Gammapathies monoclonales : et l orientation diagnostique.

Transcription

1 Gammapathies monoclonales : guide pratique pour l interprétation et l orientation diagnostique. Toulouse 26 septembre ème CNBH Olivier Decaux Olivier Decaux Service de Médecine Interne Hôpital Sud - Rennes

2 ACNBH Agrément FMC N ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Toulouse, septembre 2012 DECLARATION D INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES SPOUR L ACNBH Dr Olivier DECAUX Exerçant au CHU de RENNES déclare sur l honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) i avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d éditions en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté.

3 Gammapathies monoclonales : guide pratique pour l interprétation et l orientation diagnostique. Épidémiologie des gammapathies monoclonales Critères diagnostiques - MGUS - Myélome SMM - Maladie de Waldenström - Autres pathologies associées aux gammapathies monoclonales En pratique Dialogue cliniciens - biologistes +++

5 NEJM. 2006,354: résidants de plus de 50 ans Sérum de résidants (76,6%) Électrophorèse en gel d agarose +/- immunofixation 694 MGUS (3,2%)

6

7 Service de Médecine Interne polyvalente CHU de Rennes 549 patients hospitalisés entre mai 2006 et avril 2007 ELP systématique à l entrée 76 % > 70 ans

8 133 24,2% 133 pics (24,2%) 20 gammapathies monoclonales déjà connues 6 hémopathies malignes 107 (20,5%) pics de découverte fortuite

9 Nosologie des gammapathies monoclonales

10 Nosologie des gammapathies monoclonales Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) Hémopathie maligne Ig G et Ig A Ig M Dyscrasies plasmocytaires malignes Myélome multiple Syndromes lymphoprolifératifs malins Maladie de Waldenström Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïde

11 Service de Médecine Interne Hôpital sud Rennes immunofixations positives 3%1% 6% 2% 1% 4% 9% Myélome 60% 14% MGUS

12 Laboratoire de Biochimie Centre Hospitalier de Blois immunofixations positives 4% 3% 2% 1% 12% Myélome 78% MGUS

13 La fréquence des gammapathies monoclonales est de plus de 3% au delà de 50 ans La fréquence des gammapathies monoclonales augmentent avec l âge Les MGUS représentent plus de 60% des cas de gammapathies monoclonales Problème de plus en plus fréquent

14 Gammapathies monoclonales : guide pratique pour l interprétation et l orientation diagnostique. Épidémiologie des gammapathies monoclonales Critères diagnostiques - MGUS - Myélome multiple Myélome indolent (SMM) - Maladie de Waldenström - Autres pathologies associées aux gammapathies monoclonales En pratique Dialogue cliniciens - biologistes +++

15 2 groupes de gammapathies monoclonales Ig G et Ig A MGUS «plasmocytaires» Myélome multiple Ig M MGUS «lymphoides» (15-20%) Syndromes lymphoprolifératifs Maladie de Waldenström

16 Myélome multiple

17 Anémie Pancytopénie Infiltration Myélome multiple

18 Anémie Pancytopénie Infiltration Myélome multiple Protéine monoclonale Sérum Cryoglobulinémie Troubles de l hémostase

19 Anémie Pancytopénie Infiltration Myélome multiple Protéine monoclonale Sérum Urines Cryoglobulinémie Troubles de l hémostase Insuffisance rénale

20 Anémie Pancytopénie Infiltration Myélome multiple Protéine monoclonale Sérum Urines Tissus Cryoglobulinémie Troubles de l hémostase Insuffisance rénale Amylose

21 Hypercalcémie Lésions lytiques / ostéoporose Fractures pathologiques Complications ostéo-neurologiques Atteinte osseuse Anémie Pancytopénie Infiltration Myélome multiple Protéine monoclonale Sérum Urines Tissus Syndrome d hyperviscosité Cryoglobulinémie Troubles de l hémostase Insuffisance rénale Amylose

22 Hypercalcémie Lésions lytiques / ostéoporose Fractures pathologiques Complications ostéo-neurologiques Atteinte osseuse Anémie Pancytopénie Infiltration Myélome multiple Protéine monoclonale Hypogammaglobulinémie Sérum Urines Tissus Syndrome d hyperviscosité Cryoglobulinémie Troubles de l hémostase Insuffisance rénale Amylose Infections

