* Depuis 1993, l éthambutol remplace progressivement la streptomycine

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 3 (6): IUATLD Prévalence de la résistance primaire et acquise de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux au Bénin après 12 ans d utilisation des traitements courts A Trébucq,* S. Anagonou, M. Gninafon, K. Lambregts, F. Boulahbal *Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR), Paris, France. Programme National contre la Tuberculose, Cotonou, Bénin, Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV), Gravenhage, Pays-Bas, Institut Pasteur, Centre National de Référence des Mycobactéries, Paris, France. RESUME CADRE : Programme National contre la Tuberculose du Bénin, Afrique de l'ouest. OBJECTIF : Mesurer la prévalence de la résistance primaire et acquise de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux (isoniazide, rifampicine, éthambutol et streptomycine) au Bénin en , après 12 années d'utilisation des régimes thérapeutiques de courte durée. SCHÉMA : Enquête prospective par sondage en grappes selon la méthodologie recommandée par l'union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, et par l'organisation Mondiale de la Santé. RESULTATS: L'étude sur la résistance primaire a concerné 333 souches sur lesquelles 28 (8,4%) ont présenté une résistance dont une seule à la fois à la rifampicine et à l'isoniazide (multirésistante). Pour la résistance acquise, sur les 57 souches testées, une résistance a été trouvée pour 26 (45,6%) d'entre elles dont 6 (11%) étaient multirésistantes. CONCLUSION: Malgré l'augmentation sensible du nombre de cas de tuberculose constatée au cours des dernières années (52% entre 1987 et 1995), la prise supervisée des antituberculeux durant la phase intensive de traitement a permis de contrôler le développement des résistances. MOTS CLE : résistance antituberculeuse ; tuberculose ; Bénin LE BENIN est l un des premiers pays d Afrique sub-saharienne à avoir mis en pratique les nouvelles stratégies de lutte contre la tuberculose développées par l UICTMR et recommandées par l OMS sous le nom de «DOTS strategy». Parmi les indicateurs de fonctionnement des programmes, la surveillance des résistances est un outil essentiel pour s assurer de la qualité des actions entreprises. 1,2 Aussi, après 12 années d utilisation systématique des traitements courts pour les formes pulmonaires bacillifères, une enquête nationale sur la sensibilité aux antituberculeux a été menée dans le cadre de l initiative UICTMR/OMS sur la surveillance de la résistance. HISTORIQUE Dès 1983 les traitements courts ont été introduits dans le cadre de la relance du programme national contre la tuberculose du Bénin. Les règles essentielles du programme ont été décrites ailleurs. 3 Le régime comprend 2 mois de streptomycine (S), rifampicine-isoniazide (RH, toujours sous forme combinée) et pyrazinamide (Z), suivis par 6 mois de thioacétazone-isoniazide (TH, également sous forme combinée) - 2SRHZ/6TH. * Ce régime est donné uniquement aux patients présentant une tuberculose pulmonaire à frottis positifs (TPM+), les autres formes de tuberculose (pulmonaires à frottis négatifs ou extra-pulmonaires) sont traitées par un régime de 12 mois de TH supplémenté les 2 premiers mois par la streptomycine. Les patients sont systématiquement hospitalisés pendant la phase intensive de traitement pour assurer la supervision de la prise des médicaments. En deuxième phase de traitement et pour les patients traités par le régime de 12 mois, le traitement est auto-administré sur un mode ambulatoire. Pour les patients dont les frottis sont positifs mais qui ont déjà suivi un traitement antituberculeux pendant plus d un mois, un régime dit de retraitement est prescrit : 2SERHZ/1ERHZ/ 5E 3 R 3 H 3 (E pour éthambutol). * Depuis 1993, l éthambutol remplace progressivement la streptomycine pendant la phase intensive du traitement. Les chiffres devant les médicaments indiquent la durée en mois du traitement ; les chiffres en indice indiquent le nombre de dosages par semaine. Correspondance à : Arnaud Trébucq, Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR), 68 Bd Saint Michel, 75006, Paris, France. Tél : (+33) Fax : (+33) [Traduction de l'article "Prevalence of primary and acquired resistance of Mycobacterium tuberculosis to antituberculosis drugs in Benin after 12 years of short-course chemotherapy". Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (6): ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Nouveaux cas à frottis positifs Années Figure : Evolution du nombre de nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positifs, Bénin, Depuis la mise en place des régimes courts, le devenir des malades est analysé chaque année et les taux de succès thérapeutiques (patients ayant terminé leur traitement avec ou sans contrôle bactériologique au cours du dernier mois) sont régulièrement situés entre 78% et 82%. Comme dans les autres pays de la région, le nombre de tuberculeux dépistés est en augmentation constante (Figure). Dans le cadre du programme, un laboratoire de référence a été créé. En dehors de son rôle de formation des microscopistes et de contrôle de qualité du réseau de bacilloscopie, il réalise depuis 1991 des cultures et des tests de sensibilité. METHODOLOGIE L'enquête a fait appel simultanément à trois champs d intervention : épidémiologique, afin que les souches bactériennes analysées soient représentatives des malades dépistés dans la zone de l'étude ; clinique, pour distinguer les malades nouvellement affectés par la tuberculose de ceux qui ont déjà été traités pour cette maladie ; biologique, avec la culture, l identification des mycobactéries et les tests de sensibilité. Méthodologie épidémiologique Le Bénin compte six départements. Les malades dépistés dans les deux départements septentrionaux (Atacora et Borgou) n ont pas été inclus dans l enquête pour difficultés de communication. Les quatre départements retenus représentent 70% de la population totale du Bénin, et rassemblent 80% des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive dépistés en 1995 et Pour l étude sur la résistance primaire, la technique d'échantillonnage par sondage en grappes proportionnel à la population étudiée a été retenue car elle permet d'allier représentativité territoriale et bonne faisabilité opérationnelle. La taille de l échantillon a été établie à 360 malades après avoir tenu compte de l effet de grappe. 4 Trente grappes de 12 individus chacune ont été sélectionnées. Une fois le premier sujet de la grappe recruté, les 11 autres personnes consécutives satisfaisant aux critères d'inclusion précisés ci-dessus sont entrés dans l'étude. En cas d échec de la culture, l inclusion des malades est poursuivie jusqu à l obtention de 12 sujets par grappe. Pour l étude sur la résistance secondaire, seuls les centres de Cotonou et de Porto-Novo ont été retenus car la plupart des malades ayant été traités au préalable pour tuberculose y sont référés. Ceux-ci ont tous été inclus pendant la période de l enquête. Les données ont été traitées sur Epi Info (Epi Info version 6, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA). Le calcul de l intervalle de confiance pour les résultats de la résistance primaire tient compte de la technique du sondage en grappes. Méthodologie clinique Tout patient, quel que soit son âge, présentant une tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+), définie par deux frottis d expectoration montrant chacun au minimum trois bacilles pour 100 champs, est inclus dans l'enquête. Un interrogatoire standardisé est mené par un médecin pour chaque malade inclus. En dehors de l identification du sujet et de ses caractéristiques démographiques, l histoire de la maladie est soigneusement notée. L interrogatoire est poursuivi chez le patient qui déclare n avoir jamais été traité auparavant pour tuberculose afin de contrôler les éléments suivants : existence éventuelle d un traitement de longue durée avec ou sans injection, reconnaissance des médicaments antituberculeux, antécédents de radiographie pulmonaire et d