Préparation de l opéré

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1 Préparation de l opéré ISO - 3 ème rang des IAS (ENP France 2012: 0,7%) * 0,39 % à 10,85 % (Surveillance France 2013) ** fonction du type de chirurgie (site) et du score NNIS 2/3 : ISO au niveau de la plaie chirurgicale *** 1/3: infection d espace ou d organe 1

2 2

3 Préparation de l opéré 3

4 L opération chirurgicale ou la pièce de théâtre L opéré n est pas l acteur principal, mais le personnage principal Les acteurs: Le chirurgien, l anesthésiste et leurs aides Le lieu: Le bloc opératoire salle d opération et son décor (équipement de la salle ) La pièce se joue en 3 actes précédés d un préambule et suivis d un post ambule ou conclusion 1 er acte: la préparation de l opéré avec 2 ou 3 scènes: Avant le bloc opératoire Au bloc opératoire, en salle d opération (sans oublier la salle d induction anesthésique) 2 ème acte: l intervention proprement dite 3 ème acte : la surveillance postopératoire Pour suivre la pièce, son déroulement et son issu: l indispensable traçabilité Nous allons nous passionner pour le 1 er acte 4

5 Nettoyage Désinfection Antisepsie Détersion Elimination des salissures d un support inerte : Locaux, surfaces Élimination des salissures du revêtement cutanée - Lavage Destruction des microorganismes présents sur un support inerte ou un tissu vivant (peau saine, muqueuses) Destruction des microorganismes présents sur un tissu vivant lésé (peau, muqueuses) en utilisant des antiseptiques Elimination des débris tissus morts, sang coagulé, fibrine d une plaie pour accélérer la cicatrisation Détersion de la peau saine => préparation de l opéré 5

6 Détergent Désinfectant Antiseptique PAS d effets directs sur les germes présents Peau saine et peau lésée plaie en particulier chronique Savon doux Rinçage à l eau propre voire stérile => Eliminer les salissures Cf. physiologie de la peau => Squames + germes Détersion de la peau saine => préparation de l opéré Mode d action: physique Elimination des débris tissus morts, sang coagulé, fibrine d une plaie +/- chronique => accélérer la cicatrisation Lors des phases nécrotique et fibreuse Action directe sur les germes Sur tissu vivant (peau saine, muqueuses) Pas des médicaments Destruction des microorganismes présents sur un tissu vivant lésé ou sain (peau, muqueuses) en utilisant des antiseptiques Médicaments AMM => ANSM 6

7 Bref rappel de physiologie de la peau La peau Surface 1,8 m 2 ; poids 3 kg Epaisseur de la peau: variable 0,3 mm à 4,7 mm ; Epiderme: 50m à 1 mm Renouvellement constant 4 populations cellulaires Kératinocytes 95% => édification de la peau Maturation ou kératinisation : 4 à 5 semaines Libération de cornéocytes - cellules isolées de 40 microns Phénomènes chimiques Nombreuses transformations métaboliques => usine chimique Rôle fondamental de l eau libre (ph, activités enzymatiques) Production permanente d acide lactique : sudation (glandes sudoripares) et activité métabolique Les flores microbiennes de la peau (Cf.) Flore résidente Flore de passage ou transitaire 9

8 Comité de pilotage Les recommandations SFHH quelques aspects méthodologiques Groupe de travail pluridisciplinaire (réponse des questions posées) Conseil scientifique de la SF2H (relecture des recommandations) «The French» Group for the Pre-operative prevention of Surgical Site Infections SF2H Revue complète de la littérature (méta-analyses & articles) par exemple: Aho Glele LS, GPPSSI SF2H Analyse de recommandations France, Canada, USA-CDC & P, Analyse d articles récents comparaison Chlorhexidine versus PVI Mais discussions et controverses Tanner J, Norrie P, Melen K. Cochrane, Wounds Group, 2011 Webster J, Osborne S. Cochrane, Wounds Group, 2015 Dumville JC, & C Cochrane Database Syst Rev 2015 Avril Wounds Group Menderes G. Obstet Gynecol 2012, 11; 120: Tuuli MG. NEJM Feb;2016 Ngai IM. Obstet Gynecol 2015 Darouiche R et al. NEJM 2010 Jan 7;362 (1)

