SPONDYLOLISTHESIS ARTHROSIQUE LOMBAIRE

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Patrice Gilbert
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1 SPONDYLOLISTHESIS ARTHROSIQUE LOMBAIRE P. ANTONIETTI Clinique Jouvenet - PARIS Le spondylolisthésis arthrosique (SPLA) s oppose au spondylolisthésis par lyse isthmique comme nous l avons vu. En particulier, il peut être à l origine de complications neurologiques par compression ; le traitement médical permet souvent de surseoir à une intervention chirurgicale, mais celle-ci finit généralement par être inévitable. PHYSIOPATHOLOGIE DU GLISSEMENT Dans le SPLA lombaire, il n y a pas de solution de continuité vertébrale : la vertèbre qui glisse est intacte. Le glissement est dû à plusieurs causes, générant une instabilité : Prédispositions anatomiques : o les articulaires sont normalement frontales, ce qui constitue un obstacle au glissement, par un effet de butée. Dans nombre de cas de SPLA, les articulaires sont sagittales (figure 2c), au moins d un côté : l effet de butée de l articulaire supérieure pour l articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente (vertèbre dite olisthésique) n existe plus, ce qui autorise le déplacement ; o hyperlordose (inconstante) ; Lésions dégénératives : il s agit d altération des éléments de stabilité : o Altérations ligamentaires ; o Lésions discales ; o Arthrose articulaire postérieure : diminution de l épaisseur des cartilages des articulaires postérieurs, dont l amincissement autorise le glissement. Il en résulte deux types d obstacles : Du fait du glissement : o l arc postérieur de la vertèbre olisthésique avance et devient compressif pour le fourreau dural : sténose centrale ;

2 o l articulaire inférieure de la vertèbre olisthésique avance, comprimant la racine dans le foramen : sténose latérale, foraminale ; Du fait de l instabilité : il se produit une tentative de restabilisation (dans une optique finaliste) : o hypertrophie ligamentaire, notamment du ligament jaune ; o hypertrophie et ostéophytose articulaire postérieure ; o ostéophytose disco-somatique ; dont la conséquence est l aggravation de la sténose. La chirurgie aura donc deux buts : Lever les compressions ; Stabiliser. Nous avons déjà évoque le mécanisme de la symptomatologie clinique dans le chapitre sur le Canal lombaire étroit ; il est le même dans le cas d un SPLA. SIGNES CLINIQUES Symptomatologie La symptomatologie est en tous points superposable à celle du CLE. Le SPLA survenant plus fréquemment en L4-L5, la radiculalgie est fréquemment L4 et/ou L5. Dans les formes évoluées, il n est pas exceptionnel d observer des déficits moteurs voire un syndrome de la queue de cheval. Examen cf. CLE : il n y a pas de particularité liée à l origine ; le glissement peut parfois être palpé au niveau de la colonne lombaire. SIGNES RADIOLOGIQUES Radiographies standard Elles montrent le glissement (figures 1 a, b), que l on distingue généralement aisément d un glissement par lyse isthmique. Le glissement est modéré, atteignant rarement 1 cm ; ceci s explique par le fait que le SPLA est rapidement symptomatique. Il peut exister deux étages de glissement. Les SPLA étagés sont rares (figure 1 c) 1a 1b 1c

3 Scanner (tomodensitométrie) Les caractéristiques tomodensitométriques du CLE par CPLA sont semblables à celles du CLE habituel (figures 2 a, b). On note habituellement une sagittalisation des articulaires (figure 2c). Le scanner met parfois en évidence un kyste articulaire postérieur, dont la seule présence justifie une arthrodèse (figure 2d). 2a 2b 2c 2d Myélographie (sacco-radiculographie) Elle est systématique lorsqu un traitement chirurgical est envisagé. Les aspects sont les mêmes qu en cas de canal lombaire étroit (cf. CLE). L importance de la sténose est variable, mais le blocage est souvent voire complet, au niveau du glissement (figures 3 a et b, figures 4 a et b, figure 4 c). 3a 3b 4a 4b 4c Elle permet, par son caractère dynamique, de ne pas méconnaître une sténose associée. Elle peut être associée à des rétrécissements sans glissement (figure 5). Les clichés dynamiques montrent généralement une majoration de la sténose en extension (figures 6 a et b).

