Direction Economique et Financière. CME du 8 mars Point sur les MIGAC et autres recettes «hors T2A»

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1 CME du 8 mars 2011 Point sur les MIGAC et autres recettes «hors T2A»

2 Cadre juridique et financier des différents types de recettes hors tarification T2A Les missions d intérêt général et d aide à la contractualisation (MIGAC) Dont les missions d enseignement de recherche, de recours et d innovation (MERRI) et les missions d intérêt général (MIG) Dont les aides à la contractualisation (AC) La dotation annuelle de financement (DAF) pour la psychiatrie et le SSR Les recettes liées à la mise en œuvre de conventions particulières de financement

3 Les Missions d Intérêt Général (hors MERRI)

4 Cadre juridique et financier des missions d intérêt général Ce sont des recettes de titre 1 (d assurance maladie) Régies par le code de la santé publique Ayant vocation à financer toutes les activités d intérêt général qui sont difficilement quantifiables en termes de tarification à l activité Différents types de MIG : Les MERRI (cf. inf) Une liste réglementaire de 84 missions, réparties en trois grands types : La participation des ES aux missions de santé publique : vigilances, veille épidémiologique.. Formation, soutien, coordination des soins de certains patients : ETP Les SAMU, CESU, SMUR Équipes mobiles d addictologie, de soins palliatifs Les soins dispensés à des populations spécifiques : détenus (UHSI, UCSA), précarité Participation à des actions nationales ou internationales

5 Cadre juridique et financier des MIG (1/2) Elles ont pour objectif de compenser un surcoût ou une perte de ressources pour l établissement (ex : compensation du temps médical consacré à l enseignement et la recherche et non aux soins) Elles peuvent être fléchées sur la mise en œuvre de certaines activités (autisme, DPI, cancer ) Comme la tarification à l activité, elles font partie des recettes de l APHP Elles correspondent à une allocation complémentaires pour des activités jugées importantes (ex : MIG «précarité»)

6 Cadre juridique et financier des MIG (2/2) Elles ne sont pas affectées : elles ne font pas l objet d un suivi en recettes et dépenses, comme cela est le cas pour des appels à projet européen par exemple (RAF, cf. infra). Les modalités de mise en œuvre des activités sont de la responsabilité de l ES : délai, estimation de la contrainte budgétaire et des moyens nécessaires La MIG finance une activité et non des moyens dévolus à cette activité (elle peut «surfinancer» ou «sous-financer»)

7 Modalités de détermination des MIG les MIG ont été dimensionnées en 2005 dans tous les établissements sur la base des déclarations de ces derniers (retraitement comptable) Un guide des MIGAC a été élaboré par la DGOS en 2007, qui permet de préciser les objectifs des différentes missions et parfois les clés de répartition qu il convient d utiliser au niveau régional L AP-HP a mis au clair les montants par MIG dans le cadre du CPOM qu elle a signé avec l ARH-ARS

8 Démarche suivie pour la réallocation des MIGAC à l APHP Dotation MIGAC de l APHP : Mds en 2010 soit 25% des ressources AM Périmètre des MIGAC délimité mais non figé : les MIG financées aux GH ne correspondent pas à la liste des MIG encadrée par l arrêté national mis à jour tous les ans Inadéquation entre règles de répartition appliquées aux dotations des GH et dotation notifiée au global APHP : Les règles de répartition de la dotation des GH ne répondent pas à une logique de suivi d activité et d indicateurs de résultat (recensements déclaratifs de 2005) Nécessité de mieux recenser et valoriser l intégralité des activités effectuées dans les GH pour assurer la dotation de l APHP => nécessité de revoir les modalités de répartition interne à l APHP

9 La méthode de travail Constitution d un groupe de travail DEF / DPM et DAF de GH Travail d expertise et échanges avec les collégiales Définition d une modélisation de valorisation pour la plupart des MIGAC sur la base de critères d activité Construction d un guide MIGAC APHP définissant à la fois les règles de répartition pour chaque MIGAC et le montant de la valorisation, sur la base : Du guide méthodologique national de modélisation des MIGAC De l annexe 4 du CPOM Guide MIGAC transmis aux GH, bientôt mis en ligne sur intranet de la DEF Application d une nouvelle répartition de l enveloppe MIGAC aux GH à partir de 2011

