Antibiothérapie de l angine streptococcique

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1 Antibiothérapie de l angine streptococcique Mohammed Bouskraoui Hôpital Ibn Nafiss CHU Mohammed VI Marrakech bouskraoui@yahoo.fr

2 Peut-on prédire cliniquement l origine streptococcique d une angine?

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7 Jugement clinique et diagnostic des angines streptococciques 8 études 5 pays différents Sensibilité: 45 à 93% Spécificité: 26 à 80% Conclusions: ne pas se fier à la clinique

8 Deux attitudes thérapeutiques Attitude 1 Pas de prélèvement Antibiotique pour tous Attitude 2 Prélèvement de gorge Antibiotique si positif Surtout patients défavorisés Infrastructure Risque streptococcique élevé Risque streptococcique bas RAA prévalent RAA rare ou absent

9 Valeur de chaque élément clinique d une angine 521 cas, enfants adultes 20 signes et symptomes analysés Culture pharyngée à tous Valeur prédictive de chaque élément clinique Valeur prédictive [intervalle de confiance] > 38 C: 2,37 [1,10-5,10] Pas de toux: 2,36[1,09-5,10] 2,36 Grosses amygdales ou exsudat: 4,35 [2,02-9,38] Adénopathie cervicale 2,81[1,20-6,60] 2,81 McIsaac et al. CMAJ 1998

10 Les directives de l OMS passées au crible Traiter si Exsudat pharyngé et adénopathies Etude sur 451 enfants égyptiens Spécificité 94% Sensibilité 12% Si exsudat ou adénopathies Spécificité 40% Sensibilité 84%

11 Algorythme décisionnel canadien Inapplicable à Marrakech! Pas les mêmes malades Pas la même épidémiologie Risque de RAA

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13 Données Marocaines sur le Streptocoque Fellah (Marrakech) en 1987 : 800 prélèvements Streptocoque A dans 10% Fellah (Casablanca) en 1990 : 1000 cas d angines 66,6% âgés de 0 à 16 ans prévalence de 32,4% groupe A : 46,6% chez les enfants de ,4% chez les enfants de 3 ans Bouskraoui (Marrakech) en 2002 : 300 prélèvements Streptocoque A : 15%

14 Antibiothérapie de l angine streptococcique Justifications du traitement antibiotique (1) Prévention du RAA Mortimer (1956) : risque de survenue de RAA au décours d une angine à SGA non traitée : 2-3% 0.02% en cas de traitement par la pénicilline Circulation 1956; 14 :

15 Antibiothérapie de l angine streptococcique Justifications du traitement antibiotique (2) Denny FW & Wannamaker LW Prevention of rheumatic fever : treatment of the preceding streptococci infection JAMA 1950, 142 : 151-3

16 Antibiothérapie de l angine streptococcique Facteurs de virulence de S. pyogenes Groupes de Lancefield

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18 Antibiothérapie de l angine streptococcique Justifications du traitement antibiotique (3) Arguedas A & Mohs E Prevention of rheumatic fever in Costa Rica J Pediatr 1992 Oct;121(4):569-72

19 Antibiothérapie de l angine streptococcique Buts du traitement Accélérer la disparition des symptômes Diminuer la dissémination du SGA à l'entourage Réduire le risque de suppuration loco-régionale Prévenir les complications post streptococciques

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22 Incidence / habitants, RAA régions du Maroc, Nv cas/ hab 21 Nv cas/ hab

23 Nombre de cas de RAA dans la région de Marrakech

24 Angines déclarées dans la région de Marrakech Répartition des cas d'angines par tranches d'âge, MTH, 2002 >=20 ans 24% ans 25% 0-4 ans 15% 5-14 ans 36%

25 Antibiothérapie de l angine streptococcique Possibilités thérapeutiques (1) Pénicilline G : traitement de référence durée du traitement : 10 jours avantages : spectre étroit bonne tolérance Autres pénicillines : amoxicilline : 50 mg/kg/24 h en 2 prises x 6 jours plusieurs céphalosporines orales : céfadroxil, céfuroximeaxétil, céfixime, cefpodoxime-proxétil inconvénients : coût / spectre inutilement large

26 Antibiothérapie de l angine streptococcique Possibilités thérapeutiques (1) % sore throat placebo penicillin Time in 7 days

