Infection Sexuellement Transmissible en proctologie. Sylvie RAJCA Milad TAOUK DES du 11 Février 2011

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1 Infection Sexuellement Transmissible en proctologie Sylvie RAJCA Milad TAOUK DES du 11 Février 2011

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3 Syphilis Primaire: - Chancre anal (ulcération de la marge, latérale, rosée, indurée, peu douloureuse) +/- fissussaire - Adénopathie inguinale unilatérale et indolore - Chancre rectal avec ténesmes et aspect pseudo-tumoral. Secondaire: - Lésions anales maculeuses blanc nacré, indolores - Fissures superficielles multiples - Syphilides papuleuses, brun pâle ou roses, pseudo-papillomateuses +/ - lésions papulo-érosives - Adénopathie inguinale

4 Surveillance clinique et sérologique à 3, 6 et 12 mois Diagnostic : direct : Treponema Pallidum (ultra-microscope à fond noir) indirect (sérologie) VDRL et TPHA ou FTA-abs Traitement : pas d'allergie à la pénicilline : benzathine pénicilline G 1 injection IM de 2,4 Millions UI dose unique (+ xylocaïne non adrénalinée 1 %) allergie à la pénicilline : doxycycline per os 200 mg/j pendant 14 j

5 Gonococcie Clinique: Contamination par rapport anal passif ou auto-contamination incubation 1 semaine Clinique: forme aiguë ou subaiguë douleur, ténesmes, rectorragies et pus Examen endoscopique: Muqueuse rectale érythémateuse, fragile au contact avec un peu de sang et du pus réparti en filaments. Ulcérations exceptionnelles+/- pus au niveau des cryptes.

6 Diagnostic: Recherche de Neisseria gonorrhoae, diplocoque gram - intracellulaire en grain de café (faux négatifs fréquents diagnostic souvent clinique). Antibiogramme obligatoire Traitement Pas d allergie au beta lactamines: cefritriaxone250 à 500mg IM ou cefixime 400mg per os dose unique Allergie aux beta lactamines Allergie aux beta lactamines: spectinomycine 2g IM dose unique ou ciprofloxacine 500mg per os dose unique

7 Chlamydiose Rectites après rapports anaux passifs ou buccoanaux. Portage asymptomatique fréquent - sérotypes D à K : Douleurs ano-rectales et sécrétions purulentes Adénopathies inguinales Endoscopie: rectites non spécifiques +/- ulcérations - sérotypes L1, L2 et L3 = lymphogranulomatose inguinale vénérienne Fièvre, ténesmes, pus Lésions anales suintantes et ulcérations. Infiltration rectale avec pus et ulcérations Adénopathies uni ou bilatérales. Evolution vers la sténose rectale avec périnée fistuleux (syndrome de Jersild).

8 Diagnostic : Chlamydia trachomatis mise en évidence par prélèvements à la curette ou au bactopick (germe intracellulaire) avec transport dans un milieu de culture spécial à 4. Pas d interet au sérodiagnostic. Traitement: doxycycline 100mg X 2 /j pendant 7 jours ou Azythromycine 1g en dose unique

9 Mycoplasme Souvent asymptomatique pouvoir pathogène si concentrations > 10000/ml Présentation similaire à chlamydiose avec rectite non specifique Diagnostic: Culture +/- PCR Traitement: azithromycine 500mg 1 ier jour puis 250mg pendant 4jours

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11 Papillomatose (HPV) Principalement chez l adulte jeune. Incubation: 3 semaines à 8 mois. Condylome acuminé Condylome acuminé de la marge anale: Petites excroissances rosées ou grisâtres, à crêtes dentelées +/- extension pseudo-tumorale pédiculées Aspect en aile de papillon Recherche de localisations intracanalaires. Condylomes plans parfois à la limite de la visibilité.

12 Maladie de Büschke-Löewenstein : Volumineuse masse papillomateuse suppurée avec prolongements dans les fosses ischio-anales, le sphinctére et le canal anal. Maladie de Bowen Dysplasie sévère carcinome in situ Diagnostic: Papillomavirus (virus à DNA) ayant tropisme pour les kératinocytes 60 types de HPV dont principaux 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39 (pouvoir oncogène par les types 16 et 18.) Examen histologique : effet cytopathogène du virus : la koïlocytose. recherche d une dysplasie.

13 évolution: Sans traitement extension progressive Récidive après traitement très fréquente (30 à 60% des cas). Risque de dysplasie ou cancer. Traitement : Topiques : Aldara, podophylline Méthodes instrumentales Méthodes instrumentales = méthode de référence: Electrocoagulation après prélèvement aux ciseaux pour l histologie. Risque de sténose post-opératoire dans les lésions intra-canalaires étendues. Prise en charge longue sur 6 à 12 mois.

