Vaccins chez la femme enceinte

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1 Vaccins chez la femme enceinte Pr. Emmanuel Grimprel Université Pierre & Marie Curie Paris 6, France CHU Armand-Trousseau, Paris, France Réunion interacadémique entre l Académie Nationale de Médecine et l Académie Nationale de Pharmacie Mercredi 16 novembre 2016

2 Vulnérabilité du nouveau-né et du jeune nourrisson vis-à-vis des infections Vulnérabilité précoce vis-à-vis de nombreux pathogènes, rougeole, VRS, grippe, CMV S. agalactiae, E. coli, B. pertussis, méningocoque, pneumocoque, tuberculose, listeria, toxoplasmose, Capacités immunitaires réduites Cytotoxicité T-dépendante et activité T-helper pour la différentiation cellulaire B faibles chez le nouveau-né : Mais réponse immune possible même si plus faible : production d anticorps plus faible cellules mémoires (rappel vaccinal efficace) Réponse réduite voire nulle aux Ag capsulaires PS avant 2 ans : intérêt des vaccins conjugués Siegrist CA. Neonatal and early life vaccinology Vaccine 2001; 19 :

3 Pourquoi vacciner la femme enceinte? La femme enceinte est vulnérable (elle ou via son fœtus) vis-à-vis de certains agents infectieux : Rougeole, rubéole, mais vaccins atténués contre indiqués Grippe (H1N1v), taux d hospitalisation pour complication x 4 à 5 1 Possibilité de transférer une immunité humorale (anticorps) pour protéger partiellement le nouveau-né et le jeune nourrisson. La vaccination per partum permet ainsi d envisager de : Protéger la future maman ; Protéger indirectement le nouveau-né (cocooning) ; Protéger directement le nouveau-né et jeune nourrisson par les anticorps maternels transmis. En attendant la protection vaccinale directe 1. Skowronski DM, De Serres G. Vaccine 2009;27:

4 Transfert placentaire des anticorps Transport actif [1] ; Les concentrations d IgG fœtales sont très basses en début de grossesse et dépassent les concentrations maternelles après la 35 ème semaine [2] ; Le transfert des IgG commence à la 16 ème semaine mais la majeure partie du transfert est effectuée pendant les 4 dernières semaines d une grossesse conduite au terme ; Les IgG1 : activement transportées avec un ratio fœtus/mère de 1.8:1 ; Les IgG 2 à 4 : taux au cordon comparables aux taux maternels [3-5]. Protection démontrée pour la rougeole, varicelle 1. Kohler Peet al. Nature 1966 ; 210 : ; 2. Palfi M, Selbing A. Am J Reprod Immunol 1998 ; 39 : ; 3. Saji F, et al. Rev Reprod 1999 ; 4 : ; 4. Malek A, et al. Am J Reprod Immunol 1994 ; 32 :8 14. ; 5. Simister NE. Vaccine 2003 ; 21 :

5 Vacciner les femmes enceintes? une histoire ancienne : le tétanos néonatal Schofield FD, Tucker VM, Westbrook GR. Neonatal tetanus in New Guinea. Effect of active immunization in pregnancy. Br Med J 1961 ; 2 :

6 La grippe du nourrisson : une impasse actuelle pour la prévention Fréquence de la grippe et des formes compliquées Nourrissons 1 an = 1% / population Représentent 4% des cas graves et 3% des décès Taux d admissions élevés Inefficacité des vaccins inactivés injectables saisonniers avant 2 ans. Efficacité non supérieure au placebo (RR 0,63 [IC 95% 0,27;1,47]) Vaccin vivant nasal nettement plus efficace chez l enfant 83% (IC95% 69%-91%) Mais pas d AMM avant 2 ans. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, et al. Pediatr Infect Dis J 1997 ; 16 : Bhat N, Wright JG, Broder KR, et al. N Engl J Med ; 353 : CSMT. Rapport du groupe de travail ; Octobre Jefferson T et al. Cochrane Database Syst. Rev., 2010, 7, CD Osterholm M. et al. Lancet Infect Dis 2012; 12: 36-44

7 Efficacité protectrice de la vaccination grippe injectable chez les femmes enceintes Étude prospective randomisée 340 femmes vaccinées au cours du 3e trimestre de la grossesse Réduction observée : grippes confirmées par un examen virologique = - 63 % [95%CI, 5-85], infections respiratoires toutes causes confondues = - 29 % [95%CI, 6,9-45,7] consultations /signes respiratoires fébriles = - 49 % [95%CI, 18,2-58,8] Zaman K, et al. N Engl J Med. 2008;359:

8 Tolérance de la vaccination grippe injectable chez la femme enceinte Premières études rétrospectives, puis études prospectives. Pas de différence significative sur : les décès maternels, les décès in utero, les accouchements prématurés, et les malformations. Système passif de surveillance nord-américain (VAERS) pas de signal Premier trimestre moins documenté / T2 et T3 Munoz FM. Am J Obstet Gynecol 2012;207:S33-7.