27 ANTIBIOTHERAPIE DE L ANGINE STREPTOCOCCIQUE Réaction allergique aux pénicillines Incidence : la plus fréquente cause de réactions anaphylactiques : 1/2000 importance variable International Rheumatic Fever Study Group : Allergic reactions to long-term benzathine penicillin prophylaxis for rheumatic fever [Lancet 1991;337(8753): ] Prévention : ATCD allergiques Prise éventuelle antérieure de pénicilline et sa tolérance

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29 Antibiothérapie de l angine streptococcique Possibilités thérapeutiques (2) Les macrolides : En cas d'allergie Érythromycine : alternative thérapeutique utilisation limitée Autres macrolides : spiramycine, josamycine,roxithromycine clarithromycine azithromycine SP ERY PT LIN

30 Possibilités thérapeutiques (2) Relation between Ery-resistance and Failures of Erythromycin treatment for GAS Pharyngitis Seppala N Engl J Med 1992;326: Regimen No patients Failures % Peni V (4.4) Erythromycin Ery S Ery R (4) 9(47)

31 Paramètres pharmacocinétiques/pharmacodynamiques des ATB sur les souches de S. pyogenes sensibles aux différents antibiotiques Amoxicilli Oxacilli Cefatrizin Josamyci Clarithromyci Azithromyci Clindamyci Pristinamyci 25mg/kg/d ose toutes les 12 h 25 mg/kg/do se toutes les 12 h 30mg/kg/d ose toutes les 12 h 25 mg/kg/do se toutes les 12h 7,5 mg/kg/dose toutes les 12 h 20 mg/kg/dose toutes les 24 h 8 mg /kg/dos e toutes les 8 h 25mg /kg/do se toutes les 12 h % de souches Sensibles CMI 50 (mg/l) 0,06 0,12 0, ,125 T>CMI 80 % 30 % 80 % 80 % 100 % 100 % 100 % 100 % QI au pic QI en résiduel <1 <1 <1 < Posologie

32 Antibiothérapie de l angine streptococcique Possibilités thérapeutiques (2) CMI du Streptocoque Pénétration intra-amygdalien État anatomique de l amygdale

33 Antibiothérapie de l angine streptococcique Pénétration des ATB dans les amygdales Dosages pratiqués sur le tissu amygdalien Variations : État anatomique des amygdales Flore intra-amygdalienne (pénicillinase?) Pénétration intra-amygdalienne : Moyenne pour les pénicillines Plus satisfaisante pour les céphalosporines Excellente pour les macrolides

34 Antibiothérapie de l angine streptococcique Quant faut-il traiter? Traitement immédiat : Accélération de la disparition des symptômes Réduction de la période d infectivité Traitement retardé : Pas d altération de l effet protecteur vis-à-vis du RAA Même jusqu au 9ème jour!

35 Antibiothérapie de l angine streptococcique Le dogme des dix jours 1. Statemnts of Americain Heart Association Council on Rheumatic Fever And Congenital Heart Disease : «Protection of rheumatic fever patients». JAMA 1953; 151 : Denny FW & Wannamaker LW. Prevention of rheumatic fever : treatment of the preceding streptococci infection. JAMA 1950, 142 :151-3

36 Etudes comparant deux durées de traitement par la pénicilline Auteur Durée traitement court N Berstein (5J) J Lab Clin Med 1954; 44 :1 Eradication Tt court % Eradication Tt long % Schwartz (7J) JAMA 1981; 246 : Gerber (5J) AJDC 1987; 141 : Stromberg (5J) Scand J Infect Dis 1988; 20 :

37 Antibiothérapie de l angine streptococcique

38 Pichichero 1999

39 Antibiothérapie de l angine streptococcique Observance et efficacité des ATB Observance évaluée lors du traitement d une angine aiguë à streptocoque par 10 jours de pénicilline orale. Etude Nombre de patients Observance (%) Méthode J3 J6 J Bergman et Werner 59 comptage et urine Leistyna et Macauly 162 comptage et urine Charney et coll 459 urine Rosenstein et coll 331 urine 88 Green et coll 198 urine (comptage = comptage des comprimés restant ; urine = recherche urinaire de la pénicilline)

40 Antibiothérapie de l angine streptococcique Traitements courts Avantages potentiels d un traitement court : coût moindre, meilleure compliance, moins d effets indésirables, moindre impact écologique. Critère de jugement essentiel : éradication du streptocoque de la gorge +++