23 Hypercalcémie Lésions lytiques / ostéoporose Fractures pathologiques Complications ostéo-neurologiques Atteinte osseuse Anémie Pancytopénie Infiltration Myélome multiple Protéine monoclonale Hypogammaglobulinémie Sérum Urines Tissus Syndrome d hyperviscosité Cryoglobulinémie Troubles de l hémostase Insuffisance rénale Amylose Infections

24 Myélome Multiple / Critères diagnostiques (International Myeloma Working Group, 2003) 1. Présence d une protéine monoclonale sanguine ou urinaire 2. Plasmocytose médullaire > 10% 3. Présence d au moins un des éléments suivants -anémie (Hb -calcémie (> 0,25 - atteinte osseuse Hb < 2 g/dl / N ou < 10g/dL dl) (> 0,25 mmol/l /N ou > 2,75 mmol/l) - insuffisance rénale (créat créat. > 20 mg/l ou 173 mmol/l) - hyperviscosité symptomatique -amylose - infections bactériennes récurrentes (>2 en 12 mois)

25 Myélome Multiple / Critères diagnostiques (International Myeloma Working Group, 2003) 1. Présence d une protéine monoclonale sanguine ou urinaire 2. Plasmocytose médullaire > 10% 3. Présence d au moins un des éléments suivants -anémie (Hb Hb < 2 g/dl / N ou < 10g/dL dl) -calcémie (> 0,25 mmol/l /N ou > 2,75 mmol C HyperCalcémie - atteinte osseuse R Insuffisance Rénale - insuffisance rénale (créat - hyperviscosité A Anémie symptomatique -amylose B mmol/l) créat. > 20 mg/l ou 173 mmol/l) Lésions Osseuses (Bones) - infections bactériennes récurrentes (>2 en 12 mois)

26 MGUS Myélome indolent Myélome multiple l (SMM) symptomatique < 30 g/l > 30 g/l Pas de valeur seuil et ou < 10% > 10% > 10% C HyperCalcémie R Insuffisance Rénale A Anémie B Lésions Osseuses (Bones)

27 276 patients SMM 10% par an RR Myélome patients MGUS 1% par an RR Myélome 25

28 MGUS = État pré néoplasique % des myélomes sont précédés par une MGUS

29

30 Autres pathologies associées aux gammapathies monoclonales

31 Autres pathologies associées aux gammapathies monoclonales Rarement révélées par la découverte «fortuite» d une gammapathie monoclonale Le plus souvent, contexte clinique ou biologique i évocateur

32

33

35 EN PRATIQUE 2 situations -Découverte fortuite d une gammapathie monoclonale - Manifestations cliniques ou biologiques évocatrices d une hémopathie maligne, d une amylose,

36 EN PRATIQUE 2 situations - Découverte fortuite d une gammapathie monoclonale - Manifestations cliniques ou biologiques évocatrices d une hémopathie maligne, d une amylose,

37 Service de Médecine Interne Hôpital sud Rennes immunofixations positives 4% 6% 2% 1% 3%1% 9% Myélome 60% 14% GMSI

38 EN PRATIQUE Découverte fortuite d une gammapathie monoclonale Limiter les cas de gammapathies monoclonales de découverte fortuite Quand demander une électrophorèse des protides (EPP)? Limiter les investigations initiales Quand demander un avis spécialisé? Surveillance

40 Manifestations cliniques Altération de l'état général Lombalgies inexpliquées Lésions ostéolytiques Fracture pathologique Ostéoporose Syndrome d hyperviscosité ité Quand demander une EPP Infections récidivantes Manifestations biologiques Syndrome sédimentaire Hypercalcémie Anémie Insuffisance rénale Hyperprotidémie

42 Démarche diagnostique (1) Confirmation i et caractérisation i de la gammapathie monoclonale Électrophorèse des protides Immunofixation

43 Démarche diagnostique (2) Enquête étiologique i Enquête étiologique orientée par la clinique et le type du composant monoclonal Ig G, Ig A Myélome multiple Ig M Maladie de Waldentröm, Lymphome malin non hodgkinien

44 Démarche diagnostique (2) Enquête étiologique i Interrogatoire et examen clinique +++ recherche de signes cliniques orientant vers une hémopathie maligne

