La «Bronchiolite» BAAVN

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1 La «Bronchiolite» BAAVN Pr Michael Fayon Hôpital Pellegrin-Enfants, CHU de Bordeaux

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5 Objectifs Aspects cliniques Epidémiologie Physiopathologie Prise en charge

6 Présentation clinique En période épidémique (mais pas toujours) NRS < 2 ans Atteinte ORL Toux, dyspnée obstructive, polypnée, tirage, surdistension thoracique, wheezing expiratoires, râles sibilants + crépitants à prédominance inspiratoire Premier épisode (voire le 2ème épisode)

7 Définition Conférence de consensus Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson 21 septembre 2000 Le terme de bronchiolite aiguë englobe l ensemble des bronchopathies obstructives liées le plus souvent au virus respiratoire syncytial humain (VRS). Elles surviennent en période épidémique chez les nourrissons de 1 mois à 2 ans. Les recommandations qui suivent sont limitées au premier épisode de bronchiolite aiguë.

8 Définition

9 Epidémiologie Cause la plus fréquente d infection des VRI de l enfant dans le monde A 3 ans, pratiquement tous les enfants ont déjà eu la bronchiolite Rôle majeur dans l asthme et la BPCO de l enfant Potentiellement grave sur terrain fragilisé Transmission inter-humaine via un contact avec des sécrétions respiratoires

10 Bronchioles normales

11 BAAVN

12 Autres aspects cliniques Apnées, malaise grave du NRS, MSN Alvéolite isolée Fausses routes Troubles alimentaires Fièvre inconstante, modérée

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14 Epidémiologie

15 Épidémiologie virale au CHU de Caen J Brouard, Caen

16 Epidémiologie VRS (A & B) % Parainfluenzae % Influenzae A & B, adénovirus, rhinovirus Autres France métroplitaine : % des NRS CHU de Bordeaux : environ 500 cas / an

17 Mode de contamination VRS Réservoir strictement humain Transmission directe ou indirecte sécrétions contaminées, contacts étroits, matériel contaminé Survie VRS 30 min sur les vêtements 1h30 sur des gants 7h sur les surfaces non-poreuses

18 Mode de contamination... Pénétration par voie nasale Incubation 2 à 8 j Excrétion 2 semaines (jusqu à 4 s) Contagiosité avant les SC, et se maintient 1 à 2 s L immunité n est pas durable (taux maximal d Ac en 3 à 4 semaines)

19 Explorations : Pas d examens complémentaires systématiques SpO2 : meilleur predicteur de gravité Gaz du sang : PCO2 RxP de face surdistension, épaississement bronchique, + opacités alvéolaires, + EGIT Aucune corrélation radiologique <=> clinique Recherche virologique : non systématique atypique grave terrain fragile.

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22 Diagnostics différentiels Myocardiopathie virale / Insuffisance cardiaque +++ Hépatomégalie Reflux hépato-jugulaire / Distension des jugulaires Bruit de galop Cardiomégalie (RP) Asthme du NRS

23 Dyspnée du nourrisson de moins de 3 mois - Pr Michael FAYON - Pneumologie pédiatrique, Hôpital Pellegrin-Enfants, CHU de Bordeaux, Bordeaux Cedex, FRANCE Société Pédiatrique de Pneumologie et Allergologie, Interrogatoire (1) (Anamnèse ante-, per- et post-natale) Examen clinique (2) Inspiratoire (3) (Radio tissus mous du cou, NasoFibroscopie)* Nasale Rhinopharyngite hypersécrétante Hypoplasie/Atrésie partielle des choanes Pharyngée Sd de Pierre Robin Laryngée Laryngomalacie Angiome sous-glottique Paralysie des CV Kystes Infections (2) Dyspnée bruyante (obstructive) Signes de lutte Aux 2 temps (3) (RT, TOGD)* Trachéale Trachéomalacie (I ou II, cardiopathie, double arc Ao, atrésie de l œsophage) Malformations (sténose bronchique, kyste bronchogénique) Compression extrinèque (malformation adénopathie) Anomalie endobronchique (tuberculose) Expiratoire (3) (RT)* Bronchique DBP Bronchomalacie Malformations Fausses Routes Bronchiolaire BAAVN Bronchiolite oblitérante Tachypnée Signes de lutte + Alvéolaire (RT)* Infections, avec ou sans déficit immunitaire (materno-fœtales tardives, virales (aiguë ou séquellaire)) Pneumopathies interstitielles Anomalie de développement pulmonaire (MAKP, ELC, séquestration, hypoplasie) DBP Fausses routes Dyskinésie ciliaire primitive Mucoviscidose Cardiaque (Echo)* Cardiopathie Congénitale Cardiomyopathie Troubles du rythme Sd de Cimeterre Pariétale (RT, Echo)* Paralysie diaphragmatique/eventration Hernie Diaphragmatique Congénitale Chylothorax Pneumothorax Maladie Neuro-Musculaire (4) Dyspnée Sans signes de lutte (Sine materia) (Biologie, Echo transfontanellaire /cardiaque)* Acidose métabolique Anémie Collapsus SNC CV : cordes vocales. BAAVN : Bronchio-alvéolite aiguë virale du nourrisson. DBP : dysplasie broncho-pulmonaire. ELC : Emphysème lobaire Congénital. MAKP : Malformation adéninoïde kystique pulmonaire. Sd : syndrome. SNC : système nerveux central. * Examens initiaux (RT : radio thoracique, TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal, TDM : tomodensitométrie thoracique)