4 5 6a 6b IRM (figures 7 a et b) 7a 7b Mêmes remarques que pour le CLE concernant l appréciation de la sténose : elle minimise certainement l importance de la sténose, et n a pas de caractère dynamique, elle ne peut être réalisée en charge (quoique certaines équipes commencent à pratiquer des IRM couchées mettant le rachis en contrainte au moyen de sangles). L IRM peut avoir un intérêt particulier dans le cas des SPLA, puisque la réalisation d une arthrodèse doit être systématique, nous y reviendrons. Il peut donc être intéressant de connaître l état des disques adjacents à l arthrodèse. Cependant, le SPLA survenant chez des sujets de plus de 50 ans, les disques adjacents sont généralement dégénératifs eux aussi : on préfère donc se contenter de fixer par nécessité le niveau du glissement, et de ne pas fusionner les disques adjacents, afin de ne pas alourdir le geste chirurgical. De plus, les patients consultent dans la plupart des cas pour des troubles neurologiques, et les lombalgies ne sont pas prédominantes. L IRM n est donc pas indispensable dans nombre de cas. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Pour la symptomatologie, cf. CLE. Le diagnostic différentiel entre SPL arthrosique et SPL par lyse isthmique «vieilli» est en général simple : la dysplasie a minima es fréquente dans le cas du SPL LI, les patients sont lombosciatalgiques de longue date, il n y a pas de claudication neurogène ni de complications neurologiques dans le cas du SPL par LI. Cependant, cette distinction est peu utile en pratique, puisque lorsqu un traitement chirurgical est indiqué, la technique est à peu de choses la même pour les deux types. Le diagnostic d arc postérieur hypermobile est évident en per-opératoire.

5 TRAITEMENT MEDICAL Comme toujours, le traitement médical doit être réalisé avant d envisager un traitement chirurgical, sauf s il existe des complications neurologiques Le traitement médical comporte les AINS, la rééducation, le port d une ceinture, des infiltrations épidurales et/ou foraminales. Cependant, le traitement finit généralement par devenir chirurgical, le traitement médical ne pouvant lever les obstacles responsables des symptômes. TRAITEMENT CHIRURGICAL Il comporte deux volets : le traitement du canal étroit, et le traitement de l instabilité. Pour le traitement du canal étroit, cf. CLE : laminectomie et libération latérale. Traitement de la sténose Cf. CLE. L exérèse d un éventuel kyste articulaire postérieur est bien sûr systématique. Traitement de l instabilité Il est indispensable de pratiquer une arthrodèse dans la quasi-totalité des cas : en effet, la lésion est instable en elle-même, et la chirurgie est potentiellement déstabilisante. L ablation des ligaments jaunes, des lames, l arthrectomie partielle bilatérale aggravent dette instabilité, et nombre d étude font état de récidives très fréquentes en l absence d arthrodèse. La plupart des auteurs s accordent donc à réaliser une arthrodèse, que tous instrumentent. La technique d arthrodèse varie selon les auteurs. Cependant, la plupart pensent actuellement que la mise en place de cages intersomatiques, qui ont eu leur essor il y a quelques années, n est pas utile, sauf cas particuliers (arthrodèses sur disque à hauteur conservée, par exemple). On réalise donc : Une greffe postéro-latérale, appuyée sur les transverses et les massifs articulaires ; on peut utiliser soit une autogreffe iliaque, soit des succédanés osseux, soit l association des deux. Une instrumentation par vis pédiculaires (figures 8 a et b). Plus rarement, la libération-arthrodèse par voie postérieure est associée à une greffe antérieure, réalisée par voie postérieure (figures 9 a et b).

6 8a 8b 9a 9b Suites opératoires Le lever a lieu à J1 ou J2. Les drains son retirés à J2 ou J3 ; le port d un lombostat en coutil baleiné est recommandé pour une période de 3 mois. Il n y a pas de rééducation particulière, sauf en cas de troubles neurologiques pré-opératoires. Le séjour en centre de réadaptation fonctionnelle est cependant utile chez des personnes qui ont souvent perdu l habitude de la marche. Résultats Les résultats fonctionnels sont généralement très bons : les douleurs radiculaires disparaissent immédiatement, les lombalgies liées à l instabilité également. Il peut rester des lombalgies en relation avec les lésions arthrosiques adjacentes au glissement, et qui ne doivent pas être fixées. Le périmètre de marche augmente progressivement, et devient le plus souvent illimité, pour autant que le reste de l appareil locomoteur le permette. La récupération d un déficit neurologique important et ancien est plus aléatoire. Le traitement chirurgical des troubles neurologiques par SPLA est satisfaisant : le résultat fonctionnel est généralement excellent, au prix d une intervention relativement légère et dont les complications sont rares.

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