Dr Nadia Raison-Peyron Service de dermato-allergologie CHU Montpellier

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1 Dr Nadia Raison-Peyron Service de dermato-allergologie CHU Montpellier

2 Texte des recommandations sur la prise en charge de l urticaire chronique (UC) : ANAES, sous l égide de la SFD, 2003 Ann Dermatol Vénéréol 2003; 130:1 S (version longue) Texte des recommandations sur la prise en charge de l urticaire chronique sous l égide de l EEACI/GALEN/EDF/WAO, 2009 Zuberbier et al. EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline: management of urticarial. Allergy 2009; 64:

3 Texte des recommandations sur la prise en charge de l urticaire chronique, ANAES, SFD, 2003 ANAES en collaboration avec la Société Française de Dermatologie. Prise en charge de l urticaire chronique. Texte des recommandations (version longue). Ann Dermatol Vénéréol 2003; 130:1 S

4 NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE FOURNI PAR LA LITTERATURE Niveau 1 - essais comparatifs randomisés de forte puissance - méta-analyse d essais comparatifs randomisés - analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 - essais comparatifs randomisés de faible puissance - études comparatives non randomisées bien menées - études de cohorte Niveau 3 - études cas -témoins Niveau 4 - études comparatives comportant des biais importants - études rétrospectives - séries de cas - études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) GRADE DES RECOMMANDATIONS A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique

5 Les antihistaminiques anti-h1 de 2 e génération : traitement de choix de l UC l (grade A) permettent de contrôler la maladie dans la grande majorité des cas efficaces sur l oedème et le prurit tous les anti-h1 disponibles : études de niveau de preuve suffisant pour démontrer leur efficacité dans l UC traitement prolongé anti-h1 de 2 e génération : demi- vie longue, moins d'effets secondaires et d interactions médicamenteuses (grade A) pas d éléments dans la littérature permettant de privilégier une molécule donnée

6 posologie : celle de l AMM traitement continu à privilégier sur traitement «à la demande», entre 4 et 8 semaines bonne observance ré-évaluation régulière du traitement (/3 mois par exemple) arrêt, éventuellement progressif, après rémission complète et durable des lésions

7 Anti-H1 de 2 e génération commercialisés en France cétirizine Zyrtec, Virlix cp, susp buv cp lévocétirizine Xyzall cp ébastine Kestin, Kestinlyo cp lyophilysat oral mizolastine Mizollen cp loratadine Clarityne cp, sirop desloratadine Aérius cp, cp orodispersibles, sol buv, sirop fexofénadine Telfast cp

8 Anti-H1 de 2 e génération en monothérapie + éviction facteur(s) déclenchant(s) ou favorisant(s) Si échec au bout de 4 à 8 semaines reprendre l interrogatoire et l examen clinique Recours à un autre anti- H1 de 2 e génération Association anti-h1 de 2 e génération le matin + anti-h1 de 1 e génération le soir Recours à un 3 e anti-h1 de 2 e génération seul ou en association Si échec au bout de 4 à 8 semaines reprendre l interrogatoire et l examen clinique Recours à un 4 e anti-h1 de 2 e génération seul ou en association Envisager traitement alternatif

9 les différentes études manquent de puissance ou sont contradictoires molécules étudiées doxépine : 2 études anciennes de niveau 2; doses utilisées à action antihistaminique anti-h2: association aux anti-h1 non justifiée actuellement anti-leucotriènes: non proposés en pratique courante, essais contrôlés nécessaires (quelques études ouvertes avec résultats favorables)

10 discussion multidisciplinaire au cas par cas en milieu spécialisé photothérapie et immunosuppresseurs: recommandés uniquement dans le cadre d essais cliniques pas de place pour la corticothérapie générale ni pour les autres thérapeutiques ayant pu être utilisées dans le traitement de l UC