45 Interrogatoire, examen clinique Patient asymptomatique > 70 ans Hémogramme, calcémie, créatininémie Protéinurie sur échantillon Patient symptomatique < 70 ans Anormal Normal Estimation du pic < 15 g/l MGUS > 15 g/l AVIS SPECIALISE

47 Abstention thérapeutique Surveillance des MGUS Surveillance clinique et biologique régulière et prolongée Clinique Biologique i État général Douleurs osseuses Syndrome tumoral Hémogramme Calcémie Cé Créatininémie i é i EPP Protéinurie échantillon Tous les 6 mois puis tous les ans

48 Il n y pas d indication à répéter l immunofixation au cours du suivi. L évolution est suivi sur le pic à l EPP EPP. Le seul intérêt du dosage pondéral des immunoglobulines est de rechercher une diminution des immunoglobulines polyclonales.

49 EN PRATIQUE 2 situations - Découverte fortuite d une gammapathie monoclonale - Manifestations cliniques ou biologiques évocatrices d une hémopathie maligne, d une amylose,

50 En cas de symptomatologie clinique ou biologique évocatrice de myélome, d amylose, Il est nécessaire de poursuivre les explorations y compris si l électrophorèse des protides sériques est normale Appel laboratoire Avis spécialisé

52 Nécessaire dialogue cliniciens - biologistes Anomalies dont la signification clinique n est pas clairement établie Commentaires standardisés difficilement compréhensibles Consultations et/ou des examens inutiles. Prise en compte antériorités (pic déjà connu, ) Consultations et/ou des examens inutiles. Intégration du pic indispensable pour suivre précisément l évolution sous traitement. Confrontation entre les données cliniques et les q résultats biologiques.

53

54

55

56 Quantification du pic «Pic monoclonal» Elément central de l évaluation de la réponse au traitement

57 Quantification du pic «Pic monoclonal» Elément central de l évaluation de la réponse au traitement Deux techniques d estimation logicielles disponibles

58

59 Groupe de travail IFM -SEBIA Approche de la justesse (vraie valeur du pic) Rédactions des recommandations Myélome multiple +++ Gammapathies monoclonales

60 Conclusion (1) Gammapathies monoclonales = Problème de plus en plus fréquent Angoisse patients et médecins Clinique et explorations simples permettent de «clarifier» la situation

61 Conclusion (2) Importance du contexte t clinique i et biologique i 1. Explorations raisonnées en cas de découverte d une gammapathie monoclonale l 2. Ne pas s arrêter à une ELP normale en cas de suspicion i clinique i ou biologique i de myélome, d amylose, 3. Dialogue cliniciens biologistes +++

62 Gammapathies monoclonales Importance de l électrophorèse des protéines urinaires : cas cliniques Sophie CLAEYSSENS - CHU Rouen CNBH Toulouse,

63 Merci de compléter cette diapo et de supprimer la proposition inutile (et cette phrase) ACNBH Agrément FMC N ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Toulouse, septembre 2012 DECLARATION D INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L ACNBH Pr, Dr, Mme, Melle, M. CLAEYSSENS Sophie Exerçant au CHU de ROUEN ou dans la société déclare sur l honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d éditions en relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté.

64 L électrophorèse des protéines urinaires : 1 composant monoclonal (PBJ, Ig) - détection - quantification (- IF ur : monoclonalité) 2 fonction rénale / composition de la protéinurie (± selon les techniques d électrophorèse) - typage de la protéinurie: tubulaire, glomérulaire - «quantification» différentes fractions

65 L électrophorèse des protéines urinaires : pourquoi dans les gammapathies monoclonales?

66 Gammapathies monoclonales Atteintes rénales Hémopathies malignes Myélome multiple Amylose AL, Mie dépôts Lymphome, LLC (Mie Waldenström) (MGUS) associées à pathologies POEMS, liées à PBJ tubulopathies (myélomateuse, Fanconi) liées à dépôts PBJ, chaîne lourde, Ig liées à cryoglobuline, dépôts Ig (liées à cryoglobuline) glomérulopathies - mécanisme inflammatoire. glomérulopathies

67 L électrophorèse des protéines urinaires : indications Myélome multiple et hémopathies malignes - diagnostic - traitement : évaluation de la réponse (pic 200 mg/24h) - suivi après la rémission MGUS - diagnostic - surveillance HAS ALD n 30 Guide «Myélome multiple» IMWG - Leukemia. 2006, 20:9, IMWG - Leukemia. 2009, 23:2,