41 Are 5 days of antibiotics as effective as 10 days in the treatment of streptococcal pharyngitis and the prevention of poststreptococcal sequelae Adam D and coll. Short-course antibiotic treatment of 4782 culture-proven cases of group streptococcal tonsillopharyngitis and incidence of poststreptococcal sequlae. J Infect Dis 2000; 182 :

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46 Antibiothérapie de l angine streptococcique Échecs d éradication et récidives Réinfection Résistance Porteurs chroniques Pathogénie indirecte Pharmacocinétique Compliance Tolérance bactérienne Diminution de l effet barrière Internalisation

47 Interférence bactérienne Pathogénie indirecte Tanz et al en enfants pénicilline V / acide clavulanique - amoxicilline flore pharyngée productrice de ß-lactamases analysée avant et après le traitement antibiotique présence de bactéries produisant des ß-lactamases: groupe pénicilline V: 67 %, groupe amoxicilline-acide clavulanique: 63 %. Après le traitement, les pourcentages de bactéries productrices de ß lactamases : 31 % après traitement de pénicilline V, 66 % après traitement par amoxilline-acide clavulanique. portage : de 9 % et de 6.5 % dans chaque groupe respectivement. hypothèse de l'inactivation de la pénicilline par les ß lactamases: insuffisante et non démontrée.

48 Asymptomatic carriage of GAS following betalactam antibiotic therapy a role for bacterial internalization Barzilai ICAAC 99 abst 529 Pour échapper aux antibiotiques les SGA, bactéries extracellulaires peuvent entrer dans les cellules épithéliales des amygdales et du pharynx 41 souches de SGA Groupe 1 : 29 provenant de patients «éradiqués» Groupe 2 : 13 provenant d échecs d éradication Modèle de culture cellulaire (Hep-2) pour comparer l adhérence, l internalisation et la survie dans les cellules Résultats : Groupe 1: 13,8 % d internalisation élevée Groupe 2 : 42,6 % d internalisation élevée Caractéristiques de ces souches Présence d une fibronectin binding protein Codée par un gène F 1

49 Interférence bactérienne Diminution de l effet barrière K Roos Scand J Infect Dis 1996;28:459 Recolonization with Selected alpha-streptococci for Prophylaxis of Recurrent streptococcal pharyngotonsillitis Double aveugle 130 patients présentant des angines récidivantes à SGA Traitement : 10 jours de Pénicilline V puis 5 jours, soit de : Spray de Strepto alpha Spray de placebo

50 Antibiothérapie de l angine streptococcique Quelle place pour les AINS et les corticoïdes? Il n y a pas de données permettant d établir l intérêt des AINS à dose anti-inflammatoire et des corticoides par voie générale dans le traitement des angines aigues, alors que leurs risques sont notables

51 Angines récidivantes Modification de la flore oropharyngée Problème souvent frustrant pour les pédiatres. Récidive à partir de 3 à 5 épisodes annuels. Deux sortes de causes intriquées : remaniements anatomiques de l amygdale modifications profondes de la flore amygdalienne. Prélèvement de gorge classique? Proposition d abord des traitements de référence de l angine aigue en s assurant de la compliance. Efficacité des études raccourcies? Supériorité des autres molécules?

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53 Amygdalectomie Indications : apnées obstructives du sommeil Angines récidivantes Amygdalite chronique cryptique ou non : les signes inflammatoires locaux et régionaux persistent 3 mois ou plus) ne répondant pas à un traitement Complications locorégionales : phlegmon périamygdalien ou adénophlegmon

54 Attitude pratique lors de l'utilisation des TDR Angine aiguë + TDR Facteur de risque de RAA* Pas de facteur de risque de RAA* Antibiotique culture + Antibiotique * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie Traitement symptomatique Traitement symptomatique

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67 Est-ce un bon outil? Sensibilité : 96% Spécificité : 98% Bonne reproductibilité Rapide : 6 mn pour avoir le diagnostic Nécessité d un frottis de gorge de bonne qualité

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71 La finalité : vaincre ensemble le RAA Traitement «MALADIE AU PASSÉ» Prévention

72 «La famine louche sur la case de celui qui travaille mais n y entre jamais» Proverbe malien