Anesthésie pour césarienne. M. Laffon Pôle d Anesthésie Réanimation CHRU de Tours

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1 Anesthésie pour césarienne M. Laffon Pôle d Anesthésie Réanimation CHRU de Tours

2 Épidémiologie 20 % des césariennes p Nb naissances Age maternel < 30 ans 55 % 52 % <0,001 > 30 ans 44 % 48 % <0,001 Césariennes 17 % 20 % <0,001 réglées 9 % 12 % <0,001 pdt le travail 8 % 8 % Anesthésie APD 58 % 63 % <0,001 RA 8 % 12 % AG 3 % 2 % Urg. S vt Aucune 29 % 22 %

3 Épidémiologie? Expérience suffisante Anesth. Générale Rachi anesthésie Anesth. Péridurale USA 1981 USA 1992 UCSan Diego 1992 (Anesthesiology 1997;87:135-43)

4 Épidémiologie Mortalité maternelle [8-12/ NN - Fr] liée à l anesthésie 1-2 % [Fr] 6 ème cause X 6.7 si AG Les causes principales Échec d intubation Échec de ventilation ou d oxygénation Inhalation Facteurs associés Obésité, HTA, Urgence (Clin Obstet Gynecol 2003;46:679-87) ans surpoids ans BMI > / / / ans BMI > JAMA 2006 ; 295:

5 1 RU Choc anaphylactique à la succinylcholine 2 Confusion fébrile IOT oesophagienne ou Épidémiologie des morts maternelles en France allergie aux produits anesthésie BEH 19 janvier 2010 /n César APD échec RA AG Choc anaphylactique à la succinylcholine 4 César célo Tracrium Choc anaphylactique curare 5 Hgie DA Ins. Cardiaque Réa IOT impossible auto-extubation

6 Technique Choix Contre-indication à l APM? Degré d urgence de la césarienne? ± Terrain Programmée Urgence absolue Délai < 10 min Urgence Délai min Urgence différable RA ou RA-APD (Durée) AG RA ou extension APD ou RA-APD (Durée)

7 Urgence absolue Délai < 10 min Causes foetales Procidence du cordon H.R.P. B. fœtale prolongée Hypertonie U. Causes maternelles Placenta P. hémorragique Rupture utérine Urgence Délai min Causes mécaniques Échec d extraction Présentation enclavée Causes maternelles Pré-rupture utérine Éclampsie Causes fœtales Souffrance foetale aigue RCF + récupération Urgence différable Causes mécaniques Arrêt dilatation pdt le travail Défaut d engagement Échec de déclenchement Disproportion foeto-maternelle Causes maternelles HTA mal équilibrée Entrée en travail d une femme programmée pour césarienne Causes foetales Souffrance foetale chronique Iso-immunisation rhésus

8 En pratique 2005 Enquête nationale 451 questionnaires Césarienne programmée ASA I RA injection unique APD 92,5 % 4,5 % RA-APD 2 % 1 % AG 2001 Enquête centres > 1500 accouchements Progr. Urg RA injection unique APD 67 % 22 % 45 % 36 % RA-APD 8 % 4 % 3 % 15 % AG (Anesthesiology 2005 ;103:645-53)

9 Consultation d anesthésie et visite préopératoire Mise en condition Gestion peropératoire Toujours Prévention compression cave Antibioprophylaxie Oxytocine (Syntocinon ) Prévention hypothermie Anesthésie générale Anesthésie périmédullaire Gestion postopératoire

10 CSA - Évaluation préopératoire CSA 3 ème T aspécifique [AG et APM] CI ou difficultés potentielles à l APM? CI à la Célocurine? Dépistage intubation et ventilation difficile Information finalisée [CAT claire]car l issue est inéluctable Bilan biologique [NFS, Plq, TP, TCA, fibrine, Grpe, RAI] Visite préopératoire +++ Dépistage intubation et ventilation difficile «Check»bilan 3 ème T ± récent, Groupe, RAI Terrain, Traitements,? CG en réserve

11 CSA - Évaluation préopératoire CSA 3 ème T aspécifique [AG et APM] CI ou difficultés potentielles à l APM? CI à la Célocurine? Dépistage intubation et ventilation difficile Information finalisée [CAT claire]car l issue est inéluctable Bilan biologique [NFS, Plq, TP, TCA, fibrine, Grpe, RAI] Visite préopératoire +++ Dépistage intubation et ventilation difficile «Check»bilan 3 ème T ± récent, Groupe, RAI Terrain, Traitements,? CG en réserve

