Selon les recommandations de 2014

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1 Selon les recommandations de 2014

2 I- L arbre urinaire rein uretères + urètre Vessie Prostate Canal prostatique Méat

3 II- Définitions IU = Multiplication de micro-organismes dans l urine vésicale et/ou les tissus de l appareil urinaire 3 grands types d IU Cystite = infection urinaire basse localisée à la vessie ou à l urètre Récidivante si au moins 4 épisodes par an Pyélonéphrite = infection urinaire haute atteinte du parenchyme rénal Prostatite = atteinte de la prostate

4 II- Définitions (suite) IU simple = chez un patient sans facteurs de risque de complications (voir ci-dessous) IU à risque de complications = - Sexe masculin - Anomalie anatomique - Grossesse - Sujet âgé - ID grave - Insuffisance rénale grave (= CCreat < 30mL/min) NB le diabète n est plus un facteur de risque mais plutôt un facteur favorisant. IU graves = sepsis, bactériémie, choc septique, indication chirurgicale

5 III- Epidémiologie L IU est la plus fréquente : Des maladies infectieuses non épidémiques Des infections communautaires Des infections nosocomiales Fréquence maximale = la femme jeune et post-ménopause Fréquence augmente avec l age chez l homme en relation avec une pathologie prostatique Rare chez l enfant : relation avec anomalie anatomique Quasi systématique : porteurs de sonde urinaire

6 IV- Physiopathologie A- Mécanismes de l infection 1- Voie ascendante +++ Flore digestive périnée urètre vessie cystite Si reflux vésico-urétéral: Vessie uretères rein pyélonéphrite Contamination iatrogène = sonde, endoscopie 2- Voie hématogène (rare) Bactériémie: sang urines

7 B- Les facteurs protecteurs v Urètre long = homme v Flux urinaire = diurèse élevée v ph acide de l urine v Facteurs sécrétés = urokinase, uromucoïde, IgA

8 C- Les facteurs favorisants v Urètre court = femme v Facteurs de virulence v Augmentation du nombre et de l affinité des récepteurs cellulaires pour les adhésines v Facteurs hormonaux = grossesse oestro-progestatifs ménopause v Constipation v Diabète (controversé)

9 v Diurèse faible ou stase v Mode de vie «femmes actives» Vêtements, bains à remous Rapports sexuels fréquents (honey moon cystitis) Mauvaise hygiène périnéale v Anomalies de l arbre urinaire - lithiase - pathologie prostatique - malformations, ptose vésicale - corps étrangers (sondes)

10 V- Etiologies A- IU communautaires E. coli (90%) Proteus et Klebsiella (7%) Staphylococcus saprophyticus (3%) Corynebacterium urealyticum En cas de récidives (E. coli = 70%; Proteus et K = 18%) B- IU nosocomiales E. coli Proteus KES Pseudomonas Entérocoques Staphylococcus aureus (Candida albicans)

11 VI- Aspects cliniques A- La cystite simple Douleurs pelviennes, brûlures mictionnelles Dysurie, pollakiurie, hématurie en fin de jet Urines troubles Pas de fièvre ni de signes généraux Souvent récidivantes Parfois asymptomatiques (diabète, grossesse )

12 B- La pyélonéphrite Fièvre, frissons, atteinte de l état général Douleurs abdominales, troubles digestifs Lombalgies Les signes apparaissent d emblée ou après une cystite Grave: Risque de destruction du parenchyme Risque de septicémie

13 C- IU et grossesse Liée à l imprégnation hormonale Parfois asymptomatique Risque d avortement ou d accouchement prématuré ECBU réguliers D- IU chez l enfant 50% des cas = anomalie anatomique A rechercher obligatoirement en cas de récidive Par échographie et/ou urographie intraveineuse

14 E- IU et patient âgé La symptomatologie d'iu est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d une comorbidité). La colonisation urinaire est fréquente. Il n'existe pas de définition consensuelle de l IU chez le sujet âgé. > 75 ans = à risque de complications > 65 ans = à risque de complications si patient fragile cad 3 critères de Fried