examen d expectoration. L objectif est de classifier correctement le sujet dans l un des deux groupes d étude sur la résistance. Les sujets ayant été traités pendant plus d un mois pour tuberculose sont classés dans la catégorie des malades qui servira à l'évaluation de la résistance acquise. Cette catégorie comprend trois types de malades : Les échecs : malades présentant des frottis positifs après plus de 5 mois de traitement Les rechutes : patients ayant été déclarés guéris et qui reviennent avec une expectoration positive à l examen direct Les reprises du traitement après abandon : tuberculeux traités plus d un mois, qui ont in-

3 Résistance aux antituberculeux au Bénin 3 terrompu leur traitement plus de 2 mois consécutifs, et qui reviennent avec une expectoration positive à l'examen direct. Méthodologie biologique Pour chaque patient, deux crachats sont prélevés pour examen microscopique. Tous les prélèvements sont conservés au réfrigérateur et un échantillon sanguin est pris pour sérologie VIH. Une voiture du laboratoire de référence collecte les spécimens une fois par semaine. Au laboratoire, après décontamination, homogénéisation et centrifugation, le sédiment de l échantillon de crachat est inoculé dans deux tubes de milieu de Loewenstein-Jensen et un tube de milieu à l œuf enrichi au pyruvate de sodium pour favoriser la culture de M. bovis et de M. africanum. Les cultures sont incubées à 37 C et régulièrement contrôlées. Celles qui sont négatives sont jetées après 9 semaines. Pour identifier les espèces, le test à la niacine, le test des nitrates et l étude de la sensibilité au TCH à 5 mg sont réalisés. Les tests de sensibilité sont effectués selon la méthode des proportions vis à vis des antituberculeux suivants : l isoniazide à la concentration de 0,2 µg/l, la rifampicine à 40 µg/l, l éthambutol à 2 µg/l et la streptomycine à 4 µg/l. Pour chacun de ces antibiotiques, la proportion critique retenue est de 1% de mutants résistants. Le contrôle de qualité est effectué par le Laboratoire Supranational (Pr. Boulahbal, Institut Pasteur de Paris) comme recommandé par les instances internationales. 5 Les tests de sensibilité y sont refaits en aveugle sur un échantillon systématique de 10% des souches analysées ainsi que pour toutes les souches présentant une résistance. Une souche est déclarée multirésistante lorsqu elle présente une résistance associée au moins à l isoniazide et à la rifampicine. Pour la sérologie VIH, un test ELISA est réalisé de manière anonyme ; les cas positifs sont confirmés par Western Blotting. Tableau 1 Distribution des malades inclus dans l enquête sur la résistance primaire, Bénin, Nombre de sujets interrogés 386 culture positive 353 (91,5%) culture négative 24 (6,2%) culture contaminée 9 (2,3%) Parmi les 353 cultures positives souches inexploitables pour les tests 14 de sensibilité mycobactéries atypiques 6 souches retenues pour l étude 333 RESULTATS Résistance primaire Description de la population L interrogatoire standardisé amenant le patient à être inclus dans l étude sur la résistance primaire a permis de retenir 386 patients (26 de plus qu'initialement prévu à cause des échecs à la culture). La culture a été positive pour 353, négative pour 24 et contaminée pour neuf (Tableau 1). Sur les 353 sujets ayant eu une culture positive, 20 ont été exclus : 14 du fait de la perte de la souche et 6 malades pour lesquels il s'agissait d'une souche de mycobactérie atypique. Au total, les résultats de l étude sur la résistance primaire portent sur les souches isolées de 333 patients : 217 (65,2%) hommes et 116 (34,8%) femmes (sexe ratio est de 1,9). L âge médian est de 31 ans (répartition par âge dans le Tableau 2). Sérologie VIH La sérologie VIH n a pu être réalisée que chez 269 patients, 26 sont positifs soit 9,7%, 19 (7,1%) pour VIH-1 seul, quatre (1,5%) pour VIH-1 et VIH-2, et trois (1,1%) pour VIH-2 seul. Identification des mycobactéries L identification des espèces a été réalisée sur 328 souches ; M. tuberculosis a été trouvé 257 fois (78,4%), M. africanum 