La stimulation du nerf vague

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Daniel Bernard
il y a 7 ans
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1 La stimulation du nerf vague Pr François Caire 1 Dr Bertrand Godet 2 1 neurochirurgie, 2 explorations fonctionnelles neurologiques, CHU de Limoges 4ème Rencontre Inter-régionale Neurostimulation externe et implantée, CH Esquirol, Limoges, juin 2015 Historique Zanchetti et al., 1952; Chase et al., 1966: la stimulation expérimentale du nerf vague induit des changements EEG chez le chat Zabara J, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1985; Zabara J, Epilepsia 1985: la VNS peut bloquer des crises convulsives exprimentales chez le chien Premières implantations: fin des années 80 Premiers résultats: 1990 Cyberonics: Autorisation FDA: juillet 1997 France: remboursement en 2005 Penry JK, Dean JC. Prevention of intractable partial seizures by intermittent vagal stimulation in humans : preliminary results. Epilepsia ;31 Suppl 2:S

2 Indications Rapport HAS 2005 : «enfant ou adulte atteint d une épilepsie avérée (crise enregistrée en EEG), invalidante et pharmacorésistante pour laquelle l indication d un traitement chirurgical intracrânien n a pas été retenu. Les épilepsies pharmacorésistantes sont définies par la persistance de crises après deux ans de traitement adapté, c est-à-dire ayant comporté au moins deux antiépileptiques à dose efficace» En pratique: Epilepsies généralisées non idiopathiques de l enfant: syndrome de Lennox- Gastaut, syndrome de Doose, syndrome de West notamment; Epilepsies partielles réfractaires pour lesquelles la chirurgie a été récusée au terme d un bilan EEG-vidéo voire d un EEG intracranien ; Epilepsies généralisées réfractaires; Situations d échec après chirurgie d une épilepsie ; Refus de chirurgie de l épilepsie. Le matériel 2

3 Aspects réglementaires Cotation de l acte ADLA001: implantation d un stimulateur du nerf vague, par abord direct ADKA001: changement d un générateur de stimulation du nerf vague, par abord direct ADGA001: ablation d un générateur de stimulation du nerf vague Conditions de prescription et d utilisation (rapport HAS) : l indication est posée par un neurologue ou un pédiatre épileptologue disposant d un matériel de vidéo-eeg; Le dossier du patient doit avoir été discuté avec une équipe qui réalise des bilans pré-chirurgicaux. Le chirurgien implanteur doit par ailleurs avoir été formé «auprès d un chirurgien expérimenté». L intervention 3

4 29/06/2015 4

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6 Réglages du stimulateur Quand débuter la stimulation? Recommandation: après un délai d au moins deux semaines. En pratique: nous débutons le soir même ou le lendemain. Paramètres courants : Fréquence 30 Hz; Durée d impulsion: 500 μs; Cycles: 30 s ON, 5 minutes OFF; Intensité du courant de sortie: 1à 2 ma. Suivi: consultation mensuelle pendant 6 mois puis en fonction de l effet thérapeutique obtenu et de la tolérance. Réglages définitifs en 3 à 6 mois Dans un premier temps, seule l intensité est progressivement augmentée, la durée d impulsion ou la fréquence pouvant être adaptée selon la tolérance. Si l effet thérapeutique n est pas satisfaisant, et parfois de façon assez systématique dans certains syndromes épileptiques (Lennox-Gastaud), le cycle de stimulation peut-être modifié avec évolution vers un cycle rapide sans que la période ON ne puisse excéder 50% de la période OFF. Aimant, si prodromes 6

7 Complications chirurgicales Enrouement, parfois par quelques troubles de la déglutition, de façon transitoire Infection du site opératoire: 3 à 6% Paralysie de la corde vocale homolatérale: jusqu à 5,6% pour Kahlow et al. (21) -> préserver l épinèvre ++ complications mécaniques : fracture d électrode, déconnexion de l électrode, dysfonctionnements divers (3 à 5%) -> problème de la durée de vie de ce type de matériel, notamment lors d une implantation chez l enfant. 7

8 Complications de la stimulation Enrouement, toux, sensation de striction pharyngée, dyspnée, (stimulation des afférences parasympathiques du nerf vague), rythmés par les trains de stimulation, en général toutes les cinq minutes. Très fréquents à la mise en route de la stimulation et lors des réglages ultérieurs si on augmente l intensité de stimulation. Ils disparaissent habituellement en quelques jours. Si ce n est pas le cas, on peut être amené à réduire l intensité de stimulation, la fréquence ou la durée d impulsion. Ben-Menachem E et al. Vagus nerve stimulation for treatment of partial seizures : 1. A controlled study of effect on seizures. First International Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia ;35(3): DeGiorgio CM et al. Prospective long-term study of vagus nerve stimulation for the treatment of refractory seizures. Epilepsia ;41(9): Résultats de la VNS 8