9 Les anticorps vaccinaux grippaux passent la barrière foeto-placentaire Sérums provenant de 311 mères vaccinées au 3 trimestre et de 292 nourrissons Steinhoff MC, et al. N Engl J Med 2010;362:

10 Efficacité protectrice de la vaccination grippe injectable maternelle chez le nourrisson 1169 enfants, nés durant une saison grippale pendant 3 années consécutives et suivis dans les 6 premiers mois réduction du risque de survenue de la grippe confirmée au laboratoire: = 41% RR: 0,59 [IC95 0,37-0,9] réduction du risque d hospitalisation pour ILI: = 39% RR: 0,61 [IC95 0,45-0,84] Eick AA, et al Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165:

11 Efficacité protectrice de la vaccination grippe injectable maternelle chez le nourrisson Étude cas-témoin: USA ; 1 seul centre 91 nourrissons < 6 mois grippe+ et 156 contrôle grippe 22 nourrissons de 6-12 mois grippe+ et 36 contrôle grippe Effectiveness (non ajusté) < 6 mois : 90,7 % [95%CI, 59,9-97,8] 6-12 mois : -41,4 % [95%CI, -2257,3-91,5] Benowitz I, et al. Clin. Infect. Dis., 2010;51:

12 Efficacité en population (effectiveness) : expérience du Royaume-Uni Angleterre : saison Couverture vaccinale des femmes enceintes : 39,8% en moyenne 6 semaines avant naissance (4-12) 37 nourrissons 6 mois grippe+ (22 H1N1, 9 H3N2, 1 B) 32 hospitalisés Mesure de l efficacité vaccinale: Prévention de la grippe: 71% [IC 95% : 24-89] Prévention des hospitalisations: 64% [IC 95% : 6-86] Dabrera G. et al. Euro Surveillance 2014 ; 19 :

13 Comment protéger le jeune nourrisson de la coqueluche? Le jeune nourrisson est la cible de la stratégie de prévention vaccinale (formes sévères et mortelles) Transmission prédominante par les adultes Vaccination précoce : possible dès 6 semaines, à la naissance? Mais durée d efficacité limitée Stratégie de protection indirecte (cocooning) mise en place dans de nombreux pays, dont la France Objectif : protéger le nouveau-né en vaccinant son environnement immédiat entourage proche (parents, )

14 Évolution des stratégies vaccinales coqueluche en France 1986 : première dose dès 2 mois 1998 : rappel de l adolescent à ans 2004 : cocooning 1 : vaccination de rappel ciblée adultes en contact professionnel adultes susceptibles de devenir parents à l occasion d une grossesse : membres du foyer 2008 : cocooning 2 : rattrapage à 26 ans chez l adulte 2013 : simplification du calendrier : dtcap à 25 ans

15 Efficacité des stratégies de cocooning Expériences positives mais locales, en maternité [1] Couverture vaccinale coqueluche en population insuffisante [2] Mères 22% (2009) -> 61% (2014) Pères 21% (2010) -> 42% (2013) Contaminateurs : adultes encore majoritaires et enfants en augmentation [3] (rôle des vaccins acellulaires?) Nombre élevé de sujets adultes à vacciner pour éviter [4] 1 décès => 1 million 1 séjour en USI => hospitalisation => Impact non fermement établi [5], 1. Leboucher B et al. Vaccine 2012 ; 30 : Cohen R, et al. Med Mal Inf 2016 : 46 : Tubiana S et al. Pediatr Infect Dis J 2015 ; 34 : Skowronski et al. CID Castagnini LA et al. CID 2012

16 Vaccination coqueluche dtcap de la femme enceinte : Royaume-Uni Pic épidémique en 2011 ; augmentation en 2012 des cas chez le jeune nourrisson et des décès (<3 mois). Septembre 2012 : programme de vaccination des femmes enceintes mis en place (temporaire) : dtcap ; SA. Couverture vaccinale élevée rapidement obtenue (>70%) Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 ; 384 :

17 Première année Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 ; 384 :

18 Données d efficacité Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 ; 384 :

19 Données de tolérance Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ 2014 ; 349 : g4219.

20 Phénomène d interférence immune Effet négatif du transfert des anticorps maternels sur la réponse vaccinale ultérieure chez le nourrisson Conséquences sur la protection (intensité et durée) à évaluer. Maertens K. et al. Vaccine 2016 ; 34 :

21 Conclusions Méthode de prévention efficace, bien tolérée et de grand avenir Phénomène d interférence immune à évaluer Répond directement et précisément aux objectifs de prévention précoce du jeune nourrisson Intérêt actuel dans le contexte de mise en cause de l intérêt collectif vs. individuel? Application à d autres objectifs? Infection néonatale tardive à streptocoque B Bronchiolite à VRS Edwards MS, et al. Pediatr Infect Dis J ; 34 : Levy C, et al. Pediatr Infect Dis J 2015 ; 34 : Saso A, et al. Lancet Infect Dis Aug;16(8):e