62 (18,9%) et M. bovis 9 (2,7%). Résultat des tests de sensibilité Sur les 333 souches étudiées, 28 (8,4%) présentent une résistance au moins à l un des antituberculeux (IC 95% : 4,6%-12,2%) (Tableau 3). La résistance isolée ou combinée à l isoniazide est la plus fréquemment retrouvée (18 fois, soit 5,4%). Une seule souche est résistante à la fois à l isoniazide et à la rifampicine (multirésistante). Tableau 2 Répartition par âge et sexe des malades étudiés pour la résistance primaire et des cas dépistés au Bénin en 1996 dans la même zone d'étude Cas inclus pour la Cas dépistés en 1996 résistance primaire Age M F Total M F Total (%) (ans) n n n n (3) (3) (23) (23) (30) (31) (20) (22) (11) (10) (8) (7) (5) (5) Total

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 3 Résultats de l enquête sur les résistances, Bénin, Type de Primaire Acquise résistance Echecs Rechutes Reprises Total Total Sensibles à tout 305 (91,6) 1 (11) 15 (65) 15 (60) 31 (54) Total souches résistantes 28 (8,4) 8 (89) 8 (35) 10 (40) 26 (46) Monorésistant H 11 (3,3) 3 (33) 2 (9) 3 (12) 8 (14) R (4) 1(2) S 9 (2,7) (4) 1 (2) H+R résistant HR 0 1 (11) 0 1 (4) 2 (4) HRS 0 1 (11) 1 (4) 0 2 (4) HRE 1 (0,3) HRSE (8) 2 (4) Autres résistances HS 6 (1,8) 2 (22) 4 (17) 2 (8) 8 (14) HE 0 1 (11) (2) HSE (4) 0 1 (2) SE 1 (0,3) Total à H 18 (5,4) 8 (89) 8 (35) 8 (32) 24 (42) Total à R 1 (0,3) 2 (22) 1 (4) 4 (16) 7 (12) Total à HR 1 (0,3) 2 (22) 1 (4) 3 (12) 6 (11) H = isoniazide ; R = rifampicine ; S = streptomycine ; E = éthambutol Parmi les 26 sujets séropositifs pour le VIH, trois (11,5%) avaient une souche résistante. Parmi les 243 patients séronégatifs, 14 (5,8%) sont porteurs d'une souche résistante ; la différence entre les deux groupes de malades n est pas significative. La résistance ne semble liée ni à l âge, ni au sexe (données non présentées), ni à l'espèce de mycobactérie tuberculeuse isolée (Tableau 4). Résistance acquise Cinquante sept (57) sujets ont été inclus dans l étude (14 femmes et 43 hommes, sexe ratio 3,1). Il s agit de 9 cas d échec (dont un échec chez un malade en régime de retraitement), 23 rechutes et 25 reprises de traitement après abandon. L âge médian est de 31 ans. Au total, 26 souches (45,6%) présentent une résistance au moins à un des antituberculeux (Tableau 3). Un patient a une souche résistante à la rifampicine seule, 6 souches (10,5%) sont multiré- Tableau 4 Distribution des résistance selon l espèce de mycobactérie, Bénin, Espèce* Souches Souches Total résistantes sensibles M. africanum 3 (5%) 59 (95%) 62 M. bovis 1 (11%) 8 (89%) 9 M. tuberculosis 24 (9%) 233 (91%) 257 * 5 souches non identifiées χ² = 1,37 ; ddl = 2 ; P>0,5, différence non significative. sistantes (isoniazide et rifampicine). Les patients inclus pour échec présentent plus souvent une souche résistante (89%) que ceux admis pour rechute (35%) ou reprise de traitement après interruption (40%) ; la différence est significative (χ² = 8,2 ; ddl = 2 ; P<0,05). La sérologie VIH-1 est positive chez 8,0% des patients, sans corrélation entre les résultats de la sérologie et la résistance des souches. Sur les 55 souches identifiées, 50 (90,9%) appartiennent à l espèce M. tuberculosis et 5 (9,1%) à M. africanum. DISCUSSION Cette étude n a pas pu porter sur l ensemble des tuberculeux dépistés au Bénin car les deux départements septentrionaux ont été exclus au départ pour des raisons logistiques ; le programme y est appliqué de la même manière que dans le sud. L échantillonnage a néanmoins été réalisé à partir de 80% de la population des tuberculeux n ayant jamais été traités auparavant pendant plus d un mois ; tous les patients admis en re-traitement dans les deux principaux centres du pays ont été inclus. Les caractéristiques démographiques (âge, sexe) des patients inclus dans l étude pour la résistance primaire ne diffèrent pas de celles des tuberculeux dépistés dans le cadre du programme (Tableau 2). Il en est de même du taux de séropositivité pour le VIH. L échantillonnage parait donc représentatif de l ensemble des souches de M.

