MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE DU SUJET JEUNE: QUEL BILAN? Pr Ag GUERMAZI Sami Laboratoire d Hématologie Hôpital Charles Nicolle, Tunis

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1 MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE DU SUJET JEUNE: QUEL BILAN? Pr Ag GUERMAZI Sami Laboratoire d Hématologie Hôpital Charles Nicolle, Tunis

2 Qu est ce que la thrombophilie? Anomalie(s) biologique(s) thromboses TV récidivantes «idiopathiques» TV à caractère familial Maladies thrombosantes: -LED, -Behçet, -K

3 Facteurs de risque de thrombose veineuse Age: 45 ans, 60 ans Groupe sanguin: A, B Origine géographique Chirurgie: orthopédie, Immobilisation; plâtre,alitement, Néoplasies: K, SMP ATCD personnels/familiaux de TV Chez la femme : Grossesse, post-partum, Hyperstimulation ovarienne sévère Pilule, THS ménopause Anomalies biologiques thrombogènes

4 FACTEURS DE RISQUE THROMBOTIQUE Génétique Facteurs précipitants Environnement

5 Anomalies congénitales de la coagulation prédisposant aux thromboses veineuses Anomalies rares - AT : PC : PS : 1984 Anomalies très rares: PLG, Fg, XII, tpa, PAI, Anomalies fréquentes - RPCA FV Leiden Facteur II G20210A 1996

6 Facteurs de risque biologique Normaux Sujets avec TV Déficit en AT 0.02% 1% 3% Déficit en PC % 3% 5% Déficit en PS % 1% 5% Factor V Leiden 1% 15% 10% 50% Factor IIG20210A 2% 5% 6% 18% Hyperhomocysteinemia ~ 5% ~ 10% FVIII élevé 11% 25% F IX élevé 3% 7.5% F XI élévé 10% 19% ( Franco Hum genet 2001)

7 Risque Relatif de thromboses ATIII 50 PC 6.5 PS 2 V Leiden HTZ 3.8 G20210A du II 2,8 HyperHMCys: 2 VIII 2.7

8 POURQUOI CE BILAN? Risque de récidive Durée du traitement AC? Sujets asymptomatiques?

9 INDICATIONS (I) Sujet jeune: <45 ans Thrombose spontanée Thromboses veineuses récidivantes Siège insolite: mbre sup, mésenterique Thrombophilie familiale Avortements à répétition Pilule: discutable

10 INDICATIONS (II) Thrombose artérielle: -sujet < 50 ans -pas d athérosclérose -récidive sous traitement antithrombotique -ATCD familiaux de TV Résistance à l héparine Nécrose cutanée sous AVK

11 QUAND? A l admission: pas de traitement AC -syndrome inflammatoire: PS -consommation -prise en charge, pas d AVK L idéal: 3 mois après l accident T-E Sous traitement AC: Pb des interférences Pilule, gossesse, accouchement

12 QUEL BILAN?

13 Tests courants NFS plaquettes Polyglobulie, thrombocytose dépistage TIH (J0) TP, TCA: -déficit XII: -dysfg -LA, -atteinte hépatique?

14 HIERARCHIE DES EXAMENS Première intention -AT, PC, PS -RPCA + V Leiden, -G20210A du II -ACC + IgG AAP Deuxième intention -IgM AAP, antibeta2 GP1 -Homocystéine -VIII -Fibrinolyse:?

15 DOSAGE DE L AT Avant héparinothérapie ou sous AVK En urgence si récidive sous héparine Méthode: activité + Ag VN: 80 à 120 % Déficits congénitaux: 50% Contrôles+++, enquête familiale+++

16 Variations du taux d AT Insuffisance hépatique, CIVD Oestroprogestatifs Grossesse Héparine (HNF>HBPM) Syndrome néphrotique L asparaginase

17 DOSAGE PC et PS En dehors des AVK+++ PC: dosage activité +++ PS: PS libre + activité? Déficits congénitaux: -40à 70%: HTZ -très basse: HMZ, composites Contrôles+++, enquête familiale+++

18 Variations des taux de PC et PS PC Diminution - Atteinte hépatique, CIVD - Syndrome néphrotique -AVK, hypovit K -nouveau né -L aspa Augmentation -Grossesse -Oestroprogestatifs -Syndrôme inflammatoire PS Diminution -atteinte hépatique, AVK -grossesse -oestroprogestatifs -HIV, lupus, drépano, diabète -syndrôme inflammatoire -nouveau né Augmentation

19 RPCA -FV LEIDEN RPCA: méthode de coagulation, série+++ Dilution dans du plasma déficient V: + FV Leiden: BM, 95% des RPCA, distinction HTZ et HMZ Influence du traitement AC test modifié Normaux: 0 10%

20 Mutation G20210A DU II Biologie moléculaire Le dosage du facteur II: non validé Thromboses veineuses et artérielles

21 ACC-AAP ACC lupique: dépistage: TCA, TTD, TK, épreuve M+T confirmation problème de l héparine+++ Méthode immunologique: acl, AAP ++ anti-béta2gp1

22 Autres facteurs Facteur VIII: associer CRP, Fg, controler++ Facteur IX et XI Facteur XII Exploration de la fibrinolyse: coûteuse tpa, PAI, PLG

23 Que signifient les anomalies détectées? Dosages versus biologie moléculaire Cause ou coincidence? -déficit en AT -FV Leiden Conséquence? -Inflammation: VIII -Hypofibrinolyse

24 Associations Fréquentes: Risque modéré? FV Leiden- FII G20210A FV Leiden + AT, PC, ou PS LA + RPCA VIII + autre Rares: Risque élevé? Déficit en AT + PC Déficit en PC + PS

25 Que faire de ce bilan? Evaluation du risque de thrombose Durée traitement AC Certificat médical renouvelable Prophylaxie: situation à risque (pilule grossesse, chirurgie, immobilisation )

26 Enquête familiale Aspects positifs -confirmer caractère héréditaire -détecter sujets asymptomatiques -prophylaxie -thrombogénicité dans la famille Aspects négatifs -impact psychologique -répercussion sociale -coût et rendement

27 D-Dimères et risque de récidives thrombotiques à l arrêt des AVK

28 Palareti (Circulation, 2003)

29 Palareti (Circulation, 2003)

30 Risk of Deep Vein Thrombosis Recurrence: High Negative Predictive Value of D-dimer Performed during Oral Anticoagulation Fattorini (Thromb Haemost, 2002);

31 CONCLUSION Thrombose: multifactorielle Associations possibles: VLeiden+G20210A Enquête clinique et biologique: récidives? Durée du traitement: -facteurs de risque permanents? -D-Dimères?