11 T. Zuberbier et al. EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria Allergy 2009; 64:

12 Sur quoi se sont basées ces recommandations? suggestions préparées préalablement à la rencontre par un groupe de travail d experts puis discussion entre les membres de ce groupe et avec les 200 spécialistes présents prise en compte des données de la littérature prise en compte des rapports des consensus préexistants (2000 et 2004) validation des propositions par tous les participants (vote électronique) pour aboutir à un consensus consensus validé par l Union Européenne des Médecins Spécialistes

13 2 approches complémentaires dans la prise en charge Traitement étiologique: identification et suppression du facteur causal : mais UC le plus souvent idiopathique, «spontanée» des facteurs déclenchants ou aggravants : urticaire IgE-médiée urticaires physiques: éviction des stimuli UC traitement des infections ou pathologies inflammatoires associées/ gastrites à H.pylori, parasitoses digestives, intolérance médicamenteuse ou alimentaire prise en compte du stress psychologique Traitement symptomatique

14 Anti-H1 non sédatifs Augmenter la dose (jusqu à x4) Ajouter un anti-leucotriène ou changer d anti-h1 non sédatifs Exacerbation: corticothérapie par voie générale (3 à 7 j) Ajouter ciclosporine A, anti-h2, dapsone, omalizumab Exacerbation: corticothérapie par voie générale (3-7 j)

15 Commentaires sur l approche de cet algorythme Premier niveau de l algorythme: niveau de preuve de forte qualité médicaments de faible coût, disponibles dans la plupart des pays y compris ceux en voie de développement, très bon profil de sécurité, très bonne preuve d efficacité 2 e niveau : niveau de preuve de faible qualité faible coût, bon profil de sécurité, bonne preuve d efficacité 3 e niveau: niveau de preuve de très faible qualité prix faible à moyen, bon profil de sécurité, insuffisance ou pas de preuve d efficacité dans les essais contrôlés randomisés de haute qualité

16 4 e niveau ciclosporine A: prix moyen à élevé, profil de sécurité moyen, niveau moyen de preuve d efficacité anti-h2: faible coût, bon profil de sécurité, très faible niveau de preuve d efficacité dapsone: faible coût, niveau moyen d effets secondaires, faible niveau de preuve d efficacité anti-ige: prix élevé, bon profil de sécurité, faible niveau de preuve d efficacité

17 Recommandations dans la prise en charge de l UC Recommandations fortes («we recommend») Utilisation de l algorythme Pas d utilisation (sauf exception) des anti-h1 sédatifs de 1 ère génération Pas d utilisation de la terfénadine et de l astémizole (retirés du marché dans de nombreux pays) Recommandations modérées («we suggest») Garder un seul anti-h1 non sédatif en première ligne et augmenter les doses si nécessaire (en fonction du poids) chez l enfant Garder un seul anti-h1 non sédatif en première ligne chez la femme enceinte ou allaitante avec meilleur profil de sécurité pour la loratadine dans une méta-analyse de grande taille

18 Traitements non recommandés Urticaire chronique spontanée combinaison d anti-h1 sédatifs et de cimétidine (anti-h2) anti-h1 sédatifs et terbutaline (sympathomimétique β) montelukast ou zafirlukast en monothérapie acide tranexamique cromoglycate de sodium Urticaire retardée à la pression colchicine indométhacine Dermographisme association d un anti-h2 aux anti-h1 sédatifs ou non sédatifs nifédipine

19 Pour les urticaires physiques Urticaire physique Intervention Niveau de preuves Grade des recommandations éviction des stimuli élevé fort Dermographisme anti-h1 de 2 e génération bas modéré Urticaire retardée à la pression cétirizine fortes doses d anti- H1 de 2 e génération bas très bas modéré id Urticaire au froid Anti-H1 de 2 e génération Augmentation des doses jusqu à 4x élevé id fort Urticaire solaire Anti-H1 de 2 e génération très bas modéré Urticaire cholinergique Anti-H1 de 2 e génération avec doses si nécessaire bas id modéré