Érythropoïèse L érythrocyte

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1 Les Anémies K. Abou-Nassar, MD, FRCPC Hématologue CSSS Gatineau Cellule Description Nombre par µlitre Durée de vie Fonctions principales Érythrocytes Disques biconcaves anucléés; 7 à 8 µm de diamètre 4-7 millions jours Transport de l oxygène Granulocytes neutrophiles µm de diamètre, plurilobés. Granulations nombreuses et fines. Répartis en 2 secteurs à échanges constants: secteur marginal et secteur circulant (leucocytes= ) environ 60% des leucocytes 6 h à quelques Jours Phagocytose des bactéries. Leur action s'exerce aussi contre particules inertes, cellules altérées ou étrangères, etc. Granulocytes éosinophiles µm de diamètre, noyau bilobé.granulations nombreuses et grosses. environ 1% 8 à 12 jours destruction des parasites et des complexes antigènes-anticorps. Impliqués dans les réactions inflammatoires. Granulocytes basophiles µm de diamètre, noyau lobé. Granulations peu nombreuses mais grosses qui contiennent de l'histamine, héparine, sérotonine, PAF. < 1% quelques heures à quelques Jours Libération d histamine. Les mastocytes sont des cellules voisines présentes surtout dans les tissus conjonctifs (poumons, intestins, peau) Monocytes grosses cellules (16-22 µm de diamètre) normalement retrouvées uniquement dans le sang. environ 5% plusieurs semaines Circulent environ 10 h avant de passer dans les tissus où ils deviennent des macrophages. Lymphocytes µm de diamètre, large noyau sphérique. environ 33% quelques heures à quelques années Support des réactions immunes Spécifiques Plaquettes (thrombocytes) Fragments cytoplasmiques; 2 à 4 µm de diamètre à jours Hémostase ; Réparation des déchirures des vaisseaux sanguins Érythropoïèse L érythrocyte proérythroblaste Moelle osseuse érythroblaste (normoblaste) basophile érythroblaste (normoblaste) polychromatophile érythroblate(normoblaste) orthochromatique réticulocyte Sang érythrocyte Au cours de la maturation, on observe les changements suivants: réduction de la taille des cellules changement de couleur du cytoplasme riche en ARN basophile (mauve) à riche en hémoglobine acidophile (rose/orange) condensation et perte éventuelle du noyau perte des organites (mitochondries, ribosomes) NB. On retrouve normalement 1% réticulocytes dans le sang. Des niveaux plus élevés reflètent une stimulation de la synthèse d érythrocytes Durée de vie: 120 jrs Remplacement: 1% / jr Machinerie intracellulaire Pas de noyau Pas de mitochondries Pas de ribosomes Voies métaboliques limitées - anaérobiques

2 Voie des pentoses produit le NADPHutilisépour former l anti-oxydant glutathione(gsh) L érythrocyte Hémoglobine Hémoglobine Érythrocyte: Membrane Anémies: L anamnèse Âge au moment du diagnostique Congénital vs acquis Durée de l anémie Obtenir FSC antécédantes Traitements de l anémie dans le passé B12, folate, fer. Quand? Anémies: L anamnèse Chronologie et sévérité des symptômes Fatigue, étourdissements, dyspnée, palpitations, douleurs rétrosternales Saignements GI, GU Épisodes d hémolyse Ictère, urine foncée (cola) Toxines Rx, drogues, passe-temps, travail

3 Anémies: L anamnèse ATCD médicaux Inflammation, IRC... ATCD chirurgicaux Résection intestinale ATCD familiaux Anémies: Examen physique Peau, muqueuses Palleur, ictère, pétéchies, ulcères aphteux Adénopathies Cardiovasculaire Signes vitaux, souffles systoliques Abdomen Splénomégalie Signes maladies hépatiques Anémies: Examen physique Classification des anémies Neurologique Dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière Hyporéflexie (hypothyroϊdie) Microcytaire VGM< 80 fl Carrence en fer Thalassémie Hémolyse fragmentaire Normocytaire VGM fl Spoliation aigüe Sphérocytose héréditaire Macrocytaire VGM > 100 fl Carrence en B12 Carrence en folate Maladies hépatiques Alcool Hypothyroïdie Anémies hémolytiques... Myélodysplasie Cas #1 Cas #1A Femme 32 ans G3P3 (6mois, 2 ans, 3 ans) Allaitement Fatigue, dyspnée progressive x 6 mois Hb 88 g/l GB 8 Plt 550 Femme 32 ans G3P3 (6mois, 2 ans, 3 ans) Allaitement Fatigue, dyspnée progressive x 6 mois Hb 88 g/l VGM 72 fl (2005 Hb 132, VGM 85) GR 3 Réticulocytes 0.5% GB 8 Plt 550

