Reconnaissance et prise en charge de la dénutrition à l hôpital

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1 Reconnaissance et prise en charge de la dénutrition à l hôpital david.seguy@univ-lille2.fr Définitions Dénutrition: apports / stocks énergétiques en macro- et/ou en micronutriments insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l organisme (amaigrissement) * Apports alimentaire oraux inapproprié ou insuffisant * Augmentation des besoins métaboliques (maladie, stress) * Augmentation des pertes énergétiques (pathologie du tube digestif) A la perte de masse s associe une altération des fonctions Conséquences sur l organisme fonction du type de dénutrition * Si apports insuffisants : épargne ses réserves protéiques * Si besoins métaboliques : faillite de l épargne des protéines

2 Dénutrition marasmatique ou hypoalbuminémique? Deux syndromes aux extrémités d un même continuum McClave et al. JPEN 1992 Marasme Dénutrition hypoalbuminémique ingesta P et E Adaptation physiol Albumine N Continuum physiopathologique Carence P Agression métabol Albumine Œdèmes Les deux formes coexistent souvent chez les patients Prévalence de la dénutrition (%) Année Evolution de la prévalence de la dénutrition à l admission pour les patients hospitalisés plus de 3 jours Flanel et al. J Am Diet Assoc 1995

3 Dénutrition et morbidité Suivi d une population de 709 sujets hospitalisés Correia et al. Clin Nutr 1995 Dénutrition et mortalité Suivi d une population de 709 sujets hospitalisés * de la mortalité 12% vs 5%, p < 0.05 * La dénutrition était un facteur indépendant Correia et al. Clin Nutr 1995

4 Dénutrition et durée de séjour Suivi d une population de 709 sujets hospitalisés * de la durée d hospitalisation de 7 jours en moyenne * du coût d hospitalisation de 60 % Correia et al. Clin Nutr 1995

5 Peut-on être obèse et dénutri? Cycle alanine glucose d après P. Felig

6 En cas d agression l alimentation ne stoppe plus la néoglucogenèse Le phénomène persiste aussi longtemps que dure l agression Cycle alanine glucose d après P. Felig Atrophie villositaire intestinale au cours de la dénutrition protéique Deitch et al. Gut 1994

7 Favorise la malabsorption et la translocation intestinale NP préopératoire est un facteur associé à l de prévalence de la translocation bactérienne MacFie et al. Br J Surg 2006 Atrophie villositaire intestinale au cours de la dénutrition protéique Deitch et al. Gut 1994 Influence de l âge Dysrégulation de l appétit (restriction/hyperalimentation) Moins le sujet âgé mange, moins il a d appétit Plus on ses ingesta, plus il mange Roberts et al. JAMA 1994

8 Evaluation des ingesta oraux Le patient a mangé tout le plateau Le patient a mangé plus de la moitié du plateau Le patient a mangé moins de la moitié du plateau Le patient n a rien mangé du plateau La moitié de la ration = 1000 kcal/j (ne permet pas de couvrir la DER) Le patient est à jeun Survie en fonction de l alimentation orale Données de l équipe mobile * n = 8198 I = 2000 kcal/j I > 1000 kcal/j I < 1000 kcal/j I = 0 kcal/j p<0.0001

9 Evaluation des ingesta oraux par EVA Ingesta insuffisants si < 7 Thibault. Clin Nut 2011 Facteurs associés à la dénutrition Solitude, veuvage, dépression Revenus insuffisant Mauvais état bucco-dentaire Troubles digestifs (constipation) Troubles de déglutition et/ou de conscience Maladie (néoplasique, syndrome inflammatoire ) Polymédication (> 3 / j) et régimes (! sans sel!) Age > 55 ans et si > 75 ans Alimentation orale < 50% des plateaux repas (2 repas / jour) Poids < 55 kg Impossibilité de tenir debout sur la balance Circonférence brachiale (CB) 25 cm Durée d hospitalisation > 10 jours Escarre et/ou perte d autonomie physique ou psychique

10 L amaigrissement/poids de forme * 5% en un mois * 10% en 6 mois Reconnaître une dénutrition sévère Indice de masse corporel (IMC) * < 18,5 kg/m² si moins de 75 ans * < 21 kg/m² si plus de 75 ans Le poids habituel n est pas toujours disponible et la pesée est parfois difficile Un IMC normal n exclut pas une dénutrition Albumine < 30 g/l ou préalbumine < 0,15 g/l Intérêt du dosage de la CRP! Si > 50 mg/l! SLA : conférence de consensus Intérêt de la circonférence brachiale Mesure de la circonférence brachiale * Mesure initiale en même le temps que le poids * Pratique, simple et sensible Intérêt de la CB chez les patients * Grabataires * Avec œdèmes * Contestant le poids du pèse personne * Suivi nutritionnel ( 1cm 2kg) Une CB < 25 cm est très fréquemment associée à une dénutrition SLA : conférence de consensus

