INFECTIONS À STREPTOCOQUE PNEUMONIAE (SP)

Transcription

1 INFECTIONS À STREPTOCOQUE PNEUMONIAE (SP) Dr. Amira BOURAOUI BOUAZIZ Service de néonatologie de Sfax

2 INTRODUCTION Le SP : Problème de santé publique mondiale Responsable d infections redoutables surtout aux âges extrêmes. Chez l enfant, première place parmi les étiologies bactériennes des pneumonies et des méningites. Cause majeure de morbidité et de mortalité infantile dans le monde. Nécessité de sa prévention

3 BACTÉRIOLOGIE

4 Bactériologie Streptococcus pneumonia: bactérie commensale des VAS. Cocci gram positif, groupé en diplocoque ou en courte chainette. Facteurs de virulence: pouvoir anti-phagocytose de sa capsule polysaccharidique. plusieurs protéines et composants de la paroi ont un effet toxique sur les tissus de l'hôte, directement ou en tant que médiateurs de l'inflammation. Résistance aux antibiotiques.

5 Bactériologie Capsule: Rôle fondamental: seules les souches capsulées possèdent un pouvoir pathogène. permet, en l absence d anticorps spécifiques, de résister à la phagocytose (système immunitaire de l hôte). Variations de composition de la capsule différents sérotypes antigéniques de SP: plus de 90 identifiés actuellement) associés à des degrés de pathogénicité variables.

6 Bactériologie Certains sérotypes sont responsables d infection plus sévères: En France: les sérotypes 1, 5,7F et 23 F sont fréquemment cités comme responsables d infections sévères. Le sérotype 7F: lié aux évolutions sévères. En Tunisie: 63% des infections pneumococciques sont causées par les sérotypes les plus répandus; 19F (17%), 19A (11%), 14 (11%), 23F (9,5%), 6B (9%) et 6A (5,5%). Le sérotype 19A a augmenté de façon spectaculaire, passant de 2,6% en 2009 à 11% en 2011.

7 Bactériologie Pneumolysine: Toxine thiol activable Activité cytotoxique directe vis-à-vis des cellules respiratoires et endothéliales. Les proteïnes de surfaces PspA et PspC: activité antiphagocytaire favrise l adhésion et l invasion systémique Eléments de la paroi bactérienne: Réactions inflammatoires importantes.

8 Bactériologie Résistance aux antibiotiques. SP: naturellement sensible à la plupart des antibiotiques actifs sur les bactéries à Gram+: β lactamines, macrolides, TC, glycopeptides Résistance aux bêtalactamines: liée à des modifications des protéines de liaisons à la pénicilline (PLP). Résistance aux macrolides: mécanisme biochimique (méthylation de l ARN 23S).

9 Bactériologie Résistance aux antibiotiques. Développement d un taux de résistance (ou de moindre sensibilité) important à divers antibiotiques (pénicilline +++) favorisée par une utilisation trop large des antibiotiques. Problème de santé publique majeur. En Tunisie: Résistance du SP aux antibiotiques communs élevée (55 %). 45,5% des SP sont multirésistants. La résistance concerne surtout les infections pneumococciques du nourrisson et de l enfant.

10 Bactériologie Réservoir du SP: Bactérie commensale des VAS, essentiellement le rhinopharynx. Colonisation apparait précocement au cours de la vie: Tous les enfants ont été en contact avec le SP < 2 ans. 50 % sont porteurs Colonisation maximale en âge préscolaire Adultes 2 à 9 %

11 Bactériologie Réservoir du SP: Fréquence du portage augmenté par: Vie en collectivité: crêche Importance de la fratrie Promiscuité Saison froide Existence d une infection virale concomittante. La prise d antibiotiques diminue le portage, son effet disparait en 1 mois.

12 Bactériologie Transmission: Gouttelettes de Pflugge provenant des VAS. Sujet réceptif: L immunité acquise par la maladie ou la vaccination est spécifique du sérotype. Protection efficace vis-à-vis des affections invasives mais pas des infections ORL Le risque d infection chez l enfant au décours de la contamination par un nouveau sérotype : 15 %.

13 Bactériologie Facteurs favorisants d une infection invasive: Age < 2ans Sujets âgés Splénectomisés Déficits immunitaires Insuffisance rénale chronique Facteurs favorisants de la sélection de PSPD: Ages extrèmes Prise de β Lactamines dans les 3 mois précédents l infection La collectivité.