68 L électrophorèse des protéines urinaires : Hydragel Protéinurie (SEBIA)

69 Urine, non concentrée, SDS séparation en fonction de la masse moléculaire

70 Hydrasys Hyrys : densitométrie sensibilité, spécificité de la détection de PBJ «quantification» des fractions typage de la protéinurie T. Le Bricon et al,. Clinical Chemistry 1998, 44:6, A. Umbreita et al, Clinica Chimica Acta 2000, 297,

71 L électrophorèse des protéines urinaires : cas cliniques

72 1 - Mr Dje. 71 ans 23 nov : douleurs abdominales, AEG / hypergammaglobulinémie monoclonale Créat µmol/l Anémie Prot mg/j 835 < 150 m.e.e d un fécalome ttt : amélioration clinique 25 nov : sortie

73 1 - Mr Dje. 71 ans Lys CLL IF Ur : PBJ L Alb IF S : PM L Ig protéinurie de surcharge (pré-rénale) suspicion MM à CLL L 23 nov Prot mg/j 835 < 150 Alb mg/j CLL mg/j < 30 Créat µmol/l

74 1 - Mr Dje. 71 ans Lys CLL 18 déc (3 sem. après) : douleurs abdominales, vomissements, IRA.. Alb Ig IRA / tubulopathie myélomateuse «NCM» néphropathie cylindres myélomateux présence de protéines tubulaires Prot mg/j < 150 Alb mg/j CLL mg/j 23 nov 18 déc < 30 sévérité, défavorable ttt symptomatique inefficace : 4 jan Créat. 750 µmol/l (avt ttt) Créat µmol/l

75 Tubulopathie myélomateuse : facteurs favorisant la précipitation des CLL IRA Hypercalcémie Déshydratation extracellulaire Infections (fièvre, diarrhée, vomissements, ttt diurétique ) Médicaments néphrotoxiques (aminosides) modifient l hémodynamique rénale (AINS, anti-hypertenseurs : IEC, ARA II, chez un patient deshydraté) Produits de contraste iodés

76 Tubulopathie myélomateuse : traitement 1- symptomatique : limiter la précipitation des CLL = rétablir une volémie normale supprimer tous les facteurs favorisants assurer le maintien d une diurèse abondante ( 3 litres / j ) et alcaline (ph ur > 7 ) : la solubilité de la protéine de Tamm- Horsfall 2- chimiothérapie : réduire rapidement la production des CLL..

77 1 - Mr Dje. 71 ans Lys CLL 18 déc (3 sem. après) : douleurs abdominales, vomissements, IRA.. Alb Ig IRA / tubulopathie myélomateuse «NCM» néphropathie cylindres myélomateux présence de protéines tubulaires Prot mg/j < 150 Alb mg/j CLL mg/j 23 nov 18 déc < 30 sévérité, défavorable ttt symptomatique inefficace : 4 jan Créat. 750 µmol/l (avt ttt) Créat µmol/l

78 2 - Mr Chi. 54 ans 5 déc 2009 : lombalgies basses, résistantes aux AINS (palier 1 et 2) et IRA

79 2 - Mr Chi. 54 ans Lys IF Ur : PBJ K CLL IF S : PM AK ( 8g/l) + K IRA / tubulopathie myélomateuse Alb Ig Prot mg/j 4850 < 150 Alb mg/j CLL mg/j 5 déc < 30 Créat µmol/l peu de protéines tubulaires (hors CLL) = peu d atteinte tub., favorable 12 déc Créat 411 µmol/l malgré ttt symptomatique ttt chimio : Créat 93 µmol/l IR réversible

80 3 - Mme Pru. 66 ans sept 2011 : exploration PM (m.e.e en ville / mai 2011) diagnostic MM GL (35 g/l) + L

81 3 - Mme Pru. 66 ans Lys CLL Alb Ig sept 2011 : protéinurie de surcharge (pré-rénale) ttt chimio déc 2011 : pneumopathie infectieuse, Sd lyse tumorale IRA / tubulopathie myélomateuse Prot mg/j < 150 Alb mg/j CLL mg/j sep déc < 30 Créat µmol/l présence de protéines tubulaires sévérité, défavorable IR irréversible HMD chronique

82 4 - Mme Car. 29 ans 2009 : accouchement juin 2012 : AEG depuis 15 jours, sueurs nocturnes, perte de poids : 8 kg, toux grasse avec expectorations jaunâtres, diarrhées?? Lymphome : pas adénopathie...