11 Anthropométrie Hand grip test - Dynamomètre à main hydraulique - Examen simple et sensible Nécessite la coopération du patient - Expression en percentile ou comparaison du patient / lui-même Un HG < 25 kg est très fréquemment associée à une dénutrition Albumine et dénutrition sévère Mortalité durant le séjour en fonction de l albumine 0,14 0,12 10% 0,1 0,08 P < 0,0001 n = ,06 0,04 0,02 0 3,5% 1,6% <= 30 g/l >30 à <=40 g/l > 40 g/l Seuils d albumine déterminé en fonction de la morbi/mortalité Décès Infection à BMR 3 ème secteur Escarre Valeur seuil (g/l) ,4

12 Définition d une dénutrition sévère Moyennes des 5% de valeurs proches du seuil maximisant l aire sous la courbe ROC (âge ans, n = 5954) Paramètre Décès Infection à BMR 3 ème secteur Escarre* Seuil Variation de poids (%) IMC (< 70 ans) 22,7 21,6 23,3 21,7 21 IMC ( 70 ans) 23,3 23,2 24,1 23,4 23 Test de préhension (kg) Circonf brachiale (cm) 26,8 26,7 27,9 26,8 27 Albumine (g/l) 30,2 31,1 29,9 30,8 30 Préalbumine (g/l) 0,14 0,15 0,14 0,16 0,15 CRP (mg/l) * Escarre stade II (perte de substance) Survie en fonction du critère de dénutrition Données UTN : survie (Kaplan Meier, log rank) Perte de poids (%) Albumine (g/l) Préalbumine (g/l) < <30 0,15 <0,15 p=0.024 n=6432 p< n=5752 p< n=4627

13 Prise en charge nutritionnelle Principe de l enrichissement Alimentation hypere chez le sujet âgé hospitalisé * Alimentation std 1670 kcal/j vs. enrichie 2520 kcal/j (volume identique) * Dans les 2 cas 80% de la ration est consommée (volume comparable) * de 35% de l énergie ingérée (1347 kcal/j vs kcal/j) Olin et al. JPEN 1996 Alimentation hyper E chez le sujet âgé en réeducation (n = 35) * Alimentation enrichie de 14% avec volume de 20% * de 20% de l énergie ingérée (1425 kcal/j vs kcal/j) ( gaspillage) Barton et al. Clin Nutr 2000! Effet anorexiant du régime hyposodé!

14 Physiologie de la CO Effet du volume d une précharge sur la consommation du repas * Homme de poids normal (n= 20) * Précharge 30 min avant un déjeuner ad libitum: - Apport E cst de 500 kcal (lait) dans volume (300, 450, 600 ml) - Palatabilité cste - Répartition en macronutriments cste = -225 kcal La précharge les ingesta totaux mais les ingesta spontanés Son volume est déterminant sur les ingesta spontanés -27% -32% -40% Rolls et al. Am J Clin Nutr 1998 Physiologie de la CO Influence de la précharge sur les ingesta totaux de la journée Au-delà de 2 unités par jour les CNO risquent d avoir un effet paradoxal Rolls et al. Am J Clin Nutr 1998

15 Physiologie Effet de la densité énergétique sur la consommation des aliments (2 j) * Femme de poids normal (n = 18) * Alimentation ad libitum * 3 densités (kcal/g) L = 1; M = 1,2; H = 1,4 * Palatabilité cste * Répartition en macronutriments cste Bell et al. Am J Clin Nutr 1998 Kcal Une densité énergétique élevée les ingesta énergétiques spontanés Influence de la CO sur l état nutritionnel Influence de la CO sur le poids (22 études randomisées) Avec CO Sans CO Etudes Moy SD n Moy SD n Diff moy Cancer (5) -1,96 7,7 79-2,77 7,4 82 0,81 Sujets âgés (4) BPCO (8) HIV (1) Cirrhose (2) Post-opé (2) Total (22) Excepté dans la cirrhose, la CO permet de prendre du poids ou de limiter la perte de poids Stratton et al. Clin Nutr 1999

16 Prise en charge LPPR Compléments oraux Alimentations orale ne couvrant pas les besoins nutritionnels Limites * Amaigrissement modéré 10% * Tube digestif fonctionnel * Etat de conscience satisfaisant * Possibilité de déglutition préservée Action préventive et non curative des CO Au delà de 2 CO/j, les apports oraux totaux Les CO améliorent les ingesta! A condition de les prendre! SLA : conférence de consensus