15 F- Les prostatites Chez l homme, cystites simples exceptionnelles toujours penser au risque de prostatite Signes de cystite + Fièvre Douleurs inter-mictionnelles, pesanteur pelvienne Diagnostiquées par touché rectal Certaines prostatites : complications des IST (agents étiologiques différents)

16 G- Les IU nosocomiales Dans 80% des cas : infections sur sondes Le risque augmente avec la durée du sondage Dans 20% des cas: chirurgie, exploration des voies U Signes locaux peu parlants Fièvre et atteinte de l état général Risque important de bactériémie secondaire ECBU réguliers

17 VII- Diagnostic biologique A- Les prélèvements Le matin (première miction) avant ATB = idéal Ø Le prélèvement classique Nettoyage soigneux du méat (Dakin, Bétadine) Élimination du premier jet Recueil du milieu de jet dans un pot stérile Transport rapide au laboratoire (au maximum 12h à 4 C) Milieu de transport = tube boraté (24h à T ambiante)

18 Ø Les poches adhésives pour nourrissons Nettoyage de tout le périnée Ne garder en place que 30 min. Ø Sondage: à l aiguille dans la sonde près du méat (jamais dans la poche collectrice) Ø Ponction sus-pubienne (globe vésical sur obstacle) Ø Hémocultures (pyélonéphrites et IU nosocomiale) obligatoires en cas de fièvre

19 B- L ECBU Technique + détails (voir polycopié de TP) Examen macroscopique J0 Trouble ph

20 J0 Examen microscopique cytologie Examen microscopique Coloration de Gram Communication des premiers résultats

21 Mise en culture Numération des bactéries J0 Isolement Milieu TS Lame immergée (ci-dessus) Ou strie avec inoculateur calibré (voir TP)

22 J1 Lecture de la bactériurie Lecture des isolements Ensemencement API ou Maldi-Tof + ATB gramme

23 J2 Identification Ou Maldi-tof Lecture et interprétation de l ATB Résultats définitifs

24 Il existe des techniques automatisées plus rapides J0 Identique à l ECBU classique J1 Identification + ATBgramme en qq heures Résultats définitifs à J1

25 Bases de l interprétation: Valeur seuil de significativité pour les leucocytes 10 4 leucocytes / ml Valeur seuil de bactéries tenant compte: - de la contamination par la flore lors du passage du méat - urinaire - De la bactérie en cause - Du sexe E. coli et S. saprophyticus : 10 3 UFC/mL homme et femme Enterobactéries autres qu E. coli, entérocoques, Corynebacterium urealyticum, S. aureus, P. aeruginosa 10 3 UFC/mL pour les hommes 10 4 UFC/mL pour les femmes (Autres 10 5 UFC/mL pour hommes et femmes)

26 Interprétation de cas particuliers Bactéries > au seuil Leucocytes < 10 4 / ml Prélèvement contaminé (flore polymorphe au Gram) Ou IU chez patient granulopénique Ou IU chez le diabétique Bactéries < seuil Leucocytes 10 4 / ml Tuberculose urinaire IU décapitée (automédication+++) IU nosocomiale

27 C- L antibiogramme Uniquement si les seuils de significativité des leucocytes et/ou des bactéries sont dépassés On teste des ATB à élimination urinaire. Liste minimale (voir polycopié de TP) ATTENTION: nombreuses résistances des entérobactéries hospitalières mais aussi communautaires, en particulier E. coli producteur de béta-lactamase à spectre étendu.

28 Taux de résistance A retenir: - de plus en plus d infection à entérobactéries BLSE - et/ou résistantes aux FQ Ce tableau de résistance permet de définir l antibiothérapie probabiliste

29 D- Les bandelettes réactives urinaires (BU) = test d orientation au lit du malade Leucocytes Nitrites Bonne valeur prédictive négative chez la femme : > 95% Bonne valeur prédictive positive chez l homme : > 90% BU uniquement en cas de cystite simple: pas d ECBU BU = orientation rapide à compléter par ECBU dans tous les autres cas