83 4 - Mme Car. 29 ans CRP VS Ca mg/l mm mmol/l ECA U/l Créat µmol/l Anémie + thrombopénie < Prot mg/j 525 < 150

84 4 - Mme Car. 29 ans Lys CLL Alb IF Ur IF S : PBJ L : PM L Ig protéinurie de surcharge (pré-rénale) MM CLL L Prot mg/j 525 < 150 Alb mg/j CLL mg/j < 30 Téléphoner : urgence médicale

85 5 - Mme Tre. 69 ans Jan 2012 : IRA diagnostic MM AK (15 g/l) + K

86 5 - Mme Tre. 69 ans Lys CLL Alb Ig Ca = 3.4 mmol/l ttt : réhydratation + biphosphonates normalisation en 3 jours Ca = 2.2 mmol/l fonction rénale, Créat 91 µmol/l Prot mg/j 8240 < 150 Alb mg/j CLL mg/j? 4800 < 30 IRA fonctionnelle / hypercalcémie Téléphoner : urgence médicale... Créat µmol/l

87 7 - Mr Sor. 61 ans nov 2009 :. diagnostic MM K

88 7 - Mr Sor. 61 ans Lys CLL aspect en barreau d échelle Alb Ig glycosurie normoglycémique amino-acidurie taux réabsorption du Pi protéinurie tubulaire uricémie Prot mg/j 2880 < 150 Alb mg/j CLL mg/j < 30 Créat µmol/l Syndrome de Fanconi ttt : supplémentation en Pi, bicar., K

89 8 - Mme Mar. 48 ans printemps 2011 : AEG, perte 16 kg / 6 mois, diarhhées intermittentes, douleurs hypocondre droit explorations abdomino-pelviennes / hépato-gastro : nég. automne 2011 : suspicion anorexie mentale Créat µmol/l Anémie microcytaire.. Elec S : globulinémie IF S : très discrète PM L Prot mg/j 730 < 150 ( Elec Ur : - ) IF Ur : très discrète PBJ L Myélo : 12 % plasmo (peu dystro) MM asymptomatique pas de ttt

90 8 - Mme Mar. 48 ans Lys CLL Alb * mars 2012 glomérulopathie..?? atteinte rénale / amylose AL Ig sep - 11 mar - 12 BGSA : rouge congo + + albuminurie 500 mg/24h Prot mg/j < 150 Alb mg/j CLL mg/j < 30 Créat µmol/l AEG + cachexie pas de chimio. Décès.

91 9 - Mr Fre. 77 ans juil 2009 : purpura vasculaire / MGUS GK cryoglobuline GK, type I ttt : corticoides mar 2010 : Créat µmol/l Prot mg/j 130 < 150 juil 2010 : IRA..

92 9 - Mr Fre. 77 ans Lys CLL Alb Ig glomérulopathie cryoglobuline de type II.?? - changement récent de ttt : rituximab (risque de précipitation avec cryoglobuline) Prot mg/j 1350 < 150 Alb mg/j CLL mg/j < 30 arrêt du rituximab, reprise de la corticothérapie et amélioration de la fonction rénale Créat µmol/l

93 Suspicion de dysglobulinémie monoclonale électrophorèse des protéines urinaires : - protéinurie des 24 h + - téléphoner : URGENCE MEDICALE. Sophie.Claeyssens@chu-rouen.fr

94 Tubulopathies myélomateuses non myélomateuses Lys Lys CLL CLL Alb Alb Ig GL Ig Prot mg/j Créat µmol/l Prot mg/j Créat µmol/l Pathologie MM K mee AK + K mee GL + L rechutte AK + K rémission Pathologie IRA VIH Granulomat. Wegener

95 Quantification de l albumine urinaire : corrélation néphélométrie vs électrophorèse : A. Umbreita et al, Clinica Chimica Acta 2000, 297,