24 TRAITEMENT Conférence de consensus Prise en charge de la bronchiolite du NRS 21 septembre 2000

25 PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON DE MOINS DE 1 AN. Actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO). Archives de Pédiatrie 2014;21:53-62 Cette proposition de recommandations a été établie à partir des données de la littérature et sont également inspirées des recommandations de 2010 de l hôpital pédiatrique de Sainte Justine.

26 Traitements Recommandés DRP au SP, avant chaque biberon Fractionnement des repas + épaississement des biberons Hydratation Médicaments antipyrétiques (si température 38,5 C) Couchage : proclive dorsal 30 Aération de la pièce et température 19 C Evitement du tabagisme passif Oxygène Hygiène, mesures préventives Palivizumab (Synagis*)

27 Consignes de surveillance pour la famille : appeler le médecin si Refus alimentaire Troubles digestifs Changement de comportement Détérioration de l état respiratoire Elévation thermique > 38,5 C

28 Traitements A discuter (au cas par cas) Kinésithérapie respiratoire Bronchodilatateurs b 2 -agonistes courte durée d action Salbutamol Adrénaline Sérum Salé Hypertonique (SSH 3%) Antibiotiques

29 Kinésithérapie respiratoire

30 - Ingestion > 2/3 des besoins alimentaires journaliers Etude multicentrique (n = 7) randomisée, France PlosOne er épisode de BAAVN, 10/2004 1/2008. Kinésithérapeutes (seuls au courant du groupe de randomisation) : 3 fois/j IET + AC (AFE + TP) n = 246 (Age médian 2.1 m) NS (AN) n = 250 (Age médian 2.0 m) Critère principal d évaluation : Temps nécessaire pour guérir - 8 H sans 02, pas/peu de tirage ET

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32 2013, 2014

33 Score de WANG modifié Score Score du patient FR < 30/min 30 à 45/min 45 à 60/min > 60/min Sibilants En fin d expiration Durant toute l expiration Audibles à distance ou Absents Crépitants Discrets Moins de la moitié des champs pulmonaires Plus de la moitié des champs pulmonaires Signes de lutte Absents Tirage intercostal Tirage sus-sternal et sus-claviculaire Sévères avec battement des ailes du nez État général Normal Léthargique, irritable ou difficultés alimentaires Score total du patient

34 2013, 2014

35 Réseau Aquitain Accès au soins Continuité, globalité, multidisciplinarité Accroître compétences individuelle

36 en hospitalisation Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique dans la bronchiolite. N avoir recours à la kinésithérapie que dans des circonstances spécifiques : - pathologie sous-jacente : pathologie neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique - trouble mécanique majeur secondaire à la ventilation assistée

37 la kinésithérapie respiratoire en hospitalisation ne change: -ni la durée d hospitalisation -ni les besoins en oxygène -ni le score clinique

38 Recommandation 10- Kinésithérapie respiratoire en ambulatoire Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique en ambulatoire dans la bronchiolite. N avoir recours à la kinésithérapie pour aider à la surveillance de l enfant en ambulatoire qu en cas de situations particulières : - Milieu socioéconomique précaire, - Difficultés d évaluation de la part des parents - Pathologie sous-jacente : pathologie neuromusculaire, mucoviscidose, déficit immunitaire

39 Bronchodilatateurs

40 Modl 2005

41 adrénaline vs salbutamol Hôpital Ambulatoire Taux d hospitalisation

42 Recommandation 13- les traitements nébulisés a) Ne pas prescrire de nébulisations de bêta-2-mimétiques lors d un premier épisode de bronchiolite ; en cas de 2ème épisode leur utilisation sera décidée en fonction des antécédents atopiques, de l'anamnèse et de la clinique.