12 IOT difficile Incidence : x 8 / non Obst? Revue 2005 : ns 1-6 % grade 3-4 0,6-1 % échec IOT Pas de critère spécifique du volume mammaire Œdème pharyngo-laryngé Élargissement base de langue Hyperhémie, muqueuse fragile CRF réserve d O2 20 % % consommation en O 2 ++ si deux critères (Anesthesiology, 1992 ; 77 : 67-73) (Br. J. Anaesth., 1996 ; 77 : ) Obésité et Pré-éclampsie Réévaluation +++ n = 242 parturientes Recherche Mallampati IV 12 ème et 38 ème SA 34 % significativement corrélée avec poids (Br. J. Anaesth., 1995 ; 74 : )

13 IOT difficile n = 87 parturientes 10% 37% 52% 21% Mallampati ème mois Pdt travail 20 min / délivrance 48 h/ délivrance (Br J Anaesth 2010; 104: 67-70)

14 Algorithme connu de tous Réveil Découverte après l induction Maintien du Sellick et ventilation masque FI % Ventilation efficace Oxygénation adéquate Ventilation inefficace Oxygénation inadéquate Non URG URG Souffrance fœtale ou maternelle MLF + Sellick Ou Ventilation au masque Position déclive Oxygénation OK MLF Oxygénation inefficace Anesthésie inhalatoire Abord trachéal direct

15 Information Événement rare ou grave Pas un élément autorisant à ne pas le signaler. Le dossier médical trace Information fournie, consentement ou refus Visite préanesthésique Le MAR s assure de la constance du consentement Si MAR CSA MAR pratique l anesthésie, il doit s enquérir de la réalité de l information, de l obtention du consentement et de sa permanence.

16 Analyse du bilan dans une perspective bénéfice/risque (Recommandations Sfar 1994). > plaquettes/mm 3, on peut réaliser une APD sans risque hémorragique particulier (consensus professionnel). Bilan d hémostase systématique? Aucune donnée ne permet à ce jour de le recommander chez une femme enceinte, bien portante, sans ATCD pathologiques particuliers, avec une grossesse normale.

17 Traitements Prise d aspirine et d AINS Pas une CI à l APM si bénéfice > risque d hématome périmédullaire exceptionnel Délai entre injection d HPBM et l APM et/ou l ablation du KT 10 à 12 h dose unique quotidienne, 24 h deux doses quotidiennes Délai entre reprise des HBPM et l APM et/ou l ablation du KT 4 à 12 h 24 h si difficultés techniques et/ou ponctions traumatiques (accord professionnel)

18 L APM se discute selon le type de localisation placentaire L anesthésie périmédullaire est souhaitable (grade C) placenta postérieur ou latéral même si saignement modéré est en cours L anesthésie générale peut être jugée préférable placenta débordant largement la face antérieure (zone d incision)

19 L APM se discute selon le type de localisation placentaire L anesthésie périmédullaire est souhaitable (grade C) placenta postérieur ou latéral même si saignement modéré est en cours L anesthésie générale peut être jugée préférable placenta débordant largement face ant (zone d incision) l anesthésie générale est recommandée (grade C) placenta antérieur sur un utérus cicatriciel placenta accreta saignement actif en cours

21 Mise en condition Patiente Prévention des conséquences de l inhalation Cimétidine (400 mg) ou ranitidine (600 mg) effervescent dans 30mL d eau ++ dose de citrate [30 ml citrate de sodium 0,3 M] Érythromycine 250 mg IV si repas récent Voies d abord de 18 ou 16G (1 ou 2/risque hémorragique) Sondage vésical Si césarienne en urgence avec troubles du rythme ou hypotension : DLG avant l arrivée au bloc ++ Monitorage anesthésie sans particularité

22 Mise en condition Salle Standard mais : Plateau d induction toujours prêt Le thiopental et la célocurine peuvent être conservés à 4 C au-delà de 24 h sans perte d efficacité. Plateau d intubation Sondes d intubation de différents calibres, avec une sonde de petit calibre sur mandrin prête Manche de laryngoscope court MLF et mandrin d Eschmann présents