14 EPIDÉMIOLOGIE

15 L incidence des infections à pneumocoque est variable: Géographique : Plus élevée dans les pays en voie de développement Incidence est 10 fois > pays développés Age : enfants< 5 ans nourrisson < 2 ans++++ Statut vaccinal des enfants

16 En France, avant l installation de la vaccination: Incidence : 42 cas / enfants < 12 mois /an Incidence:13 cas / enfants âgés de 1-4 ans /an Afrique Sub-Saharienne : 25% - 30% méningites enfants< 5 ans

17 PROFIL BACTÉRIOLOGIQUE DES MÉNINGITES PURULENTES À L HÔPITAL D ENFANTS DE TUNIS : 114 méningites > 1 mois: 100 méningites 34 à SP

18 BACTÉRIOLOGIE DES MÉNINGITE COMMUNAUTAIRES DANS LA RÉGION DE SFAX, TUNISIE ( ) N=224 méningites HI 37,1 % SP: 32,1% NM: 10,7 %.

19 ETUDE DE LA SENSIBILITÉ DU SP AUX ANTIBIOTIQUES EN TUNISIE

20

21

22

23 La pneumonie est à l origine de 8% des décès d enfants de moins de 5 ans en Tunisie. Les méningites à pneumocoque sont les plus sévères (14 % de mortalité et 20 % de séquelles) selon une étude multicentrique, coordonnée par Pr Mohamed Tahar Sfar (Hôpital Tahar Sfar de Mahdia).

24 PHYSIOPATHOLOGIE

25 La pathologie liée au pneumocoque chez l enfant se distingue en infections ORL développées de proche en proche à partir du réservoir oropharyngé infections invasives par dissémination le long du tractus respiratoire ou par voie hématogène. Elles touchent des sites normalement stériles provoquant chez l enfant essentiellement pneumonies et méningites.

26

27 pneumopathie: Contamination interhumaine (Secrétions respiratoires) Colonisation de la muqueuse du nasopharynx Diminution des défenses de l hôte Dissémination du pneumocoque le long du tractus respiratoire Pneumonie

28

29 DIAGNOSTIC POSITIF

30 INFECTIONS ORL: Otites +++. Pneumocoque: responsable de 25 à 40 % des otites moyennes aiguës (OMA) d origine bactérienne. (HI: 20 à 25 %). Enfant d âge de 6 à 12 mois. Otalgie importante et fièvre élevée (plus de 38,5 C). Peuvent guérir spontanément dans 20 % des cas. Peut se compliquer de mastoïdite, de bactériémie, voire de méningite.

31 INFECTIONS ORL: L infection par un PSDP peut être à l origine d évolutions prolongées ou de récidives (30 % des cas). Un prélèvement doit être effectué (otorrhée ou paracentèse) systématiquement avant l âge de 3 mois ou après échec d une antibiothérapie probabiliste de 72 heures. Sinusites à pneumocoques: rare, enfant à partir de 4-5 ans. Ethmoïdites sont exceptionnelles.

32 LES PNEUMOPATHIES 25 % des pneumopathies aiguës communautaires de l enfant. Pneumopathies graves nécessitant l hospitalisation. Favorisées par une infection virale dans le mois précédent. Le tableau classique: Pneumopathie franche lobaire aiguë l enfant > 2 ans. Début brutal, Frisson intense et prolongé, Fièvre à 40 C, Malaise général intense, Point de côté bloquant la respiration, toux sèche, Dyspnée progressive.

33 LES PNEUMOPATHIES Examen clinique: Fièvre en plateau Herpes nasolabial Expectoration purulente AP: râles crépitants localisés La radiographie du thorax : opacité dense homogène avec bronchogramme aérien d un lobe ou d un segment. Peuvent apparaitre de façon retardée vers 72 h. Pleurésie associée

34 Pneumonie FLA Pneumonie bilatérale: 10 % des cas

35 Pneumonie ronde pleurésie

36 LES PNEUMOPATHIES Signes biologiques non spécifiques (polynucléose neutrophile, syndrome inflammatoire biologique). Evolution : rapidement favorable sous antibiothérapie adaptée. Complications possibles : épanchement pleural (20 à 40 % des cas) Empyème (2 à 3 % des cas), surtout en cas de comorbidités associées ou de retard de la prise en charge.

37 LES PNEUMOPATHIES Clinique plus trompeuse aux âges extrêmes: Fièvre élevée d apparition brutale, Signes abdominaux (nausées, vomissements) Signes neurologiques: céphalées, convulsions, agitation, raideur de la nuque (méningisme). Signes en faveur d une atteinte des VAI: augmentation de la fréquence respiratoire, des signes de lutte, anomalies auscultatoires diffuses ou localisées font évoquer le diagnostic. Radio Thorax: pneumonie FLA % des cas. Pneumonie bialtérale 10 % des cas.