17 Indications de la NE Echec des mesures diététiques et des suppléments oraux Trouble de la déglutition Trouble de la conscience Nutrition peri-opératoire Affections digestives Principe de la NE Traitement à part entière de la dénutrition Aussi efficace que la NP avec * Facilité d'utilisation * Tolérance métabolique * Complications * Coût Respect de la physiologie digestive L'apport alimentaire se fait par une sonde Choisir sa voie d'administration * Naso-gastrique (durée prévisible < 1 mois) * Gastrostomie (durée prévisible > 1 mois)

18 Dispositifs de NE Sonde naso-gastrique * La pose de la 1ère sonde est déterminante! * SNG de faible diamètre (7f r) * Mise en confiance (laisser la sonde 1 à 2 j) * Apprentissage de l auto-sondage +++ * Sonde naso-jéjunale en dernier lieu Gastrostomie * Jamais avant d avoir testé la tolérance de la NE avec une SNG! * GPE extractible ou bouton initial (push) * Remplacement systématique par un bouton * Gastrojéjunale en dernier lieu Assurer un SAV 24/24! Voie d abord : SNG Idéale pour NE de courte durée (< 1mois) Bonne tolérance de la SNG en pratique * Polyuréthane, de petit (7à12fr) * Pose facilitée par un mandrin * Contrôle de la position simple *Lasondepeutrester2à3moisenplace Posée par l IDE ou le patient lui-même Marquage X 2 Ne pas utiliser les SNG d aspiration en polyvinyle (PVC) pour la NE Fixation X 2

19 Gastrostomie Technique «pull» Technique «introducer» Avantages de la technique «introducer» Pas de contact entre le dispositif et l oropharynx ou l œsophage Gastropéxie Mise en place immédiate du bouton Longueur de 1 à 4,5 cm Diamètre de 14 àfr 24 Fr Le bouton: plus pratique, plus esthétique

20 L administration Remarques générales * Mise en confiance à l initiation essentielle * Débit initial lent (10 à 25 ml/h) * Régulateur de débit impératif * NE en sac à dos pour le domicile +++ * Importance de l éducation - Observation - Participation passive - Participation active Intérêt de la NEcn N 1ère visite Dernière visite p* Poids (kg) Grip test D (kg) Grip test G (kg) CB (cm) Albumine (g/l) NS Préalbumine (g/l) < CRP (mg/l) < * 1ère versus dernière visite de l UTN (test T); CB: circonférence brachiale Non réalisation de la NEcn proposée par l UTN

21 Intérêt de la NEcn N 1 ère visite Dernière visite p* Poids (kg) NS Grip test D (kg) Grip test G (kg) < CB (cm) Albumine (g/l) NS Préalbumine (g/l) < CRP (mg/l) < * 1ère versus dernière visite de l UTN (test T); CB: circonférence brachiale Réalisation de la NEcn proposée par l équipe mobile Intérêt de la NEcn p =0, Durée de séjour (j) ,8 0 Sans Groupe C Avec Groupe NEcn Durée de séjour des patients selon la réalisation / non réalisation de la NEcn proposée par l équipe mobile (n=3133)

22 Impact de l équipe mobile Survie durant le séjour à l hôpital * n = 5742 Groupe NEcn* (4,7% de décès) Groupe sans NEcn (9,1% de décès) * Au moins 1 nuit de NEcn Efficacité de la prise en charge proposée Survie durant le séjour à l hôpital en fonction de l âge * n = 5742 (log rank) p=0,116 p=0,089 p=0,017 p=0,036 p=0,001 p=0,010 p=0, % 98,4% 96,8% 97,2% 95,6% 93,7% 94,9% 92,6% Taux de survie (%) 90% 80% 70% 94,6% 92,7% 90,9% 90,2% 84,2% 86,8% Groupe NEcn* 60% * Au moins 1 nuit de NEcn [18-40[ [40-50[ [50-60[ [60-70[ [70-80[ [80-90[ [90-100[ Tranches d âge (années) 61,5% Groupe sans NEcn

23 Indications de la NP Impossibilité réelle de réaliser une NE Occlusion intestinale Exclusion digestive (abcès, fistulisation) Intestin non fonctionnel (pseudo-obstruction) Insuffisance intestinale (grêle court) Produits Flacons séparés (histoire ancienne) Mélanges prêt à l emploi ou à reconstituer Mélanges ternaires en poche tricompartimentée * Avec ou sans ions * Mais sans vitamines et sans oligo-éléments!

24 Alimentation orale jugée insuffisante Oui Apport oral possible Non Menu complémenté (2 CO /j) Intestin fonctionnel Non Oui NP Oui Consommation du menu > 50% /j Non NE exclusive Suivi nutritionnel 1/s Oui Adaptation possible (diététicienne) Echec Echec Non Nutrition entérale + alimentation orale Arbre décisionnel simplifié de prise en charge de la dénutrition