TRANSFUSION SANGUINE BILAN PREOPERATOIRE. Pascal Augustin
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1 TRANSFUSION SANGUINE BILAN PREOPERATOIRE Pascal Augustin
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4 Valeurs cibles hb adulte MSF / OMS : < 7 g/dl => Transfusion Comorbidité, chirurgie lourde et < 8 g/dl
5 CAS CLINIQUE Accident de la voie publique piéton / voiture Conscient GCS = 14 PAS = 100 mmhg, FC = 120 / min, Episodes hypota Hb capillaire = 10 g/dl Pas de saignement extériorisé Radio de thorax = pas d'anomalie Abdomen distendu
6 Bloc opératoire Laparotomie : Hémopéritoine / lésion vasculaire Transfusion massive Epinephrine Hémostase chirurgicale Fermeture : Saignement majeur par les redons Nouvelle laparotomie : Saignement en nappe Transfusion quatre poches sang total
7 Saignement diffus / sang non coagulable Pas de sang sur place Hypothermie : transfusion massive de sang froid Pas de réchauffeur de perfusion Pas de couverture chauffante Etat de choc Hemostase biologique impossible : DECES
8 Problèmes posés! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits transfuser? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques / fibrinogene Réchauffer les produits / le patient Récupérationdu sang /autotransfusion?
9 I. RECONNAISSANCE DE L'HEMORRAGIE Hémocue = hémoglobine capillaire Une hémoglobine capillaire normale n'exclut pas un choc hémorragique Signes indirects : défaillance hémodynamique tachycardie Signes directs : Saignement extériorisé Examen clinique FAST Echo Radio de thorax : Hémothorax
10 Récupération? Problèmes posés! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits passer? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient
11 II. TRANSFUSION MASSIVE Transfusion de plus de 8 / 10 concentrés érythrocytaires Transfusion de plus d'une demi masse sanguine Transfusion de plus d'une masse sanguine
12 Problèmes posés! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits transfuser? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient Récupération?
13 III. Stratégie / objectifs de la transfusion EVALUATION BESOINS TRANSFUSIONNELS Difficulté d'évaluer l'importance du saignement peropératoire De toute façon privilégier la normovolémie
14 Difficulté d'évaluer le débit de saignement per-opératoire
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16 III. Stratégie / objectifs de la transfusion EVALUATION BESOINS TRANSFUSIONNELS Difficulté d'évaluer l'importance du saignement peropératoire hb capillaire / évolution / importance du saignement De toute façon privilégier la normovolémie
17 MESSAGES NORMOVOLEMIE PRIORITE > taux d'hémoglobine Monitoring volémie? ANTICIPATION
18 Récupération? Problèmes posés! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits transfuser? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient
19 IV. QUELS PRODUITS TRANSFUSER? DEUX OBJECTIFS DE LA TRANSFUSION: TRANSPORT OXYGENE Concentrés érythrocytaires Sang total HEMOSTASE Plasma frais congelé Concentrés de plaquettes Sang total frais
20 Transfusion plaquettes OMS
21 Plasma
22 Récupération? Problèmes posés! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits transfuser? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient
23 IV. Monitorage de l'hémostase Prothrombin Time (PT) : Taux de Prothrombine Partial Thromboplastin Time (PTT) : TCA Fibrinogene Numeration plaquettaire Temps de coagulation in vitro à 37 C Caillots dans le site opératoire
24 Utilités des guidelines? Guidelines : Objectifs de PT / PTT / Plaquettes Ces ojectifs inadaptés : Résultats en retard sur l'évolution
25 Transfusion paritaire Ratio un culot globulaire / un plasma frais Article princeps : Borgman MA et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusoions at a combat support hospital. J Trauma 2007
26 Méthodologie!!! Retrospectif : [1 / 1] vs [1 / 2.5] vs [1 / 8] => (19 %, 34 %, 65 %) Sang total frais
27 VII. Calcium / Antifibrinolytique / fibrinogene HYPOCALCEMIE Spoliation par hémorragie Chélation par citrate ACIDE TRANEXAMIQUE Amélioration pronostic : Chirurgie programmée, Taumato, Maternité Place à MSF? Fibrinogene : objectif > 1 g/l
28 Récupération? Problèmes posés! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits transfuser? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient
29 VIII. RECHAUFFER LES PATIENTS POURQUOI? COMMENT?
30 Enquête MSF
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32 RECHAUFFEMENT EXTERNE
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34 RECHAUFFEUR DE PERFUSION
35 Récupération? Problèmes posés! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits transfuser? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient
36 RETRANSFUSION DU SANG RECUPERE
37 Perspectives! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits passer? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient Récupération?
38 Perspectives! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits passer? BANQUES LOCALES? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient Récupération?
39 Perspectives! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits passer? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient Récupération?
40 Perspectives! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits passer? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient Récupération?
41 Perspectives! Reconnaissance de l'hémorragie Transfusion massive Stratégie / objectifs de la transfusion : Cristallloide / colloide / normovolémie Sur la clinique? / sur le débit de saignement/ hb? Quels produits passer? Monitorage de l'hémostase? PFC, oui, mais comment? Plaquettes, oui, mais comment? Calcium / antifibrinolytiques Réchauffer les produits /le patient Récupération périopératoire?
42 Cas clinique numéro 2 Chirurgie programmée Ostéosynthèse fémur Homme 20 ans Anémie = 7 g/dl
43 Recommandations MSF / OMS Taux hb = 7 g/dl pour AG (interprétation)
44 Prise en charge Fer par voie orale Différer la chirurgie jusqu'à obtention de deux poches en réserve
45 Les options Croire au chirurgien / résister au chirurgien Fer injectable : Cinétique non adaptée (deux semaines) Si voie orale impossible Optimisation collecte de sang.
46 BILAN PREOPERATOIRE
47 SUR LE TERRAIN? Hémogramme Hémoglobine capillaire Numération plaquettaire Hémostase Biochimie ECG
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50 BILAN PREOPERATOIRE
51 Bilan hémostase
52 TERRAIN
53 HEMOGRAMME OUI RECO OMS / MSF : hb = 7 g/ dl pour AG
54 Groupe ABO, RAI
55 Rechercher une grossesse
56 PEDIATRIE Quelle conséquence?
57 Patient non communiquant Quelle conséquence?
58 EN RESUME Hemoglobine : OUI Hemostase ( chir / ALR): NON ou rarement Groupe ABO, RAI : oui, sauf chirurgie mineure Grossesse?
59 Au total Ce qui va changer ou peut-être? Prévention hypothermie Autotransfusion hémothorax Rélexion sur le plasma Fer injectable Antifibrinolytique? Bilan préopératoire Hémogramme Pas de bilan d'hémostase systématique Pas de Groupe ABO pour chirurgie mineure
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