24 bioimpédance DLG 10 recommandé jusqu à l extraction fœtale. Lève partiellement la compression Ao-cave/ DLG 90 (grade C). (Anesth Analg 2003;97:256-8) (Br J Anaesth 2003; 90: 86-7)

25 (Anaesthesia, 2007, 62, pages 460-5) 4 cm

26 Antibioprophylaxie l incidence des endométrites 2/3 ou 3/4 (Urg) l incidence des infections cutanées > 3/4 l incidence fièvre, infections urinaires céfazoline 2g (Dalacine 600mg si allergie) après le clampage du cordon Administration avant* ou après le clampage ns mais Pas de prévention de l endocardite (Cochrane 2010) * (Ann Fr Anesth Reanim 2009 ; )

27 Synto n = 451 % Uniquement à la demande de l obstétricien en cas de rétraction insuffisante 4 Systématiquement 95 Dose initiale < 5 UI UI 67 > 10 UI 12 Non précisé 1 Durée d administration de cette dose < 5 mn mn 12 > 10 mn 12 Non précisé 6 Non précisé 1

28 Synto vitesse n = 74 ;5 UI (3 min) + NaCl 0,9% VS 5 UI (3 min) + 30 UI / 4 h (Int J Obstet Anesth 2010 ; 19 : )

29 Synto 2 ème + 42% + 94% Oxytocine 5 UI en 30 sec n = 80 (20 : 2 b) PAS PICCO - 23% - 31% (Br J Anesth 2009; 103 : 260-2)

30 Synto dose? n = 40 x 2 5 UI ou 2 UI en 5-10 sec 10 UI/h pendant 4 h (Br J Anesth 2008; 101 : 822-6)

31 Synto Règle des trois 3 UI 15 sec si insuffisant 3 min après 2 ème dose de 3 UI ± 3 ème dose de 3 UI Pendant 12 h 3 UI /L à 100 ml/h (Int J Obstet Anesth 2010 ; 19 : 243-5)

32 En 2OO8, en Grande Bretagne, 8% des services n avaient pas de prise en charge spécifique pour la prévention de l hypothermie pendant les césariennes. (Anaesthesia 2009; 64 :50-3) Température centrale ( C) RA AG Temps (h) (Anesthesiology 1996; 84 : )

33 Le réchauffement par air pulsé n a pas fait ses preuves (Anesth Analg 2007;105:1413-9) (J Clin Anesth 2009; 21 : )

35 Patiente champée en position : DLG et

36 Préoxygénation O 2 100% VT 3 à 5 min ou 4 CV Crush induction [Hypnotique - Sellick - Célo] Thiopental 5 mg/kg Propofol 2,5 mg/kg [score d Apgar, éveil à 4 h <) (Br J Anesth 1989; 62:649-54) Sellick 20 et 40 N vérification IOT et ballonnet gonflé Célocurine 1-1,5 mg/kg Rocuronium 1,2 mg/kg ± sugammadex 16 mg/kg?

37 Rocuronium (1,2 mg/kg) versus suxaméthonium Les conditions d intubation sont similaires Le délai est plus long (Cochrane Database 2008) Rocuronium (1,2 mg/kg) + sugammadex (16 mg/kg) versus suxaméthonium (Anesthesiology 2009 ; 110 : )

38 Pré-éclampsie CI la kétamine Morphinique avant induction Prévenir le pédiatre Morphinique tous mais.. rémifentanil alfentanil Prévention de la poussée hypertensive post IOT lidocaïne 1,5 mg/kg ns rémifentanil 1 μg/kg ns

39 Entretien Avant le clampage du cordon N 2 O/O 2 50/50 Halogénés ± curare de durée intermédiaire Après le clampage du cordon Antibioprophylaxie - syntocinon Approfondissement de l anesthésie Morphinique Mémorisation < 1 % 0.6% isoflurane 1% sévoflurane 3% desflurane

40 A. ombilicale FIO ? V. ombilicale (Br J Anaesth 2002; 89 : )

41 Anticipation de l analgésie Analgésiques iv En fin d intervention Infiltration 4-8 h T ransversus A bdominal P lane bloc 24 h Cathéter d infiltration continu sous aponévrotique Prévention NVPO