10 Modalités de détermination des MIG en interne La nouvelle répartition fera l objet d ajustements réguliers en fonction des évolutions du financement (éducation thérapeutique par exemple) Trois types de MIG sont identifiés : Les MIG avec modélisation conforme au guide national MIGAC : pas d ajustements nécessaires hors évolution d activité (ex : structures douleur chronique, addictologie, UCSA, etc.) Les MIG réparties selon la méthode définie par le groupe de travail (ex : centres de maladie rares et maisons des adolescents) Pas de modélisation nationale Critères définis au sein du groupe de travail Évolution des dotations aux GH par l amélioration/ajustement possible des critères d activité Les MIG n ayant pas fait l objet d une modification par rapport à la dotation actuelle (ex : centres de référence trouble du langage) Pas de modélisation nationale : difficulté à identifier des critères d activité Travaux nationaux ou internes en cours d élaboration Évolution des dotations nécessaire avec poursuite des travaux du groupe de travail MIGAC Les MIG ont été réparties en fonction du CPOM : articulation entre engagements externes et financement interne

11 Les Missions d Enseignement, de Recours, de Recherche et d Innovation (MERRI)

12 Modalités de détermination des MERRI En externe La part fixe Dépenses de personnel médical Charges de plateau technique Quote-part des charges générales La part modulable : Indicateur publications scientifiques (SIGAPS) Indicateurs essais cliniques : nombre d essais et inclusions pour les essais promus par les établissements de santé (SIGREC) Nombre de brevets et de licences déposés Nombre d étudiants hospitaliers La part variable, crédits (reconductibles et non reconductibles) alloués pour financer certaines activités : Reconductibles : CIC (pluri-thématiques (P), épidémiologie clinique (EC), bio technologies (BT) et innovations technologiques (IT)), centres de ressources biologiques (CRB) Non reconductibles : recettes contractuellement fléchées pour la mise en œuvre de mesures d innovation médicale : MERRI recours Non reconductibles : financements pluriannuels des projets PHRC, STIC, PHRIP, PREQHOS gérés par le DRCD

13 Principes La part fixe et la part modulable compensent la «perte d activité» de l établissement du fait de l activité de recherche, d enseignement, de recours et d innovation Les indicateurs au sein de la part modulable permettent de moduler l attribution aux établissements, mais ne constituent ni des tarifs, ni des révélateurs de coûts (ex : considérer que «plus on publie, plus on a dû y consacrer de temps») Il faut noter que la répartition des MERRI va être modifiée suite aux derniers ajustements de modèle (mission IGAS et assises hospitalo-universitaires) Le choix de l APHP est de décliner en interne le modèle externe de répartition des MERRI. Cette déclinaison est présentée dans le détail sur le site du DRCD pour la part modulable et la part variable reconductible.

14 Une démarche évolutive - Un ajustement annuel, selon l activité réalisée pour certaines MIG - Certaines MIG doivent faire l objet d un travail complémentaire pour préciser les régles de répartition : - L éducation thérapeutique - Les centres de référence maladies rares - Les Pass

15 L Aide à la Contractualisation (AC)

16 L aide à la contractualisation Une enveloppe AC est mise à disposition des ARH/ARS Elle est destinée à : Accompagner les Contrats pluriannuels d objectifs et de moyens Faciliter la mise en œuvre des SROS et des priorités de santé publique Financer des opérations d investissement (H2007 et H2012) En pratique, elle a pu accompagner les établissements de santé dans leur adaptation à la mise en place de la T2A : DAC 100 de l AP-HP (régulièrement remise en cause : justifiée petit à petit par MIG non financées) Fait l objet de contestations du fait de son caractère très «composite»

17 Les dépenses gagées

18 Le mécanisme des RAF (dépense gagée par une recette affectée) L instruction comptable M21 prévoit que «Certaines recettes encaissées par l établissement ne lui sont définitivement acquises qu à concurrence du montant des dépenses constatées pour l exécution de charges précisées lors du versement des fonds. Il s agit d opérations prévues par des contrats ou conventions, ou bien se rapportant à des dons, legs assortis de charges particulières, ou enfin, de subventions dont l attribution à l établissement n est constatée qu après exécution du service fait conformément aux conditions du contrat (cas, par exemple, des subventions pour travaux de recherche). La recette budgétaire n est constatée qu au fur et à mesure de l emploi des fonds. Les ressources affectées font l objet d une comptabilisation spéciale»