4 Cas #1B Femme 32 ans d origine asiatique routine Hb 88 g/l VGM 72 fl (2005 Hb 92, VGM 70) GR 6.2 Réticulocytes 8% GB 8 Plt g Fe total 2/3 lié a Hb 1/3 réserves ferritine et hémosidérine Ingestion mg Fe par jour Absorption dans duodénum proximal Fe+++ est réduit en Fe++ par acide gastrique avant de traverser membrane intestinale Normal Bilan fer GR bas VGM/GR > 13 Ferritine Bas Anémie ferriprive Anémie microcytaire Élevé GR normaux a élevé VGM/GR 13 Thalassémie possible Consultation hémato Electrophorèse Hb ou HPLC Consultation hémato Carrence en fer: Causes Pertes sanguines Apport Fe inadéquat Malnutrition Malabsorption Grossesse et allaitement 1000mg fer nécéssaires pour soutenir une grossesse Nécéssite 2 ans post-partum avec diète normale pour remplacer les pertes d une grosesse Hémolyse intravasculaire

5 Carrence en fer : Diagnostique Ferritine < 30 Spécificité 98% Si inflammation présente, diviser ferritine par 3. Capacité totale de fixation du fer (TIBC) (transferrine) Quantité de fer pouvant se lier a la transferrine Fer Mesure de la quantité de fer liée a la transferrine % saturation de la transferrine Fe / capacité tot fixation du fer Carrence en fer: Traitement Comprimés (max/jr) Elemental Fe Fe sulphate 300 mg (3) 60 mg 1 mg Fe absorbé Fe gluconate 300 mg (3) 35 mg 0.71 mg Fe fumarate (palafer) 325 mg (3) 107 mg 2.05 mg Heme iron polypeptide (Proferrin) (3) 11 mg 2.64 mg Carrence en fer: Traitement But: Trouver et stopper la cause Renverser l anémie ET remplacer les réserves de fer Traiter fer PO x 4-6 mois pour ferritine Attentes Réticulocytose débute 1-2 semaines apres Rx Hb augmente g/l à la semaine 3 Hb normale en 3 mois Réserves de fer normales en 6 mois Carrence en fer: Traitement Effets secondaires GI Nausées,dyspepsie min après Fer PO Constipation, crampes abdo etc. Absorption du fer PO est ideale lorsque pris 30 min avant nourriture avec jus d orange si le patient peut le tolérer Carrence en fer: Traitement Medicaments qui diminuent absorption du fer PO Antiacides Calcium Thé Produits laitiers Bisphosphonates Carrence en fer: Traitement Médicaments dont l absorption est affectée par la prise de fer PO Quinolones Bisphosphonates Thyroxine Levodopa, carbidopa, methyldopa MMF

6 Carrence en fer: Traitement Fer IV - Indications Intolérance fer PO Malabsorption Demandes en fer trop grandes Patient non compliant Femme 55 ans Maladie de Crohn s Hb 92 GB 9 Plt 300 Cas #2 Cas #2 Classification des anémies Femme 55 ans Maladie de Crohn s Hb 92 VGM 89 GR 3.5 Reticulocytes 2% Microcytaire VGM< 80 fl Carrence en fer Thalassémie Hémolyse fragmentaire Normocytaire VGM fl Spoliation aigüe Sphérocytose héréditaire Macrocytaire VGM > 100 fl Carrence en B12 Carrence en folate Maladies hépatiques Alcool Hypothyroïdie Anémies hémolytiques... Myélodysplasie Cas cliniques : bilan du fer Ferritine Fer: umol/l TIBC: umol/l Saturation: Anémie inflammatoire vs ferriprive Ferritine Fer Transferrine % saturation Fer médullaire Ferriprive Bas (< 30) Inflammatoire Normal - élevé Bas Élevé Bas (< 10%) Bas / N Bas Bas (> 10%) Bas Élevé

7 Ferritine non-diagnostique Capacité fix fer totale (TIBC) Normal ou élevé % saturation transferrine Bas Anémie inflammatoire Bas < 9% Int 9-15 % Élevé (>15%) Anémie ferriprive Considérer biopsie de moelle Anémie inflammatoire Pathophysiologie Diminution EPO Cytokines IL-1, IL-6, TNFa caused un relâchement de IFN causant une apoptose des erythroblastes dans la moelle IL-6 cause une augmentation de l hepcidine qui emprisonne le fer dans les macrophages Insuffisance rénale chronique Correction de l anémie dans IRC contribue à améliorer les paramètres physiologiques et la qualité de vie. 1) Evaluer les réserves de fer Ferritine 200, % sat 20-25% 2) Erythropoietin ou darbopoietin Maintenir Hb g/l Cas #3 Homme 72 ans Fatigue, confusion graduelle, chutes E/O Perte de vibration et proprioception MI Perte douleur et température MI distaux Hyperréflexie Romberg+ Cas #3 Hb 94 VGM 105, réticulocytes 1% GB 4 Plt 130

8 Classification des anémies Microcytaire VGM< 80 fl Carrence en fer Thalassémie Hémolyse fragmentaire Normocytaire VGM fl Spoliation aigüe Sphérocytose héréditaire Macrocytaire VGM > 100 fl Carrence en B12 Carrence en folate Maladies hépatiques Alcool Hypothyroïdie Anémies hémolytiques... Myélodysplasie Normal ou bas B12 Folate TSH Maladies hépatiques Alcool Médicaments Myélodysplasie Anémie macrocytaire VGM > 100 Réticulocytes Bilan hémolytique Élevé Hémolyse vs Hémorrhagie Hémorrhagie exclue Frottis (sphérocytes, schistocytes...) Bili; LDH; Haptoglobine Test de Coombs INR; PTT; Fibrinogène B12 Coenzyme Cycle de Krebs dans la mitochondrie Synthèse d ADN B12 Synthétisée par des microorganismes Cobalamine se retrouve dans la nourriture dérivée de produits animaux Viande, fruits de mer, produits laitiers Diète normale contient 5-30 ug de cobalamine 1-5 ug est absorbé

9 Carrence B12: Causes Diète Digestion Achlorydie Gastrectomie Bloqueurs H2 (diminuent sécrétion FI) Manque de facteur intrinsèque Absorbtion Ileum Surcharge bactérienne Transport Déficience en TCII B12 - Réserves 2-5 mg avec 1 mg dans le foie Grandes réserves disponibles en comparaison avec le folate 0.1% des réserves utilisées/jr Une carrence en B12 se développe sur une longue période de temps. Dose quotidienne recomandée est de 5 ug pour un adulte 1-2 ug in infants Folate Épinards, laitue, asperges, broccoli 1 mg folate/100g dry wt Citrons, bananesm melons Folate est facilement détruit lors de la cuisson Diète normale contient ug / jr de folate. Folate : Réserves 5 mg En l abscence de folate, une anémie mégaloblastique apparaît en 4 mois Besoins quatidiens en folate augmentent de 3-6 x dans Anémies hémolytiques Leucémies et cancères Grossesse Besoins quotidiens Folate 50 ug / jr Le folate n est pas entièrement absorbé Dose quotidienne recomandée est de 400 ug /jr incluant la grosesse Si histoire de spina bifida, dose augmente à 5 mg / jr

10 Carrence B12: Rx 1000 ug IM die x 2 semaines ensuite hebdomadaire jusqu à Hg normal et ensuite mensuel à vie. Si manifestations neurologiques 1000 ug q 2 semaines x 6 mois est recommandé après normalization de Hb Attention risque hypokalémie B12 oral est également efficace Au moins 1% sera absorbé ug PO die peut être suffisant Carrence en folate: Rx Folate 1-5 mg PO die Corrige la carrence même chez un patient atteint de malabsorbtion. Cas # 4 Femme 42 ans avec lupus Fatigue et dyspnée x 2 semaines Hb 65 VGM 110 Plt 250 GB 9 Anémie macrocytaire VGM > 100 Réticulocytes Test direct à l antiglobuline (Coombs) Normal ou bas B12 Folate TSH Maladies hépatiques Alcool Médicaments Myélodysplasie Bilan hémolytique Élevé Hémolyse vs Hémorrhagie Hémorrhagie exclue Frottis (sphérocytes, schistocytes...) Bili; LDH; Haptoglobine Test de Coombs INR; PTT; Fibrinogène

11 Anémies hémolytiques Congénitales Anomalies de la membrane Sphérocytose, elliptocytose héréditaire Anomalies enzymatiques G6PD, pyruvate kinase Anomalies de la synthèse de l hémoglobine Thalassémies Acquises Anémies hémolytiques Immune Infections (malaria, mycoplasma, clostridium Allo Ig (hémolyse post-transfusions, maladie hémolytique du fétus) Auto Ig (Rx, lupus, lymphomes etc.) Non-immune Méchanique (CIVD, PTT, valvulopathies) Physiochimiques (brûlures...)