43 Sérum Salé Hypertonique

44 Aérosols de sérum salé hypertonique Hyper Iso Eau

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46 Durée d hospitalisation Taux d hospitalisation

47 Score Clinique J de traitement J1 J2

48 b) Les nébulisations de sérum salé hypertonique doivent être envisagées dans le traitement des bronchiolites aigues modérées à sévères en hospitalisation (score de 4 à 8). SH 3% + adrénaline ml NaCl 10 % 1,2 EPPI 1,2 Adrénaline 1 mg/ml 1,5 Prix: SH 3% sans adrénaline ml NaCl 10 % 1,2 EPPI 2,9 N/Réf: 77G5003

49 Elles permettent une diminution significative de la durée d hospitalisation et des scores cliniques de gravité à 48 heures. Il n y a pas encore de consensus sur leur utilisation : la nébulisation de 4 ml de SSH3% toutes les 8h semble la pratique la plus évaluée et efficace. Il parait raisonnable de réserver leur utilisation aux nourrissons de plus d 1 mois. L indication et l évaluation de son efficacité reposent sur un score clinique de gravité (score de WANG modifié).

50 Antibiotiques

51 Recommandation 11- Antibiothérapie Ne pas prescrire d antibiothérapie chez l enfant présentant une bronchiolite de manière systématique. Les seules indications à une antibiothérapie sont : - pathologie sous-jacente : cardiopathie, maladie respiratoire chronique (mucoviscidose ), déficit immunitaire. - signes de gravité d emblée (respiratoire, hémodynamique, neurologique, «aspect septique») L antibiothérapie est à discuter en cas d opacité systématisée à la radiographie thoracique ou de symptomatologie persistante. Si une antibiothérapie est justifiée, on recommande en première intention l Amoxicilline à 100 mg/kg/jour toutes les 8 heures.

52 Traitements Non - recommandés Bronchodilatateurs anti-cholinergiques Corticoïdes inhalés Corticoïdes par voie orale Montelukast (Singulair*) Ribavirine

53 Traitement... Médicaments... Corticoïdes NON Antitussifs NON Mucolytiques NON Mucorégulateurs NON Pas d études Potentiellement dangereux +++ Oxygénothérapie Si désaturation < 92 %

54 Mesures de prévention Information (familles & personnel) SHA/Simple lavage des mains Pas de port de gants, masque? Décontamination des objets et des surfaces Collectivités > 6 mois Limitation des hospitalisations et durée de séjour «Plan bronchiolite» Pas d isolement en chambre individuelle

55 Mesures de prévention Ac Antiviraux 50 mg mg 765 Vidéo 4

56 Mesures de prévention Médicamenteuse : Antiviraux (Synagis*) Prévention des infections respiratoires basses graves, nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé d'infection à VRS : Enfants nés à 35 semaines d'âge gestationnel ou moins et de moins de 6 mois au début de l'épidémie saisonnière à VRS. Enfants < 2 ans ayant nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois. Enfants < 2 ans atteints d'une cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique

57 Evolution Habituelle Amélioration spontanée en 10 j Toux pdt 2-3 semaines Mortalité 0,005 à 0,2 % (ensemble des bronchiolites) 1 à 3 % (hospitalisés) Co-infection virale possible (rotavirus) Surinfection bactérienne (

58 Evolution de la bronchiolite Régression spontanée acmé 2 à 4 jours obstruction 8 à 10 jours toux résiduelle pendant 2-4 semaines BO signes respiratoires au-delà de 3 semaines. < 1 % DC Terrain +++ Surinfections Surinfection bactérienne vraie relativement rare 4,8 % à 64 % Asthme du nourrisson trois «bronchiolites» pendant les 3 premières années de vie 0,005 à 0,2 % 23 à 71 % ATCDs d atopie +++

59 Pièges à éviter Méconnaître les terrains à risque de brochiolite sévère Méconnaître une cardiomyopathie sousjacente Hépatomégalie </> Ptose hépatique Abuser des traitements médicamenteux

60 Merci de votre attention

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63 BRONCHIOLITE OBLITERANTE Obstruction bronchique résistante au traitement Hypoxémie Sd interstitiel Sd restrictif A Teper, Argentine