14 Herpès Le plus souvent HSV2 ( HVS1 dans 3 à 20% des cas. ) Incubation : 1 à 26 j Primo-infection:, Douleurs ano-rectales et ténesmes sont constants Fièvre et dysurie (48% ) Adénopathie inguinale ( 57%) Paresthésies sacrées (26%) Constipation (78%) Ulcérations péri-anales (70%) En rectoscopie: présence de papules, vésicules, ulcérations sur les 10 à 15 derniers centimètres du rectum. Possibilité d atteinte intra-canalaire isolée. Récurrences: Erosions anales

15 Diagnostic Direct: prélèvement des lésions dans un milieu de culture puis cultures virales sur cellules. Recherche des effets cytopathogènes par frottis colorés (préparation de Tzanck ou coloration de Papanicolaou). Histologie: effets cytopathogènes du virus + immuno-marquage spécifique. Indirectes: Sérodiagnostic peu utile Traitement Primo-infection ou 1 ier épisode: Aciclovir 200mg X 5/j ou 400mg X 3/j per os pendant 7 à 10j Récurrence sévère: aciclovir 200mg X 5/j per os pendant 5jours Episode très sévère: aciclovir 5mg/kg X 3 /j IV pendant 7 à 10jours

16 CMV Rectite (expression endoscopique polymorphe ): nodules violacés (simulant maladie de Kaposi) foyers d hémorragie sous-muqueuse, simples plages érythémateuses, ulcérations aphtoïdes en carte de géographie, superficielles sur fond de muqueuse inflammatoire, pseudo-membranes, pseudo aspect de RCH ou de Crohn. Ulcération extra-canalaire douloureuses uniques ou multiples, superficielles ou profondes Diagnostic: Effet cytopathogène sur biopsies : inclusions intranucléaires entourées d un halo (œil de hibou) + infiltrat inflammatoire Immunomarquage spécifique pour optimiser l examen histo. Culture virale rentabilité inférieure à celle de l examen histologique. Traitement: Ganciclovir

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18 Amibiase Contamination par rapports oro-anaux Clinique: Asymptomatique ou émissions de glairo-sanglantes. Rarement lésions péri-anale ulcérées et/ou hypertrophiques Rectoscopie: muqueuse normale ou œdémateuse, friable, recouverte d un enduit pseudo-membraneux avec parfois des ulcérations en coup d ongle très évocatrices. Diagnostic : examen de selles, prélèvements intra-rectaux, les biopsies et le sérodiagnostic. À la recherche d Entomoeba histolytica Traitement: métronidazole 1,5g/j pendant 10j.

19 Trichomonas 1 ière cause d IST dans le monde Trichomnas vaginalis = protozoaire flagellé mobile Incubation 4 à 28jours Vulvo-vaginite chez la femme Asymptomatique chez l homme Diagnostic: examen direct du prélèvement +/- immunofluorescence Traitement : Flagyl 2g dose unique

20 Conclusion Symptomatologie des MST anorectales peu spécifique : Douleurs anales, suintements, prurit, épreintes, ténesmes, faux besoins, écoulements purulents et/ou hémorragiques par l anus. Anamnèse en deux temps : 1. Préciser les signes fonctionnels, leur mode évolutif, les antécédents personnels 2. Date du dernier rapport, le type de sexualité, l utilisation d accessoires, la notion de partenaires multiples, de voyage en zone tropicale, de rapport avec un partenaire originaire de zone tropicale, des signes d infection urogénitale (urétrite, salpingite...). Anuscopie et la rectoscopie si possible sans préparation ni lubrifiant pour ne pas faussement négativer certains prélèvements. Examen clinique général en insistant sur la recherche d adénopathies inguinales.

21 En résumé Principales MST bactériennes: - Syphilis - Gonnocoque - Chlamydia - Mycoplasme Principales MST virales: - HPV - HSV - CMV - Principales MST parasitaires: - Amibiase - Trichomonas

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23 Autres MST bactériennes Le chancre mou Exceptionnel en France où il s observe surtout chez les immigrés. Dû à Hemophilus ducreyi. Cliniquement: 1 ou plusieurs ulcérations anales, purulentes associées à une adénopathie inflammatoire qui va évoluer vers la suppuration. Traitement par cotrimoxazole. La donovanose Très rare en France. Due à un bacille gram négatif proche de Klebsielles. La lésion initiale est un chancre non induré avec évolution ulcéro-bourgeonnante et extensive. Diagnostic par biopsies retrouvant un granulome inflammatoire polymorphe avec de nombreux histiocytes à l intérieur desquels seront mis en évidence les corps de Donovan. Traitement par cyclines ou streptomycine. Autres MST bactériennes shigelloses: prévalence élevée chez les homosexuels. La transmission le plus souvent féco-orale. L aspect rectoscopique associe inflammation de la muqueuse, sang et parfois ulcérations. Campylobacter (jejuni, fœtus et intestinalis) rectite purulente chez des patients homosexuels.