant, la généralisation de cette implantation à tout public nécessite une formation de masse très complexe à mettre en place. L utilisation précoce des défibrillateurs semi-automatiques est donc un élément fondamental dans la panoplie des paramètres pouvant améliorer le pronostic vital des patients en arrêt circulatoire [35]. En effet, il a été montré que ce pronostic était fonction de l intervalle de temps entre l arrêt circulatoire et le premier choc électrique externe. Nous avons vu que la formation du personnel de santé à la défibrillation semi-automatique avait permis d améliorer la survie des patients. La formation du grand public à cette technique est a priori séduisante car ce sont, dont 70 % des cas, les premiers témoins de l arrêt circulatoire. Même si cette participation active des témoins semble aujourd hui plus importante que ce qu elle était il y a une dizaine d années, (seulement 8 à 9 % des patients recevaient les gestes de premiers secours avant l arrivée des secours professionnels), elle reste néanmoins encore beaucoup trop faible (15 à 20 % des témoins assurent un massage cardiaque externe avant l arrivée des secours). De plus, le diagnostic d arrêt circulatoire n est pas systématiquement fait bien que celui-ci ait été simplifié par les dernières recommandations internationales. Dans ce domaine, la France est très en retard par rapport à d autres pays surtout anglo-saxons. Ce sont ces premiers maillons de la chaîne de survie qui sont maintenant fondamentaux à renforcer avant de s attaquer à la formation plus sophistiquée, même si elle se veut simple, de la défibrillation qu elle soit semi-automatique ou automatique. En effet, il est inconcevable de pouvoir former très rapidement la population à la défibrillation semi-automatique si celle-ci ne connaît pas la séquence des deux premiers maillons de la chaîne de survie. La mise en place de ces appareils dans des endroits bien spécifiques doit obligatoirement s accompagner d une information et d une formation minimale. Cela est également valable dans le domaine intrahospitalier où les études montrent que le personnel soignant n a pas la formation suffisante pour débuter les premiers gestes de secours et n a pas non plus l information sur qui appeler en cas de problème dans un service d hospitalisation hors réanimation. Ainsi, même si sur le plan théorique, l implantation progressive de ce type d appareil permettrait un accès plus actif à la défibrillation, elle doit obligatoirement s accompagner de façon simultanée non seulement de la formation à l utilisation mais surtout d une formation plus globale des gestes de survie. 9. Perspectives Le taux de survie reste faible (inférieur ou égal à 5 %). Le travail effectué sur les premiers maillons de la chaîne de survie et notamment concernant la défibrillation précoce doit permettre d améliorer ce pronostic de façon significative. Le budget est important car il comprend à la fois la formation du personnel et l achat du matériel. La formation du plus grand nombre à la défibrillation semiautomatique doit passer par un apprentissage global du premier maillon de la chaîne de survie. En outre, elle doit rester simple et faisable. Sur le plan pratique, les huit heures de formation obligatoire semblent être dans bien des cas difficiles à tenir car trop longues. Une formation en une demi-journée serait sûrement plus adéquate. Parmi les formations courtes, testées pour le grand public, la Croix-Rouge française a assuré une formation de 90 minutes de 1300 élèves de la région de Montbard (Côted Or) en novembre Une évaluation de la mémorisation de cette formation sera faite en octobre Cette formation s est effectuée sous la forme d une initiation aux premiers secours (protection, alerte, inconscience, arrêt cardiaque) avec défibrillation entièrement automatique intégrée. Les résultats de la formation initiale montrent des résultats satisfaisants concernant l utilisation de ce type d appareil par les enfants. Une autre formation de trois heures a été expérimentée à Hyères (Var) par la Fédération française des secouristes et sauveteurs policiers (FFSSP) pour former des policiers mais aussi quelques personnes du grand public. À ce jour, un projet de décret est en processus de signature entre le ministère de l Intérieur et le ministère de la Santé. Il

5 P. Plaisance, C. Broche / Réanimation 14 (2005) permettra l utilisation des défibrillateurs automatisés externes par le grand public ayant reçu une formation sans préciser la qualité de cette formation. De plus, l intégration de la défibrillation automatisée externe est prévue pour l attestation de formation aux premiers secours (AFPS) dès la sortie du décret. Enfin, l implantation de six défibrillateurs automatiques pour le grand public (gare SNCF, gymnase, restaurant...) a débuté à Montbard sur l initiative de ses élus et quatre défibrillateurs semi-automatiques ont été placés sur la voie publique dans des armoires métalliques équipées d un système d alerte à Hyères. Références [1] Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A. Myocardial infection and coronary deaths in the World Health Organization Monica Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. 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