96 Techniques d électrophorèse des protéines urinaires Hydragel Urine Profil Hydragel Bence Jones Hydragel HR Hydragel Protéinurie Immunofixation Immunofixation Electrophorèse Electrophorèse / SDS Typage protéinurie Identification, PBJ, Ig Typage PBJ, Ig Quantification PBJ (Typage des protéinuries) Détection, «quantification» PBJ, Ig Typage des protéinuries

97 Classification de Durie et Salmon Stade critères Hb g/dl Pic IgG (g/l) Pic IgA (g/l) PBJ(g/24h) Ca (mmol/l) Lésion osseuses Estimation nécessaires masse tumorale (nb de cellules) I Tous > 10 < 50 < 30 < 4 <= 3 1 < 0, II ni I ni III III 1 seul < 8,5 > 70 > 50 > 12 > 3 Plusieurs >1, le myélome est dit de stade B dès qu il existe une insuffisance rénale (définie par une créatininémie > 180 μmol/l). L insuffisance rénale es un facteur de mauvais pronostic Permet une stratification des myélomes et d orienter le choix des options thérapeutiques

98 Tableau des différentes formes cliniques (critères CRAB) : C : hypercalcémie R : insuffisance rénale A : anémie B : atteinte osseuse

99 Quantitation CLL CV 500 mg/l 50 mg/l Répétabilité (n=9) 1 % 4 % Reproductibilté (n=9) 2 % 5 %

100 Difference (immuno - electro) (mg/l) Bland-Altman plots presenting comparison of serum and urinary free light chains quantification by immunonephelometry and electrophoresis Serum FLC Urinary FLC y = 1,40x R = 0, y = 1,56x R = 0, Mean (immuno and electro) (mg/l) Mean (immuno and electro) (mg/24h)

101 Bland-Altman plots presenting comparison of serum and urinary free light chains quantification by immunonephelometry and electrophoresis Table 2. Intraclass coefficients of correlation r 95% CI FLC urines (mg/24h) 0,06-0,20 _ 0,33 serum (mg/l) 0,11-0,31 _ 0,53 Albumin urines (mg/24h) 0,99 0,99 _ 1,00 serum (mg/l) 0,94 0,53 _ 0,87

102 Différence (Néph - EPs) (mg/l) Différence (Néph - Epu) (mg/l) comparison of serum albumin quantification by immunonephelometry and electrophoresis : Bland-Altman 10 Albumine sérique Néph vs EPs 10 Albumine sérique Néph vs EPu Moyenne (mg/l) -10 Moyenne (mg/l)

103 EPu (mg/24h) Albumine urinaire Néph vs EPu y = 1,0757x + 45,412 R 2 = 0, Néphélémétrie (mg/24h)

104 12 - Mr Mai. 68 ans mars 2011 : exploration d une PM / AEG IF S : PM GK (14g/l) Myélo. : 7.8 % plasmo. (+ dystro.)

105 Elec Ur 12 - Mr Mai. 68 ans Lys CLL IF Ur : PBJ K diagnostic MM GK, quiescent (non ttt) Sd néphrotique impur Alb atteinte rénale / PM (? ) ( ttt? ) Ig GK GK BGSA : - PBR : pas dépôt PM Prot mg/j < 150 Alb mg/j CLL mg/j mar - 11 fév < 30 Centre de référence des amyloses primitives et des Mies de dépôts d Ig monoclonales - Pr Bridoux, Poitiers = chimiothérapie Créat µmol/l

106 10 - Mr Fon. 77 ans 2 janv 2012 : AEG, perte de 6 kg depuis 6 sem. Créat µmol/l Ca mmol/l Prot mg/j 1520 < 150 pancytopénie Elec S : globulinémie IF S : discrète PM CLL K Myélo. : 47 % plasmo. (+ dystro.)

107 8 - Mr Fon. 77 ans Lys 2 janv 2012 : diagnostic MM CLL K CLL * * Néphropathie glomérulaire et discrète anomalie évoquant PBJ Alb?? atteinte rénale / amylose, Randall Ig BGSA : - Prot mg/j < 150 Alb mg/j CLL mg/j 02 - jan 9 - fév < 30 Créat µmol/l PBR : contre indication IRM cardiaque : hypertrophie 9 fév (ttt chimio. en cours) : sévère aggravation fonction rénale IRT HMD..

108 Lys CLL 2m?? 2m RBP Alb Oroso a1m Ig 1 2 3

109