30 VIII- Traitement A- Cystite simple ECBU non recommandé = traitement probabiliste sur résultat de BU. Pas de re-consultation, ni de re-contrôle après TTT si évolution favorable - Première intension : Fosfomycine-trométamol (Monuril, Uridoz): 3 g - 2 e intension : pivmecillinam 5 jours - 3 e intension: FQ en prise unique (à protéger) - Péfloxacine (Péflacine monodose): 800 mg - Ofloxacine (Monoflocet): 400 mg - Ciprofloxacine (Uniflox): 500 mg - Cotrimoxazole (Bactrim 3 cp) Ou Nitrofurantoïne (risque d effets indésirables graves) Non indiqués: amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, TMP-SMX (Bactrim)

31 B- Cystite à risque de complications ECBU recommandé. Attendre l antibiogramme si possible = éviter le TTT probabiliste. Pas de re-consultation, ni de re-contrôle après TTT si évolution favorable - Choisir en fonction de l ATBgramme dans l ordre : amoxicilline, pivmecillinam, Nitrofurantoïne 7 jours puis à défaut les autres (FQ, amoxicilline + acide clavulanique, TMP-SMX (Bactrim) - Si probabiliste (par défaut) Nitrofurantoïne Cefixime FQ

32 C- Cystites récidivantes chez la femme Ø Mesures générales (conseil +++): volume de boisson/jour, pas de miction retenue, arrêt des spermicides, lutte contre la constipation, jus de canneberge (proanthocyanidines = PAC à 36 mg/j). Urell ), oestrogènes en application locale chez les femmes ménopausées après avis gynécologique Ø Récidives peu fréquentes: id cystite simple TTT monodose au «coup par coup» (sur bandelette) Ø Récidives très fréquentes Possibilité d antibio-prévention à base de: - Bactrim (1cp/j) - Fosfomycine-Tromethamol (3g/semaine) Nitrofurantoïne: CI ANSM Antibiothérapie Pendant 6 à 12 mois avec ré-évaluation Post- coïtale

33 D- Pyélonéphrite sans signes de gravité (avec ou sans risque de complications) ECBU obligatoire : prélèvement avant début d antibiothérapie TTT probabiliste avant les résultats complet de l ECBU Puis ajustement à 48h de TTT en fonction de l ATBgramme Probabiliste OU C3G injectable: Cefotaxime 1g X 3 ou Ceftriaxone 1g X 1 Fluoroquinolones orales: Ofloxacine 200 mg X 2 ou Ciprofloxacine 500 mg X 2 ou Levofloxacine 500 mg X 1 Re-évaluation à 48h sur l ATBgramme - Absence de BLSE: Amoxicilline, Amox+ac.clavulanique, FQ, Bactrim selon l ATBgramme - Production de BLSE : FQ ou Bactrim selon ATBgramme 7 jours de traitement sauf si TTT par bactrim (14 jours) ECBU de contrôle à 72h si risques de complications

34 E- Pyélonéphrites graves Sepsis, choc septique, indication de chirurgie, contexte nosocomial Hospitalisation + ECBU + hémocultures obligatoires TTT probabiliste avant les résultats complet de l ECBU Puis ajustement à 48h de TTT en fonction de l ATBgramme Probabiliste : C3G injectables + Amikacine Probabiliste si risque de BLSE ou bactériémie : Imipénème + Amikacine Re-évaluation à 48h sur l ATBgramme - Absence de BLSE: Amoxicilline, Amox+ac.clavulanique, FQ, Bactrim selon l ATBgramme - Production de BLSE : FQ ou Bactrim selon ATBgramme + Amikacine 10 à 14 jours de traitement

35 F- IU masculine avec prostatite Probabiliste = idem pyélonéphrite sans signe de gravité mais à risques de complications Après ATBgramme = FQ en première intension selon l ATBgramme Bactrim en 2 e intention selon l ATBgramme TTT long = 14 à 21 jours

36 G- Femme enceinte TTT longs (au moins 5 jours) Bactériurie asymptomatique sur antibiogramme - amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique - pivmecillinam - céfixime (C3G orale) avec précautions - Bactrim (à éviter durant le premier trimestre) Cystite aigue gravidique - céfixime (C3G orale) Puis ajustement sur antibiogramme Pyélonéphrite aigue: au moins 14j -C3G IV (aminoside si grave) Puis ajustement sur antibiogramme