38 LES PNEUMOPATHIES Les signes biologiques sont non spécifiques. Sous traitement adapté, la baisse de la température est rapide: orientation vers l origine pneumococcique. En ambulatoire, la recherche du pneumocoque dans les expectorations n est pas justifiée. Elle n est faite, associée à des hémocultures, que lors d une hospitalisation nécessitée par des signes de gravité

39 CRITÈRES D HOSPITALISATION AFSAPS 2005 Age Age < 6 mois Age > 6 mois Hospitalisation Hospitalisation d emblée Critères cliniques de gravité Aspect général (aspect toxique) Tolérance respiratoire (FR, signes de lutte...) Hypoxie Difficulté à s alimenter Aggravation rapide de la maladie Conditions socio-économiques précaires Critères radiologiques de gravité épanchement pleural pneumonie très étendue (>2 lobes) Image d abcès

40 INFECTIONS NEUROMÉNINGÉES La plus fréquente des méningites bactériennes de l enfant < 2 ans. 48 % des méningites tous âges confondus. Première cause de méningite récurrente, secondaire à un traumatisme crânien ou à une brèche dure-mérienne. Signes fonctionnels: Début brutal, Céphalées violentes Nausées, Vomissements, Fièvre > 38,5 C, Sensation de malaise et frissons.

41 INFECTIONS NEUROMÉNINGÉES Signes cliniques chez l enfant: Hyperesthésie cutanée, photophobie Raideur de la nuque Signe de Brudzinski et de kernig Chez le nourrisson: tableau plus atypique, Somnolence ou au contraire une agitation, Refus du biberon. Hypotonie L origine pneumococcique est souvent associée à des troubles neurologiques en foyer, des convulsions, une perte de conscience.

42 INFECTIONS NEUROMÉNINGÉES Ponction lombaire: Diagnostic positif Liquide eau de riz, voire purulent. Hypercellularité à PNN Protéinorachie élevée Hypoglycorachie, Hémocultures, bilan infectieux. Recherche des antigènes solubles de la capsule se fait par des techniques immunologiques au niveau du LCR, du sérum, des urines, du liquide pleural: sensibilité 80 %, surtout pour les méningites décapitées) Imagerie: si complication suspectée.

43 INFECTIONS NEUROMÉNINGÉES Malgré les progrès de la prise en charge, la mortalité reste élevée (8 à 10 % chez l enfant) et les séquelles fréquentes. L évolution peut être rapidement favorable sous traitement adapté. Pronostic est altéré en cas de tableau neurologique sévère, d état de choc, de retard au diagnostic et à la mise sous traitement antibiotique et chez le très jeune enfant. Sequelles neurologiques et auditives.

44 BACTÉRIÉMIE 5 à 12 % des bactériémies communautaires. Font souvent suite à une pneumopathie et elles se compliquent de localisations secondaires multiples. La mortalité reste élevée malgré l antibiothérapie (20 à 30 %).

45 TRAITEMENT

46 TRAITEMENT Traitement des pneumonies

47 MÉNINGITE

48 INFECTIONS ORL

49 PROPHYLAXIE

50 LES VACCINS ANTIPNEUMOCOCCIQUES

51 VACCIN POLYSACCHARIDIQUE : PNEUMO valences: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Enfant: 80% infections invasives les valences les plus associées aux PSDP Adulte : 85-90% des infections invasives à SP Immunogénicité: médiocre chez l enfant (pas de réponse < 2 ans) Pas d effet sur le portage nasal pas de protection de groupe Durée de l immunité : 5 ans Schéma vaccinal : 1 injection tous les 3 à 5 ans à partir de 2 ans

52 VACCIN POLYOSIDIQUE CONJUGUÉ : PREVENAR 13 Efficace dès l âge de 2 mois. 2 schémas de vaccination pour enfant < 2 ans : schéma simplifié 1 ère Dose 2 ème mois 2 ème Dose 4 ème mois Rappel 12 ème mois schéma habituel Prématuré Enfant à risque d infection invasive 1 ère Dose 2 ème Dose 3 ème Dose Rappel 2 ème mois 3 ème mois 4 ème mois 12 ème mois

53 Enfant 2-5 ans + à risque 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d intervalle rappel après 2 mois : non conjugué 23 sérotypes 1 ère Dose Mois 0 2 ème Dose Mois 2 Rappel Mois 4 Vaccin conjugué Vaccin non conjugué 23 sérotypes

54 Contre indication: hypersensibilité aux substances actives, à l un des excipients ou a l anatoxine diphtérique.

55 AUTRES MESURES PRÉVENTIVES Antibioprophylaxie anti SP Indications : drépanocytose splénectomie Schéma: Péni V Ospen UI/kg en 2 prises/j Age : 3 mois- 10 ans voir plus Vaccination anti SP qui couvre des PSDP Surveillance épidémiologique : Centre de référence du SP Observatoire de surveillance des résistances SP Contrôle des conduites thérapeutiques Rationaliser l antibiothérapie probabiliste des IRA

56 CONCLUSION

57 Le Pneumocoque : Cause majeure d infections communautaires invasives et non invasives de l enfant / < 2 ans Chez le petit enfant, les expressions cliniques peuvent être atypiques voir trompeuses Les infections invasives, les méningites et les pneumonies restent graves, mortalité, séquelles La fréquence, la gravité et la résistance des infections à pneumocoque justifient la généralisation de la vaccination anti SP