5 Résistance aux antituberculeux au Bénin 5 tuberculosis qui circulent dans les quatre départements du sud du pays. Le taux de résistance primaire de 8,4% (95% IC 4,6% - 12,2%) est bien inférieur aux données publiées récemment sur l Afrique de l Ouest : 13,4% en Côte d Ivoire, 6 28,1% en Sierra Leone, 6 31,8% au Cameroun. 7 Comme décrit ailleurs, 8,9 cette étude n a pas mis en évidence de liaison entre résistance et sérologie VIH. La résistance secondaire (45,6%) est beaucoup plus élevée, ce qui est classiquement démontré. 10 Le taux de multirésistance secondaire (10,5%) est inquiétant car ces patients sont une source potentielle de résistances primaires. Le risque est cependant à relativiser car ces malades traités auparavant pendant plus d'un mois ne représentent que 11,3% de l'ensemble des tuberculeux pulmonaires à bacilloscopies positives dépistés au Bénin (Programme National Contre la Tuberculose, Bénin, Rapport 1997). Proportionnellement, la résistance acquise est plus importante parmi les échecs que parmi les rechutes ou les reprises de traitement après abandon. Il est probable que pour un certain nombre de ces cas d'échec, les sujets ont été contaminés à l'origine par un bacille résistant sans que nous en ayons la preuve. L utilisation des traitements de courte durée comprenant rifampicine et pyrazinamide pendant la phase intensive de traitement est recommandée par toutes les instances internationales (UICTMR, OMS) concernées par la lutte antituberculeuse du fait de son efficacité. Il n en a pas toujours été ainsi car nombre de décideurs craignaient que l utilisation systématique de ces schémas courts, dans des pays pauvres où l infrastructure sanitaire est précaire, ne mène au développement rapide de la résistance à ces antituberculeux sans possibilité d'amélioration des performances du contrôle de la maladie. Au Bénin, après 12 années d utilisation systématique des régimes courts, un seul cas de multirésistance primaire a été identifié dans notre échantillon de malades. Dans les pays qui n'utilisent le traitement court que depuis peu de temps, la multirésistance ne peut avoir eu le temps de se développer (Kenya). 6 Par contre, en Côte d Ivoire, 6 pays qui a organisé un programme performant de lutte antituberculeuse basé sur l'utilisation de régimes de courte durée depuis de nombreuses années - mais où le traitement n est pas directement observé en phase intensive - on voit un taux de multirésistance primaire important (5,3%), malgré l utilisation systématique de médicaments combinés rifampicine-isoniazide. Le contrôle du phénomène de résistance au Bénin est probablement attribuable au strict respect du traitement directement observé en phase intensive de traitement, lorsque la rifampicine fait partie des associations médicamenteuses. Cela a été montré également au Botswana. 6 L'auto-administration en deuxième phase de médicaments combinés ne comprenant pas de rifampicine ne semble pas poser de problèmes. Les résultats obtenus au Bénin sont satisfaisants et d autant plus importants que le Bénin doit faire face à une augmentation significative du nombre de cas de tuberculose pulmonaire. Remerciements Nous adressons nos remerciements les plus chaleureux à tous nos collègues médecins et paramédicaux des Centres de Santé du Bénin qui ont participé à cette étude et sans qui la lutte antituberculeuse au Bénin n'existerait pas. Ce travail a pu être réalisé grâce à un financement du Ministère de la Coopération Française et à une contribution de l'organisation Mondiale de la Santé. Références 1 Canetti G, Fox W, Khomenko A, et al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity, and the use of sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bull World Health Organisation 1969;41: Lambregts-van Weezenbeek C S B, Veen J. Control of drug resistant tuberculosis. Tubercle Lung Dis 1995;76: Enarson D A. Principles of IUATLD collaborative tuberculosis programmes. Bull Int Union Tuberc Lung Dis, 1991; 66 (4): World Health Organization. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. WHO/TB Geneva: WHO, Laszlo A, Rahman M, Raviglione M, Bustreo F, WHO/IUATLD Network of Supranational Reference Laboratories. Quality assurance programme for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis in the WHO/IUATLD supranational laboratory network: first round of proficiency testing. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: Antituberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance WHO/TB/ Geneva; WHO, Bercion R, Kuaban C. Initial resistance to antituberculosis drugs in Yaounde, Cameroon in Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: Chum H J, O Brien R J, Chonde T M, Graf P, Rieder H L. An epidemiological study of tuberculosis and HIV infection in Tanzania, AIDS 1996; 10: Braun M M, Kilburn J O, Smithwick R W, et al. HIV infection and primary resistance to antituberculosis drugs in Abidjan, Côte d Ivoire. AIDS 1992; 6: Pablos-Méndez A, Raviglione M, Laszlo A, et al. Global surveillance for antituberculosis drug resistance, N Engl J Med 1998, 338: