Tuberculose ovarienne fistulisée dans le rectum

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1 Tuberculose ovarienne fistulisée dans le rectum H Jalal 1, K Dami 1, L Lammat 2, A Elidrissi Dafali 2, O Essadki 1, A Ousehal 1 1- Service de Radiologie 2- Service de Chirurgie Viscérale Hôpital Ibn Tofaïl CHU Mohammed VI ; Marrakech ; Maroc

2 INTRODUCTION La tuberculose constitue un problème de santé dans le monde. Plusieurs facteurs ont contribué à sa recrudescence incluant essentiellement l immunodépression occasionnée par le SIDA. La localisation pelvienne représente actuellement 6 à 10%. L atteinte tubaire est la plus fréquente, suivie par la localisation cervicale et endométriale. La tuberculose ovarienne est moins fréquente ; elle se présente dans un tableau clinique, radiologique et biologique de tumeur de l ovaire. Nous rapportons à travers cette observation les difficultés diagnostiques et les contraintes imposées par certaines formes particulières.

3 OBSERVATION Patiente âgée de 35 ans qui présente depuis 3 mois des algies pelviennes associées à des signes d empreinte vésicale avec émission de pus par le rectum, le tout évoluant dans un contexte subfébrile et d altération de l état général. L examen clinique ne trouve pas de masse palpable. La colonoscopie a objectivé la présence à 17cm de la marge anale d un orifice fistuleux ramenant du pus. L échographie abdomino-pélvienne a montré une masse latéro et rétro utérine gauche hétérogène bien encapsulée de 60x70 mm.

4 La tomodensitométrie abdomino-pélvienne a mis en évidence une masse latéro utérine gauche multi loculée à contenu hypodense, siège de bulles d air (photo 1) et prenant le contraste au niveau de sa paroi (photo 2). Cette formation mesurant 10x11cm refoule les structures pelviennes et adhère au rectum (photo 2). Le diagnostic de pyo-ovaire ou tumeur ovarienne mucineuse fistulisée dans le rectum a été évoqué. L exploration chirurgicale a retrouvé un pyo-ovaire gauche de 7x7cm contenant des plages de caséum sur sa paroi. Le geste a consisté en une exérèse de la masse ovarienne gauche avec drainage péritonéale. L étude histologique a confirmé le diagnostic de tuberculose ovarienne.

5 Photo 1: TDM pelvienne en coupes axiales sans injection de produit de contraste montrant une masse latéro utérine gauche multi loculée à contenu hypodense, siège de bulles d air (flèches vertes) comprimant les structures de voisinage: utérus (flèche rouge) ; rectum (flèche jaune).

6 Photo 2 : TDM pelvienne en coupes axiales avec injection de produit de contraste objectivant le rehaussement de la paroi de la masse (flèche bleue), le contact intime avec le rectum (flèche jaune), le refoulement de la vessie (flèche verte) ; de l utérus (flèche rouge) et l infiltration de la graisse de voisinage (flèche blanche).

7 DISCUSSION La forme tumorale de la tuberculose génitale représente 15% de l ensemble des localisations pelviennes chez la femme (1). Elle peut se rencontrer à tout âge avec une prédominance chez les jeunes femmes de 20 à 30 ans. La localisation pelvienne est de symptomatologie polymorphe, peu spécifique, elle peut parfois simuler une tumeur de l ovaire. En effet, les douleurs pelviennes, les masses abdomino-pelviennes, l ascite et l amaigrissement peuvent inaugurer le tableau clinique dans les deux pathologies.

8 Cependant d autres signes cliniques peuvent manquer à savoir les signes digestifs, les troubles menstruels à types de dysménorrhée et d aménorrhée et les signes urinaires qui sont inconstants. L infertilité peut être un mode de révélation dans 5 à10%, une association avec une autre localisation est à rechercher mais peuvent être absentes dans 30 à 50% des cas (3).

9 L imagerie reconnaît beaucoup de difficultés car il n existe pas de signe spécifique pour différencier une tuberculose ovarienne d une tumeur maligne avec carcinose péritonéale. Au scanner comme à l échographie et l IRM un abcès ovarien d origine tuberculeux est fréquemment confondu avec une tumeur maligne de l ovaire (1,2). Il apparaît sous forme d une masse hétérogène contenant une portion tissulaire se rehaussant par le contraste et infiltrant la graisse et même les organes de voisinage. La présence très fréquente d ascite et d adénopathie sont également des éléments qui font égarer le diagnostic (1).

10 Le CA125 est un marqueur qui est élevé dans plus de 80% des cancers ovariens. Néanmoins, son taux peut être élevé dans des conditions normales (grossesse, menstruation) ou au cours des affections inflammatoires chroniques (tuberculose) (3). Le dosage du CA125 servirait dans la surveillance de l efficacité du traitement antibacillaire (3).

11 La laparoscopie avec biopsie est d un grand apport puisqu elle permet de poser le diagnostic de tuberculose pelvienne dans plus de 97% des cas permettant ainsi d éviter la laparotomie (2). L étude histologique des biopsies ou de la pièce opératoire permet de redresser le diagnostic en montrant des granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse spécifique du bacille de Koch.

12 D autres agents infectieux peuvent reproduire le même tableau de la tuberculose ovarienne, notamment le Streptococcus milleri, les actinomycines ou les autres mycobactéries (1,2,3). Le traitement de la tuberculose pelvienne est médical à base d antibacillaires. La fertilité ultérieure de ces jeunes patientes est compromise, la tuberculose pelvienne étant responsable de l infertilité tubo-ovarienne dans plus de 39% des cas (2,3).

13 CONCLUSION La tuberculose pelvienne dans sa forme ovarienne est une localisation qui peut simuler un cancer de l ovaire. Bien que la présentation clinique, les données échographiques, tomodensitométriques et de l IRM simulent le cancer de l ovaire, il faut toujours penser à la tuberculose pelvienne chaque fois qu il s agit d une jeune patiente venant d un pays d endémie tuberculeuse ou ayant un terrain d immunodépression.

14 BIBLIOGRAPHIE 1- Kim SH, Kim SH, Yang DM, Kim KA. Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. Radiographics 2004 Nov-Dec;24(6): Volpi E, Calgaro M, Ferrero A, Vigano L. Genital and peritoneal tuberculosis: potential role of laparoscopy in diagnosis and management. J Am Assoc Gynecol laparosc May;11(2): Adsuar N, Blanchette H, Kilchevsky E. Tuberculosis peritonitis mimicking ovarian cancer in a 20-year-old woman. A case report. J Reprod Med Jan;49(1):52-4.