9 En ce qui concerne l'infection du site opératoire, le taux global était similaire entre les deux groupes (5% [n = 25] chlorhexidine et 5,8% [n = 29] povidoneiode; P = 0,58) En analyse multivariée et après contrôle des facteurs de confusion potentiels, les risques d'infection du site opératoire sont demeurés semblables entre les deux groupes (odds ratio ajusté 0,74, 95% intervalle de confiance de 0,41 à 1,33; P = 0,32). Le seul facteur prédictif significatif de l'infection du site opératoire était la durée de la césarienne, pour laquelle, chaque augmentation de 1 minute dans la durée, a augmenté les risques d'infection de 1,3% (odds ratio ajusté 1,013, IC à 95% de 1,004 à 1,022; P = 0,004) Menderes G Obstet Gynecol Nov 2012 ISO : 4,3% Sans différence en fonction du type de préparation de la peau; 1404 césariennes Ngai IM Obstet Gynecol 2015 ISO Chlorhexidine alcoolique PVPI alcoolique RR (95% IC) p Taux global (N; %) 23 (4,0) 42 (7,3) 0,55 0,34-0,90 ISO superficielle 17 (3,0) 28 (4,9) 0,61 0,34 1,10 ISO profonde 6 (1,0) 14 (2,4) 0,43 0,17 1,11 0,02 0,10 0,07 11 Tuuli MG NEJM Feb;2016

10 PVI aqueuse Essai randomisé Chirurgie digestive 2/3 des cas; Colorectale % : douche préopératoire Darouiche R et al, N Engl J Med 2010 Jan 7;362:

11 Préparation de l opéré Les différents lieux Avant l intervention: à domicile et/ou dans le service d hospitalisation Au bloc opératoire : préparation du champ opératoire Plusieurs étapes Traitement des pilosités Quand, où, comment Détersion cutanée avant l intervention Douche : quand, où, comment Préparation du champ opératoire Détersion au BO / Antisepsie Traçabilité: fiche de liaison service bloc 13

12 Préparation de l opéré Avant le bloc dans le service ou à domicile Dépilation Douche Au bloc Détersion Antisepsie de la peau Champs imprégnés Le choix des produits Quelques de discussion 14

13 Préparation de l opéré - La dépilation La fréquence d'infection des plaies était de 4,3% (4/92)et aucune différence significative ne fut démontrée entre les différents groupes. Les quatre protocoles soumis à l étude ont démontré une efficacité équivalente et satisfaisante en diminuant la flore microbienne cutanée. La tonte seule est apparue comme une meilleure méthode d'enlèvement des poils que la tonte accompagnée d'un rasage. Can VetJ2001;42:

14 Douche préopératoire & Traitement des pilosités Taux d ISO % Auteur - Année Pas de dépilation Tonte Rasage mécanique Cruse opérés 0,9 1,4 2,5 Court-Brown ,8 7,9 12,4 Mishriki ,4 9,2 Moro ,5 4,6 Horgan ,3 6,9 Ratanalert ,7 6,5 C-CLIN Sud Est ,5 1,1 1,2 Toutes ces études montrent un risque moindre en l absence de dépilation Conférence de consensus «gestion préopératoire du risque infectieux SFHH Paris 5 mars 2004» 16

15 Recommandations: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - Preoperative Skin antiseptic preparation and application Techniques for Preventing Surgical site infections: A systematic review of the clinical evidence and guidelines June 2011 Douche préopératoire Douche antiseptique préopératoire 2 ECT 4 études de cohortes diminution de la flore cutanée, mais pas de conclusion concernant la baisse des ISO Pb: rapport coût efficacité 17

16 Douche préopératoire Comparaisons SFHH Recommandations 2004 Recommandations 2013 Préopératoire avec solution moussante antiseptique : A1 Opéré: Pas de bijoux pendant l intervention : B1 Pilosité Pas de dépilation sauf si indispensable : B1 Jamais de rasage : E1 Pas en salle d opération : D3 Douche préopératoire: B3 Pas de recommandation du type de savon : C2 Nombre de douches : C3 Moment de la douche, pas de reco: C3 Shampoing systématique, pas de reco: C3 Pas de rasage ( Tanner J. Cochrane 2011) «There was no significant difference in SSI rates between depilatory creams and shaving, or between shaving or clipping the day before surgery or on the day of surgery however studies were small and more research is needed.» Pas de dépilation en routine: B2 Si dépilation: - Tonte : B2 Pas de recommandations concernant les crèmes dépilatoires 18

17 Préparation de l opéré Avant le bloc dans le service ou à domicile Dépilation Douche Au bloc Détersion Antisepsie de la peau Champs imprégnés Le choix des produits Quelques de discussion 19