9 Efficacité globale Méta-analyse (Englot DJ et al. JNS 2011): 74 études cliniques chez 3321 patients chez 2634 d entre eux (80%) le taux de répondeurs (réduction 50% de la fréquence des crises) pouvait être calculé. 50,6% (1333 patients) avaient vu la fréquence de leurs crises réduite de plus de 50%, dont 12,2% (321 patients) de plus de 90%. 2 études prospectives, comparatives, randomisées en double insu, de forte puissance : taux de répondeurs à 3 mois = 23 et 31% (Ben Menachem E et al. Elpilepsia 1994; Handforth A et al. neurology 1998) Répondeurs à un an 35% des patients sont répondeurs à un an dans la série de 195 patients de DeGiorgio (Epilepsia 2000), 45% des patients sont répondeurs dans celle de 64 patients de Ben Menachem (neurology 1999), 66% des patients sont répondeurs à un an dans la série lyonnaise de 50 patients (Montavont A et al. Rev. Neurol. 2007) Disparité +++, liée aux proportions relatives des différents types d épilepsies au sein de ces séries Influence du type d épilepsie Ben Menachem : les patients présentant une épilepsie généralisée non idiopathique (EGNI) avec absences pharmacorésistantes ou de type Lennox- Gastaud paraissent d excellents répondeurs. 62,5% des patients avec une épilepsie généralisée étaient répondeurs. Tous les répondeurs présentaient des absences et des crises généralisées tonico-cloniques (CGTC). 62,5%) porteurs d un syndrome de Lennox-Gastaud étaient répondeurs. Arya R et al. (Seizure 2013) : 9 patients, 14,2 ans d âge moyen, présentant tous une épilepsie absence ayant débutée dans l enfance ou l adolescence, pharmaco-résistante (5 antiépileptiques essayés en moyenne). 5 patients (55,6%) sont répondeurs. Montavont (Rev Neurol 2007), taux de répondeurs : épilepsie généralisée non idiopathique : 77% à un an 9 patients, 100% à 2 ans 3 patients épilepsies focales : 60,6% à un an 33 patients, 51,8% à 2 ans 27 patients). Englot (JNS 2011) :plus grande efficacité en terme de réduction de la fréquence des crises chez les patients présentant une épilepsie généralisée par rapport aux patients présentant des crises partielles. 9

10 Influence de l imagerie cérébrale Montavont (Rev. Neurol. 2007): taux de répondeurs plus élevé, à la limite de la significativité, si une lésion cérébrale épileptogène est retrouvée sur l IRM cérébrale (65% à 1 an 20 patients, 64% à 2 ans 14 patients), qu en présence d une IRM cérébrale normale (60% à 1 an 23 patients, 50% à 2 ans 16 patients). Englot (JNS 2011) meilleur profil de répondeur dans certaines épilepsies lésionnelles : la sclérose tubéreuse de Bourneville et les épilepsies post-traumatiques. résultats en diminution médiane de la fréquence des crises : 68,1% +/-4,6% et 78,6% +/-8,6% de réduction des crises respectivement dans ces deux étiologies. Influence de l âge Efficacité supérieure chez l enfant Méta-analyse (Englot DJ et al. JNS 2011). Réduction médiane de la fréquence des crises après SNV plus de 18 ans : 49,5% +/-4,2%, moins de 18 ans : 55,3% +/-4,1%, moins de 6 ans : 62% +/-4,1%, toutes ces différences étant statistiquement significatives. Recommandations de l académie américaine de neurologie 14 études, regroupant 481 enfants, taux de répondeur de 55%, y compris dans le sous-groupe des enfants présentant un syndrome de Lennox-Gastaud, 7% d enfants libres de toute crise épileptique. 10

11 Autres effets bénéfiques de la VNS Effet thymique, non corrélé à l efficacité sur l épilepsie: Elger G et al. Vagus nerve stimulation is associated with mood improvements in epilepsy patients. Epilepsy research. 2000;42(2-3): Harden CL et al. A Pilot Study of Mood in Epilepsy Patients Treated with Vagus Nerve Stimulation. Epilepsy Behav. 2000;1(2):93-9. VNS et dépression 11

12 Résultats préliminaires: Rush et al., pa ents souffrant de dépression sévère n ayant pas répondu à un minimum de deux traitements an dépresseurs un épisode dépressif majeur d une durée minimale de deux ans, et ayant développé au cours de leur existence plus de quatre épisodes de ce type. Poursuite du traitement médicamenteux + implantation d un s mulateur et suivi pendant 10 semaines, dont huit durant lesquelles les paramètres de s mula on sont restés inchangés. Réponse: réduc on de 50 % ou plus des résultats sur des échelles de dépression HDRS28, MADRS, ainsi que les échelles d impression clinique globale sur la sévérité de la pathologie (CGI-S) ou son amélioration (CGI-I). taux de répondeurs : 40 % sur les échelles HDRS28 et CGI, 50 % sur l échelle MADRS. taux de rémission de 17 % (HDRS28) Stella Manta, PhD, UdeM

13 Stella Manta, PhD, UdeM 2012 Quels paramètres dans la dépression? Paramètres habituels (Labiner DM et Ahern GL, Acta Neurol Scand 2007) Intensité: 1 à 1,5 ma Fréquence 20 Hz Durée d impulsion: 250 à 500 μs Cycle 30s ON, 5 minutes OFF Dérivés de l épilepsie Rationnel? Mu Q et al. Biol Psychiatry 2004: 12 dépressifs, fmri pour 3 PW différents Plus d activation à 500 μs qu à 130 ou 250 μs 13

14 La stimulation trancutanée du nerf vague Épilepsie Dépression Douleur chronique Migraine Alzheimer Obésité etc 14

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