LA REVUE DE RESPIR.COM

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1 LA REVUE DE RESPIR.COM DECEMBRE 2006 N 3 LES BRONCHIOLITES La bronchiolite aiguë du nourrisson La bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée (BOOP) La bronchiolite respiratoire du fumeur Editeur GERI-Communication 4 voie romaine Bât. G Canéjan info@geri-communication.com Page 1 sur 8

2 SOMMAIRE LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON. p. 3 LA BRONCHIOLITE OBLITERANTE AVEC PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP).. p. 7 LA BRONCHIOLITE RESPIRATOIRE DU FUMEUR. p. 8 Page 2 sur 8

3 LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON Épidémiologie Infection respiratoire basse la plus fréquente du nourrisson (0,5 à 2% de tous les nouveau-nés hospitalisés). La plupart des nourrissons sont infectés le premier hiver, tous le sont en deux hivers. Bronchopneumopathies dyspnéisantes vues par les généralistes et pédiatres du GROG et nombre de VRS détectés ou isolés en France GROG ( La bronchiolite aiguë virale du nourrisson touche enfants par an en France. Le pic d'incidence est plus important en décembre. Bien que l'âge habituel de survenue soit de 2 à 8 mois, les dernières statistiques montrent que la tranche des mois est de plus en plus touchée. La majorité des enfants est prise en charge en ville mais on observe un nombre croissant de consultations à l'hôpital et d'hospitalisations. Ceci entraîne un engorgement des systèmes de soins, notamment dans les services d'urgence ainsi que des difficultés sérieuses pour trouver des lits d'hospitalisation. Page 3 sur 8

4 Physiopathologie Virus respiratoire syncitial (VRS) le plus souvent (60 à 90% des cas) ; métapneumovirus humain souvent ; autres viroses quelquefois : adénovirus, parainfluenzae (5 à 20% des cas), rhino virus... Transmission soit directe par des sécrétions contaminées, soit indirecte par les mains ou le matériel souillé. Incubation : 2-8 jours ; élimination du virus : 3-7 jours, quelquefois jusqu'à 4 semaines. Obstruction des ramifications bronchiques terminales, intra-lobulaires - nécrose des cellules de la paroi bronchique, - inflammation : oedème de la muqueuse, exsudation, hypersécrétion bronchique à l'origine de bouchons muqueux. Au total, obstruction endoluminale (bouchons) et murale (inflammation) ± bronchospasme. Guérison spontanée, le plus souvent en 3-4 semaines, avec retour à une activité muco-ciliaire efficace. Séquelles rares : bronchiolite oblitérante, bronchectasies (Dilatation Des Bronches : DDB). Clinique Signes ORL au début : coryza, obstruction nasale ("rhume" d'allure banale), toux sèche. Signes respiratoires ensuite - fonctionnel : toux (grasse), polypnée, - physique : distension thoracique, sibilants, crépitants, sous-crépitants, quelquefois ronchus, auscultation silencieuse avec thorax distendu dans les formes graves, chez le très jeune nourrisson, la symptomatologie peut se résumer à des apnées isolées. Signes généraux : température ( ), difficulté d'alimentation, fatigue. Examens complémentaires Pas d'indication dans les formes communes. Imagerie - distension thoracique, - quelquefois : atélectasie, condensation pulmonaire, - peu de corrélation entre la gravité clinique et radiologique. Gaz du sang - hypoxémie, critère de sévérité. Évolution Favorable dans la grande majorité des cas. Signes d'obstruction disparaissant en 8-10 jours. Toux résiduelle possible pendant une quinzaine de jours. Rechute dans les 2 premières années : 25-60% des cas. Après 3 épisodes, évoquer l'asthme du nourrisson ; s'observe surtout lorsqu'existe un terrain atopique. Le risque de détresse respiratoire grave est plus important chez les enfants de moins de 6 semaines, mais la mortalité est quasi nulle. La morbidité est augmentée lorsqu'il existe une pathologie sous-jacente, connue ou pas : mucoviscidose, cardiopathie congénitale, malformation pulmonaire, déficit immunitaire, prématurité. Critères de gravité devant faire envisager une hospitalisation Critères d'hospitalisation Aspect "toxique" (altération importante de l'état général). Survenue d'apnée, cyanose. Fréquence respiratoire > 60/minute. Age < 6 semaines. Prématurité < 34 SA ; âge corrigé < 3 mois. Cardiopathie sous-jacente ; pathologie pulmonaire chronique grave. Saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO 2 tc) < 94% sous air et au repos, ou lors de la prise des biberons. Troubles digestifs compromettant l'hydratation ; déshydratation avec perte de poids > 5%. Difficultés psychosociales. Trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique pratiquée sur arguments cliniques. Page 4 sur 8