19 Le mécanisme des RAF (dépense gagée par une recette affectée) La RAF permet L affectation de la recette à un projet défini La possibilité de suivre ce fonds (recettes et dépenses) sur plusieurs années (durée de la convention) Les conditions : La RAF repose sur une convention de subvention On ne peut dépenser la RAF que pour l objet initial et dans le cadre temporel de la convention, On ne peut dépenser plus que la recette prévisionnelle La recette n est acquise que si la dépense est effective (après production de factures et si la dépense est inférieure à la recette réservée, le surplus doit être remboursé) Les contraintes : On ne peut facturer de frais indirects (frais de gestion), car tout doit faire l objet de facture Les justificatifs de dépenses doivent être produits systématiquement Traitement administratif spécifique (paye sur RAF) Sont gérées par ce mécanisme à l AP-HP des projets de recherche (AO européens, INCA, INVS), et des dons et legs affectés à une utilisation précise (attention : pas les PHRC) Il s agit d une gestion plus complexe (1 RAF par projet)

20 Les difficultés rencontrées

21 Processus Les MIGAC, DAF sont notifiées à l AP-HP Par l ARS sous une forme «globalisée» En début, milieu ou fin de campagne de l année N, soit en 2010, en juillet 2010 et les 17 et 23 décembre échanges DPM-DEF nécessaires sur la répartition des recettes liées à des projets : Addictologie : notification le 23 décembre de au titre des MIG et au titre de la DAFSSR. Des échanges DPM-Collégiale d addictologie-ars ont permis d identifier les projets portés par les différents GH à financer, ainsi que les montants. Autisme : avis DPM sur la répartition de la MIG fléchée «autisme» par l ARS Les CEX de l année N des GH sont ajustés du montant de la recette, qui contribue donc au résultat de l année N Si la recette est pérenne (reconduite donc l année N+1), la pré-conférence stratégique et budgétaire permet de déterminer les modalités de mise en œuvre de la recette, notamment sur l ajustement ou non du TPER de PNM et ou de PM du GH

22 Constats : Initiative réponse à un appel à projets ne s inscrit pas dans cycle gestion (pas de démarche institutionnelle) Faible connaissance des projets en cours (dans l hôpital comme au siège) Point d amélioration Les porteurs de projet sont informés par les tutelles (DGOS, INCA, ABM, ARS ) AVANT, voire longtemps avant que la recette ne soit effectivement notifiée à l AP-HP, voire simplement confirmée Moyens ne peuvent être affectées sans confirmation «officielle» (existence de gels de MIG difficultés de trésorerie) Délai inévitable Les directeurs des GH et les porteurs de projet ne sont pas systématiquement informés par le Siège de la notification de la recette Ex : ajustement du budget de tel GH, sans que cela lui soit formellement notifié en cas de changement dans les directions, le GH peut ne pas «voir» la recette. Point d amélioration

23 La question du TPER en 2009, pour être au RDV de l objectif de résultat qui lui a été fixé par sa tutelle, l évolution à la hausse des TPER a été figée ; de ce fait, certaines MIG, pas les RAF, n ont pu être mises en oeuvre en 2010, l Institution a permis aux GH qui était au RDV de leurs efforts, d ajuster leurs TPER en 2011, les pré-conférences stratégiques et budgétaires ont permis aux GH d ajuster leurs TPER pour mettre en œuvre des projets liés à des MIG ou DAF La souplesse est la traduction de la capacité à tenir nos engagements Le dépassement du TPER doit permettre la mise en œuvre de la MIG : processus d évaluation et de reporting nécessaires

24 Les voies d amélioration Avoir une information très réactive des GH sur la notification des recettes permettant la mise en œuvre de projet Avoir une meilleure lisibilité sur les projets déposés par les GH, susceptibles d apporter des recettes supplémentaires, pour que le siège puisse «anticiper» et donc «réallouer» plus rapidement une ligne «cumulée» entre les différents bénéficiaires Défendre, au niveau du Ministère, la prise en compte dans le financement un montant de charges fixes de 20 à 30 % Valider dans le cadre du cycle de gestion la mise en œuvre des projets et le niveau auquel ils sont mis en œuvre, de façon à caler cette mise en œuvre sur l équilibre en recettes et dépenses de l institution Améliorer la qualité de la gestion administrative des conventions par une information et une association en amont des directions de la recherche et des finances des GH