43 Choix Contre-indication à l APM? Degré d urgence de la césarienne? ± Terrain Programmée Urgence absolue Délai < 10 min Urgence Délai min Urgence différable RA ou RA-APD (Durée) AG RA ou extension APD ou RA-APD (Durée)

44 Rachianesthésie Assise ou DLG - Aiguille pointe crayon 25 G à 27 G Cristalloïdes 500 ml 15 min avant la RA Solution : bupivacaïne [8-12 mg] + sufentanil [3-5 μg] + (Anesthesiology 2004; 100 : )

45 Rachianesthésie Assise ou DLG - Aiguille pointe crayon 25 G à 27 G Cristalloïdes 500 ml 15 min avant la RA Solution : bupivacaïne [8-12 mg] + sufentanil [3-5 μg] + morphine base [100 μg] (Anesthesiology 1999 ; 90 : )

46 Rachianesthésie Vasoconstricteur dès l injection en RA (Anesth Analg 2002;94:920-6) Éphédrine 30 mg/20 ml : 60 ml/h puis selon TA [ph <] Néosynéphrine 2500 μg/50 : 50 ml/h puis selon TA [FC <] Éphédrine 60 mg + néosynéphrine 300 μg/20 ml : 40 ml/h puis selon TA

47 «Extension»APD Lidocaïne 2% adrénalinée Dose-test (4 à 5 ml) +++ Fractionnement de la dose totale (13 ml) Délai d action : 10 min Tester le niveau sensitif D 4 Vasoconstricteur selon [néosynéphrine ou éphédrine] Si troubles du RCF : installer un monitorage du RCF stérile si délai court Échecs fréquent 20% - Délai incision trop court - Déplacement du cathéter - Analgésie insuffisante pendant le travail

48 Rachi-péri combinées PAM Titration - meilleur stabilité hémodynamique Effet «top-up» mais non différent entre 5 et 10 ml Exemple Bupi 6,5 mg vs Bupi 9,5 mg 6,5 mg 9,5 mg n = 25 n = 25 avec 2,5 μg de sufentanil Si T3 non atteint à 15 min lidocaine 2% Bolus après délivrance Bupi 6,5 mg : 5/25 Bupi 9,5 mg : 2/25 (Anesth Analg 2006;103:187-90)

49 APM et apport d oxygène O 2 : 21 vs 60% (Br J Anaesth 2002; 88: 18-23) Produit peroxydation lip Si délai hystérectomie- délivrance < 3 min (Br J Anaesth 2004; 92: )

51 Morphine APD (Anesth analg 2000; 90 : )

52 Postopératoire SSPI 2 h Surveillance globe utérin Oxytocine (QS) Surveillance régression du bloc (APM) Traitement du frisson Morphine titration (AG) AINS, néfopam, paracétamol Ablation du cathéter (APD) vérification hémostase si coagulopathie de dilution probable

53 Postopératoire Service Synto QS Paracétamol Kétoprofène 50 mg x 4 /j (ok allaitement) Ibuprofène (ok allaitement) Néfopam 100 mg/ j SE (ok allaitement) Nalbuphine 10 mg x 4 /j ( 48h si allaitement) Réhabilitation précoce Prévention thrombo-embolique

54 Prévention thrombose Post-partum et après césarienne Risque faible Pas de traitement anticoagulant systématique en postpartum BAT Risque modéré Traitement préventif par HBPM à dose forte (énoxaparine 4000 UI/jour ou daltéparine 5000 UI/jour) pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être réduite et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important (ex : césarienne en urgence sans autre facteur de risque associé : énoxaparine 20 mg ou daltéparine 2500 U) pendant 7-14 jours BAT

55 Prévention thrombose Post-partum et après césarienne Risque élevé Traitement préventif à forte dose (énoxaparine 4000 UI/jour ou daltéparine 5000 UI/jour) pendant 6 à 8 semaines BAT Risque majeur AVK durant 3 mois au minimum BAT

56 Anesthésie et Césarienne Consultation d anesthésie et visite préopératoire Mise en condition Gestion peropératoire Toujours Prévention compression cave Antibioprophylaxie Oxytocine (Syntocinon ) Prévention hypothermie Anesthésie générale Anesthésie périmédullaire Gestion postopératoire