18 Recommandations: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - Preoperative Skin antiseptic preparation and application Techniques for Preventing Surgical site infections: A systematic review of the clinical evidence and guidelines June 2011 Les produits Comparaison des ATS - 8 essais cliniques: taux des ISO Techniques Techniques d application des ATS 3 ECT & 1 étude rétrospective taux ISO Champs adhésifs - 2 essais et une étude de cohorte Problème de l hétérogénéité des études Résultats contradictoires CHG > ou < à PVI Conclusion: impossible de recommander CHG ou PVI Pas de différence scrubbing vs painting Études complémentaires nécessaires 20

19 Choix du produit apport des recommandations SF2H 2016 Aucune étude n apporte d éléments suffisamment convaincants entre chlorhexidine alcoolique versus povidone iodée alcoolique Les dernières recommandations SF2H 2016: R6: Avant un geste chirurgical sur une peau saine, il est recommandé d utiliser une solution alcoolique d antiseptique plutôt qu une solution aqueuse B3 R7: avant geste chirurgical sur peau saine, il est possible d utiliser une solution alcoolique de chlorhexidine ou de povidone iodée C2 21

20 SFHH Comparaisons Détersion de la peau au BO Antisepsie Au BO Autres Recommandations 2004 Recommandations 2013 Solution moussante antiseptique : A1 Rinçage à l eau stérile et essuyage : B3 Antiseptique alcoolique : B3 Attendre le séchage complet avant champage : B3 Pas de préparation du champ opératoire la veille avec enveloppement : D3 Aucune recommandation sur une peau sans souillure: B2 (BO?) Désinfection antiseptique: A1, sans précision du choix : C2 Antisepsie avec solution alcoolique: B3 ATS alcoolique chlorhexidine ou Povidone iodée: C2 Idem pour ATS de gamme différente : C3 Veiller à prévenir les coulures d ATS alcoolique (bistouri électrique) 22

21 Préparation de l opéré Avant le bloc dans le service ou à domicile Dépilation Douche Au bloc Détersion Antisepsie de la peau Champs imprégnés Le choix des produits Discussion 23

22 Détersion cutanée avant un acte invasif Grande Bretagne, USA, Canada Non recommandé pour la pose d un KT ou la préparation de l opéré USA : CDC&P 2011 => peau propre USA SHEA 2013: «laver et nettoyer la peau autour du site d incision avant une antisepsie avec un produit alcoolique» Australie 2011 «la peau doit être physiquement nettoyée (si nécessaire) avant d appliquer la solution antiseptique» 24

23 Qui décide du type de préparation & des modalités? Prescription: responsabilité du chirurgien Qui effectue? Réalisation: IDE dans le service; IBODE et chirurgien au bloc Parfois à domicile => information Eléments indispensables au bon déroulement de l intervention Quel malade? Quelle chirurgie? Quelle classe de chirurgie Un point commun : Préparation toujours; traçabilité

24 Remarques concernant la bibliographie Grande hétérogénéité du type de chirurgie Nombres de sujets inclus très variables Des études parfois anciennes, mais parfois corroborées par des études récentes 26

25 Conclusions Douche : Savon ou désinfectant pour la peau: Lynch & C 1992, Webster J Osborne S Cochrane Data Syst Rev 2015, Keita-Perse O. 20 juillet 2016 FAQ Dépilation Cruse, 1980, et Tanner J 2011 Détersion du site avant chirurgie au BO Douche oui, SFHH 2013; mais Rôle dans la diminution des ISO? Webster J 2015 Choix de l ATS alcoolique PVI ou Chlorhexidine en solution alcoolique De Blech MF 2000 à Hajjar J HygieneS , 5 : et reco SF2H 2016 Résistance aux antiseptiques Est ce vraiment un problème pratique ici? Champs adhésifs Pas de réduction de la recolonisation bactérienne Flak_Brynhildsen juin

26 Ne pas oublier La préparation de l opéré n est pas le seul facteur de prévention des ISO Une surveillance avec communication des résultats aux chirurgiens, diminue l'incidence des ISO de 35% SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) project. Am J Epidemiol 1985; 121: 182 Fréquence de la désinfection des mains des soignants au bloc opératoire et réduction des infections associées aux soins post-opératoires: essai clinique randomisé d une nouvelle pratique d hygiène des mains. Koff MD & C. ICHE 2016/08; 37(8): La discipline au bloc, l organisation, la stérilisation des DM «Ce qui est affirmé sans preuve, peut être réfuté sans preuve» Euclide de Mégare 28