10/01/2010 LA LOMBOSCIATIQUE COMMUNE. La douleur radiculaire est à type de brûlure à la face. La douleur lombaire est décrite comme une barre non

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Zoé Marie-Hélène Bergeron
il y a 7 ans
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1 La sciatique par hernie discale Monsieur P âgé de 50 ans présente une douleur lombo radiculaire droite depuis 14 jours. LA LOMBOSCIATIQUE COMMUNE La douleur lombaire est décrite comme une barre non impulsive à la toux,l irradiation douloureuse ne dépassant pas la face postérieure de la cuisse droite,elle augmente lors de l effort et de la station assise prolongée. La douleur radiculaire est à type de brûlure à la face postérieure de la cuisse du mollet au talon à la plante et au bord externe du pied jusqu' aux derniers orteils. Cette brûlure s associe à des décharges électriques ou des crampes dans le même territoire cette symptomatologie est diminuée par le frottement et la marche. On retrouve un épisode aigu de sciatique droite il y a 5 ans, âpres échec d un traitement médical bien conduit le scanner avait permis de confirmer le diagnostic en montrant un débord focalisé du disque latéralisé sans rupture du ligament vertébral commun postérieur, le patient est confié au chirurgien qui effectue l exérèse d un volumineux fragment discal. 1

2 Précision ou non du trajet douloureux L4 : face antérieure de cuisse vers le tibia L5 : face latérale cuisse, jambe, dos du pied, gros orteil S1 : face postérieure de cuisse, de jambe, talon, plante du pied vers le petit orteil 2

3 Examen La marche sur les talons ou les pointes est possible Recherche d une hypoesthésie et noter son territoire D une anesthésie en selle ++ D un globe vésical Les signes qui ont peu de valeur Étude des réflexes Vifs, diffusés, polycinétiques : syndrome pyramidal Abolition totale : syndrome de la queue de cheval Abolition concordante avec la radiculalgie L4 : Rotulien S1 : Achiléen L ATCD ancien de chirurgie discale, c est banal : 20% des patients opérés récidivent une nouvelle sciatique L intensité de la douleur L horaire nocturne de la douleur Le signe de Lasègue, même serré à 30 L intensité du syndrome rachidien : sévère, modéré, absent Deux situations cliniques sont des urgences neuro-chirurgicales L existence de troubles sphinctériens ou d une anesthésie en selle est évocatrice d un syndrome de la queue de cheval Traitement médical de la sciatique Un déficit moteur franc systématisé intéressant les releveurs (L5) ou les fléchisseurs plantaires (S1) est une urgence de principe, même si tous les patients ne seront pas opérés 3

4 On élimine de principe Les lombalgies prédominantes avec une douleur projetée vers la fesse et la cuisse mais sans trajet radiculaire précis Les sciatiques persistantes en raison d un conflit psychologique, familial, professionnel L évolution de la lombosciatique commune est favorable dans l immense majorité des cas : 75% des patients guérissent avant 10 semaines 95% des patients guérissent sans intervention chirurgicale dans un délai d un an 1. Disparition du syndrome rachidien 2. Absence de signes neurologiques 3. Discordance intensité douloureuse/pauvreté de l examen 4. Résistance à tous les antalgiques (morphine) Deux conséquences Chaque clinicien est convaincu que son traitement est efficace! Toutes les études thérapeutiques ouvertes sont positives Deyo RA. N Engl J Med 2007 Le choix difficile du patient et de son médecin Les Traitements Inefficaces Prolongation du traitement médical mais risques de désinsertion chronicité Chirurgie réputée efficace mais échecs : 10% complications : 2% Corticothérapie par voie générale 3 essai randomisés négatifs même avec 100 mg de prednisolone par jour Anti TNF alpha Mesures physiques : corset, tractions, kinésithérapie Manipulations danger? Les Traitements médicaux avec une efficacité partielle Quel traitements proposer pour soulager la douleur neuropathique Les antalgiques,les AINS et les infiltrations 1- Effet réel sur la douleur et le handicap Certain pour les infiltrations mais à court terme/moyen terme 2- Mais ils ne modifient pas le pronostic à long terme : Reprise du travail ou Recours à la chirurgie Dans un premier temps on prescrit un antidépresseur (I R S ) agissant sur la composante brûlure de la douleur Un antiépileptique qui agit sur la composante fulgurante de la douleur JP Valat, Nature Clinical Pratice Rhumatology

5 Dans un deuxième temps si le traitement n est pas suffisant on propose une neurostimulation trans cutanée Les soins réalisés pour 100 patients souffrant d un lombosciatique commune et non compliquée 61 hommes et 39 femmes, âgés en moyenne de 46,7 ans Questionnaire standardisé,entretien en face à face En cas d épuisement on peut envisager une stimulation cordonale postérieure. Le «parcours» de soins La pathologie sciatique évolue en moyenne depuis 52 jrs 34 % ont vu un rhumatologue avant leur hospitalisation 22% sont passés aux urgences pour moins de 24 heures Les traitements Les Traitements radicaux percutanés 46% de ces patients ont reçu de morphine 18% ont eu des infiltrations rachidiennes 25 % ont reçu une corticothérapie générale 28% ont eu des manipulations vertébrales 38% ont porté un lombostat L injection intradiscale d éthanol, associée à un bon résultat chez 97,6% des patients une étude ouverte, toxicité nerveuse potentielle Riquelme C, J Neuro Radiol 2001 L injection intradiscale d un mélange d oxygène et d ozone avec 70,3% de bons résultats dans une série ouverte Andreula C,J Neuro Radiol 2003 Le laser intradiscal et le traitement par radiofréquence donneraient également 75 % de résultats favorables dans des études ouvertes Gronemeyer DH, J Clin Laser Med Surg 2003 M Revel et al, Spine 1993 Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. La discectomie percutanée automatisée donnait des résultats formidables dans les études ouvertes Elle s est avérée beaucoup moins efficace à 6 mois (44%) que la chimionucléolyse à la papaïne (61%) dans une étude randomisée de bonne qualité Après un an de suivi, le taux de bons résultats atteignait 37% dans le groupe discectomie percutanée versus 66% dans le groupe chimionucléolyse Le taux de patients finalement opérés était 4 fois plus élevé dans le groupe discectomie 5

6 La question : médecine ou chirurgie? (Peul WC, N Engl J Med 2007) Au bout d un an, il n y a pas de différence entre les groupes avec un taux de guérison identique de l ordre de 95%. Les auteurs ont évalué l évolution à 1 an de 283 patients - souffrant d une sciatique évoluant depuis 6 à 12 semaines - répartis par randomisation en deux groupes : chirurgie rapide (dans les deux semaines, n = 141) poursuite d un traitement médical par leur médecin de famille (information rassurante et antalgiques, n = 142) La guérison est plus rapide dans le groupe chirurgie avec un délai médian de guérison de 4 semaines contre 12 semaines dans groupe traitement médical. L efficacité n est pas influencée par l âge, le sexe, la profession, le niveau initial de la douleur, la sévérité du Lasègue, le niveau de la hernie discale, son caractère exclu ou non la préférence ou non du patient pour la chirurgie. (Peul WC, N Engl J Med 2007) Les informations à apporter au patient La chirurgie discale est surtout efficace sur la douleur radiculaire Elle ne modifie pas le pronostic à long terme Mais accélère certainement la guérison L avis du chirurgien 6

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