5 Autres critères devant faire envisager un recours hospitalier Cliniques : importance de l'altération de l'état général ; intensité de la gêne respiratoire ; âge de l'enfant. Interrogatoire : observation parentale de l'enfant ; antécédents ; caractère traînant de la gêne respiratoire. Environnement : capacité de la famille à prendre en charge le traitement et la surveillance ; conditions de vie. Informations à donner à la famille sur les signes d'aggravation à surveiller Refus d'alimentation. Troubles digestifs. Changement de comportement. Détérioration de l'état respiratoire. Elévation thermique. - ANAES. Conférence de consensus : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Paris, 21/9/2000. Traitement Le plus souvent à domicile ; 7% des cas nécessitent une hospitalisation. Traitement symptomatique Hydratation, nutrition : fractionnement de l'alimentation, épaississement des biberons. Couchage : proclive dorsal à 30, tête en légère extension. Désobstruction nasale : essentielle à la respiration. Environnement : interdiction du tabac passif. Médicaments Bronchodilatateurs : effets discutés ; utiles chez les enfants plus âgés pour lesquels on peut penser à un asthme. Corticoïdes : effets discutés ; formes nébulisées en cours de test. Antiviraux : effets discutés ; utilisables précocement, dans les cas les plus graves. Antibiotiques : effets discutés ; les surinfections bactériennes sont rares ; indications : température > 38,5 pendant plus de 48h ; otite moyenne aiguë ; pathologie pulmonaire ou cardiaque sous -jacente ; foyer pulmonaire radiologiquement documenté ; élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles. Antitussifs, mucolytiques, mucorégulateurs : pas d'indication à la première bronchiolite. Oxygène : milieu hospitalier. Ventilation assistée Quelquefois nécessaire. Kinésithérapie respiratoire quotidienne Désencombrement - des voies aériennes supérieures : désobstruction rhino-pharyngée avec instillation locale de sérum physiologique ; aspiration naso-pharyngée, - des voies aériennes sous-glottiques : expiration lente prolongée ; augmentation lente du flux expiratoire ; toux provoquée ; drainage autogéne contrôlé (à bas volume). Utile avec un praticien expérimenté. Prévention Objectifs Réduire l'incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission du virus. Reculer l'âge de la primo-infection. Mesures communes Lavage des mains à l'eau et au savon. Décontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectivité. Mesures familiales Règles d'hygiène simples. Information des familles sur l'évolution de la maladie. Page 5 sur 8

6 Médicaments Immunoprophylaxie passive par perfusion d'anticorps monoclonaux anti-vrs (Synagis ) réservée aux anciens prématurés de 32 semaines d'aménorrhée et aux patients atteints de dysplasie broncho-pulmonaire. - ANAES : Conférence de consensus : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Paris, 21/9/ Williams JV, Harris PA, Tollefson FJ, Halburnt-Rush LL, Pingsterhaus JM, Edwards KM, Wright PF, Crowe JE. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Eng J Med 2004;350: Page 6 sur 8

7 LA BRONCHIOLITE OBLITERANTE AVEC PNEUMONIE ORGANISEE (BOOP) La pneumonie organisée (PO) est une réaction non spécifique du poumon à différents type d'agression. On peut en distinguer 3 formes cliniques - symptomatique idiopathique (BOOP), - symptomatique secondaire (hématopathie, collagénose, médicaments), qui n'ont pas de différence clinique, radiologique ou fonctionnelle, - asymptomatique focale (nodulaire), de découverte radiologique et confirmée par une biopsie faite dans la crainte d'un cancer. La bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée (BOOP) touche les bronchioles, les canaux alvéolaires et les alvéoles. Elle peut s'observer au décours d'épisodes infectieux (viraux ou bactériens). Elle peut aussi être idiopathique lorsqu'aucune cause n'est retrouvée. Bronchiolite respiratoire du fumeur (cf. infra). Clinique Sujets de 50 à 60 ans. Évolution subaiguë. Signes généraux : baisse de l'état général avec asthénie, amaigrissement et fièvre. Signes respiratoires : toux sèche, dyspnée modérée, quelques râles crépitants. Imagerie Opacités alvéolaires périphériques pluri-focales, non systématisées, mal limitées et migratrices. EFR Trouble ventilatoire restrictif souvent accompagné d'hypoxémie. Anatomopathologie Biopsie distale trans-bronchique ou biopsie pulmonaire chirurgicale bourgeons intra-alvéolaires, sans aucune autre cause. Traitement PO symptomatique idiopathique ou secondaire - les corticoïdes (équivalent prednisone : 1mg/kg/j) pendant 3 mois jusqu'à disparition de la symptomatologie, puis dégressifs sur plusieurs mois, - le traitement est plus actif sur la forme idiopathique que sur la forme secondaire, - la rechute est fréquente lors de la diminution et/ou de l'arrêt de la corticothérapie prudence dans le sevrage corticoïde. PO asymptomatique focale - pas de traitement nécessaire ; pas de rechute. Lohr RH et al. Organizing pneumonia. Features and prognosis of cryptogenic, secondary, ans focal variants. Arch Intern Med 1997;157: Page 7 sur 8

8 LA BRONCHIOLITE RESPIRATOIRE DU FUMEUR Épidémiologie Fumeurs. Légère prédominance masculine. 3ème-5éme décade. Clinique Début progressif. Signes d'appel : toux ; dyspnée. Râles crépitants. Imagerie RT : normale (15 %) ; épaississement des parois des bronches centrales ou périphériques (75 %) ; opacités en verre dépoli (60 %). TDM haute résolution : idem + nodules centro-lobulaires. EFR Normal ou syndrome mixte. Traitement Sevrage tabagique. Corticothérapie. Pronostic Bon. - American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Heyneman LE, Ward S, Lynch DA, Remy-Jardin M, Johkoh T, Müller NL. Respiratory bronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, and desquamative interstitial pneumonia: Different entities or part of the spectrum of the same disease process? AJR 1999;173: Moon J, du Bois RM, Colby T, Hansell DM, Nicholson AG. Clinical significance of respiratory bronchiolitis on open lung biopsy and its relationship to smoking related interstitial lung disease. Thorax 1999;54: Pour en savoir plus sur les bronchiolites, consultez les dossiers disponibles sur Respir.com se/bronchioliteboop.asp Page 8 sur 8