Rupture d un Anévrysme de l Aorte: Indica8ons Opératoires. MA BARTOLI Chirurgie Vasculaire Hôpital de la Timone, Marseille

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1 Rupture d un Anévrysme de l Aorte: Indica8ons Opératoires MA BARTOLI Chirurgie Vasculaire Hôpital de la Timone, Marseille

2 Introduc8on Mortalité des anévrysmes rompus : 100% Mortalité du traitement chirurgical : 48%* * Meta- analyse sur 171 études depuis Brown. Br J surg 2002

3 Poser l indica8on Le terrain Absence de dépistage = mauvais suivi médical PaPent ayant refusé l intervenpon PaPent ayant été récusé pour l intervenpon Le contexte Urgence +++ Recueil des informapons difficile InformaPon difficile, papent inconscient Famille affolée ou absente

4 Philosophie Modèle d Iserson* 1/ Est- ce un type de problème éthique pour lequel une règle a déjà été établie? 2/ Existe- t- il une solupon qui perme`rait de retarder la délibérapon sans risque excessif pour le papent è NON Ethics in emergency medicine, Williams and Wilkins, 1986

5 Sinon 3 règles à la décision éthique La règle de l impar8alité Le preneur de décision se met à la place du papent et se dit «est ce que j aimerais que l on agisse de la sorte avec moi si j étais à la place du pa8ent?» La règle de l universalité êtes vous prêt à appliquer la même solupon dans tous les cas similaires? La règle de jus8fica8on inter personnelle Considérer les possibilités de défendre ce`e posipon vis- à- vis des autres et de la partager en public

6 Qualita8f: Faut t il se ba`re pour préserver une vie comme cela? La Fu8lité Médicale Défini8on : Les intervenpons dont il est excepponnel qu elles apportent un bénéfice au papent Quan8ta8f: probabilité du bénéfice est extrêmement faible Les médecins concluent à son inuplité dans les 100 derniers cas

7 Une Décision Collégiale

8 Chirurgie Cardiaque Chirurgie Vasculaire Aorte ascendante et Crosse aor8que Aorte thoracique descendante Aorte Abdominale viscérale Aorte Abdominale Sous rénale +++

9 Anévrysme de l Aorte Abdominale Mo Mortalité Collet sous rénal

10 Anévrysme de l Aorte Thoracique Descendante Mortalité +++

11 Anévrysme Thoraco abdominal Mortalité

12 Anévrysme Rompu En Collapsus BLOC Endo- clampage Clampage chirurgical cœliaque ou thoracique

13 En l absence de scanner Clampage chirurgical Impossible

14 Aorte Abdominale Aorte abdominale sous rénale Collet sous rénal

15 Anévrysme stable Après scanner Aorte abdominale sous rénale Indica8ons Chirurgie Conven8onnelle Techniques Endovasculaires

16 Chirurgie Élec8ve Aorte abdominale sous rénale Mortalité à 30 jours Chir. n= vs Endo n= ,7% 1,3% P=0.001

17 Anévrysme Rompu Aorte abdominale sous rénale 1994 premier AAA rompu traité par endoprothèse* pourcentage de Procédures Endovasculaires réalisées pour AAA Rompu USA** 20% 19% 11% 13% 10% 6% 7% 8% 0% *1994 Lancet, Yusuf,, **2009 jvs Mc Phee,

18 Aorte abdominale sous rénale Mortalité intra hospitalière Chir. n= vs Endo n= % 30% P=0.01

19 Chir vs Endo Aorte abdominale sous rénale

20 Le Traitement Endovasculaire Aorte abdominale sous rénale Endoprothèse aorto mono iliaque Pontage croisé inter fémoral Bouchon

21 Les Eléments Pré opératoires Aorte abdominale sous rénale Présence de zone d ancrage proximale et distale Scanner pré opératoire indispensable Mesures Accès Disposé d un stock d endoprothèse d urgence

22 Le Scanner Aorte abdominale sous rénale Accès Iliaques

23 Le Scanner Aorte abdominale sous rénale Les Mesures

24 Traitement Chirurgical Aorte abdominale sous rénale Lorsque le traitement endovasculaire est impossible La mise à plat greffe Temps chirurgicaux Clampage inipal supra cœliaque Ouverture de l anévrysme Le clamp est déplacé vers le bas Anastomose proximale Anastomose distale AorPque

25 Traitement Chirurgical Aorte abdominale sous rénale

26 Notre Expérience : Anévrysmes Rompus n= Gpe Chir Gpe Endo+Chir 20 pa8ents 17 pa8ents 14 Endo 6 Chir

27 Comparaison Mortalité Hospitalière, p=0, Gpe Chir Gpe Endo+Chir 58% 45%

28 Protocole Actuel Anesthésie locale et poncpon directe des artères fémorales Ballon d occlusion aorpque si besoin Déploiement de l endoprothèse ballon d occlusion en place Anesthésie générale et abord fémoraux Héparine et revascularisapon croisée En fin de procédure laparostomie immédiate si difficulté à la venplapon

29 Evolu8on de la Pra8que 12 CHIR n=5 CHIR n= Mortalité n=3 27% Mortalité n=1 11%

30 Aorte Thoracique Aorte thoracique

31 Anévrysme stable Après scanner Aorte thoracique Indica8ons Chirurgie Conven8onnelle Techniques Endovasculaires

32 Aorte thoracique Techniques Endovasculaires Mise en place d une endoprothèse Beaucoup moins de données scienpfiques disponibles Technique de choix Présence de zone d ancrage proximale et distale

33 Traitement Endovasculaire Aorte thoracique

34 Traitement chirurgical Aorte thoracique Mortalité +++

35 Aorte Abdominale Aorte abdominale Collet sous rénal

36 Anévrysme stable Après scanner Aorte abdominale Indica8ons Chirurgie Techniques Endovasculaires Conven8onnelle

37 Aorte abdominale La Chirurgie Chirurgie complexe Mortalité très élevée

38 Aorte abdominale Endovasculaire Possible IntervenPon longue, complexe, Matériel endovasculaire très fourni Scanner indispensable Différentes techniques Cheminées Sandwich

39 Cheminées Aorte abdominale

40 Aorte abdominale Installa8on D G Artères Rénales Artères Viscérales

41 La Technique Aorte abdominale

42 Aorte abdominale

43 Aorte abdominale

44 Aorte abdominale

45 Aorte abdominale

46 Aorte abdominale

47 Aorte abdominale

48 Aorte abdominale

49 Aorte abdominale Le Futur Fenêtres orientables pour les artères viscérales

50 Conclusion Une indicapon opératoire qui peut être difficile à poser La nécessité de réaliser une angioscanner pré opératoire pour améliorer les chances de survie du papent Un essor indéniable du traitement endovasculaire des anévrysmes rompus

51 JE VOUS REMERCIE