10 ANS D'ACCOMPAGNEMENT DU PUBLIC BULGARE EN CSAPA ET CAARUD À BORDEAUX. Brigitte Reiller, Krassimira Totcheva

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1 10 ANS D'ACCOMPAGNEMENT DU PUBLIC BULGARE EN CSAPA ET CAARUD À BORDEAUX Brigitte Reiller, Krassimira Totcheva

2 Les débuts quelque peu difficiles La légende: ils sont venus travailler pour finir le tramway et ils sont restés 2006: premier usager venant demander un traitement de substitution par BHD Augmentation de la file active surtout demande de TSO Profil: hommes, jeunes, injecteurs, vivant en squat ou en famille. Passé de conso d héroïne prise de TSO de rue Issus de communauté rom turcophone de Peshtera, Bulgarie

3 Particularités de la population Tous injectent le subutex posologie élevée, très mauvaise image de la méthadone Pas de femmes Très mauvais états veineux, ulcères, anévrismes Produits suivent les modes: seresta, cocaïne Peu de pathologies psychiatriques graves

4 Co-morbidités somatiques Découverte lors des dépistages de comorbidités hépatite C et B et VIH PB de l annonce, accès aux soins, et de la prise de risque. Comment adapter les messages de RDR? Même constat à l UCSA Orientation vers service d infectieux nécessité de partenariat étroit Accès aux soins hépatites Co-morbidités psychiatriques Difficiles à explorer Plutôt moins que la population locale d usagers Troubles anxieux et dépressifs Quelques cas de schizophrénies

5 Partenariat Mairie (médiateurs socio-culturels) Structure sanitaires (services infectieux, la PASS, l UCSA, SMPR). Nécessité d accompagnement physique Structures médico-sociales (ambulatoire et hébergement) Services d interprétariat et de droit des étrangers (CIMADE, ASTI )

6 Qui sont ces usagers? Regard vers les origines socio-culturelles

7 Voyage en Bulgarie subventionné par l Agence Européenne 1 semaine de stage en Bulgarie en avril 2014 Effectué grâce aux subventions de l Agence Nationale Européenne dans le cadre du Programme Léonardo

8 La ville de Peshtera, habitants, située à 125km de Sofia Les deux quartiers roms se trouvent en périphérie de la ville de Pesthera Il y a 8000 habitants répartis dans ces deux quartiers à 2km l un de l autre La population y est pluriethnique )

9 Répartition de la population en fonction du groupe ethnique et de la langue maternelle

10 Bref historique sur la population des Roms Entre 7 et 9 millions de roms (tsiganes) vivent en Europe aujourd hui dont environ 2/3 en Europe centrale et orientale Originaires du nord de l Inde, quittent l Inde au 5-6 ème siècle pour arriver sur le Balkans au 13 ème siècle On distingue 3 grand groupes: Kalés (gitans): s installent en Espagne, Portugal, Turquie Manouches: Allemagne, Italie, France Roms: les plus nombreux (80% des trois groupes). Restent en Europe centrale, les derniers esclaves (jusqu au 5 ème siècle). Entre 8 et Sédentaires

11 La complexité identitaire des roms Quatre périodes historiques en Bulgarie: Le joug ottoman: grande fluidité des identifications Entre 1878 et 1944: politique de sédentarisation, mais 80% d illettrisme Le communisme : politique de scolarisation et assimilation, 10% d illettrisme o Les sous-groupes identitaires: Les turcs : turcophones et musulmans Les pomaks : slavophones et musulmans Les roms : turcophones et musulmans (ils se présentent comme turcs, prennent même l identité des turcs partis en Turquie, certains oublient volontiers leur langue le romanes)

12 Les facteurs de la marginalisation Analphabétisme, faible niveau d éducation Chômage, pauvreté, isolation Problèmes d hygiène et de santé avec un accès aux soins tardif (Le régime de sécurité sociale est lié au travail) Le drapeau Rom Spécificités culturelles et traditions qui fragilisent la population (mariages et grossesses précoces dès ans, pratique du «vol» de la mariée) Peu d aide psycho-sociale

13 Quelques images du centre ville/ quartiers roms

14 Peshtéra / Les quartiers roms

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16 Les quartiers roms aspect «pour visiteurs étrangers» et l autre visage

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18 Les problèmes d addiction et de maladies infectieuses dans les quartiers roms Une 100 aine de personnes de ces quartiers sont concernées par des problèmes d addiction Forte contamination par le VIH (hépatites C et B) chez les usagers de drogues. 25 personnes séropositives Nombreux décès parmi elles (16 décès) Beaucoup des contaminations se font en prison. Les détenus y sont dépistés mais ne sont pas traités

19 L association «Malipé» médiateurs de santé

20 Méthodes de travail adaptées au public La médiation culturelle: médiateurs de santé issus de la communauté rom Outils de prévention adaptés: cartes de jeu avec des messages de prévention, images, vidéos, maquettes

21 La prévention et le dépistage

22 Tendances de consommation de drogues en Bulgarie selon le Centre National des Toxicomanies Cannabis: le plus consommé 24% des ans ont testé le cannabis Héroïne: baisse de la consommation depuis 2005 (26000 consommateurs dont en IV) Amphétamines: la Bulgarie est le 2 ème pays producteur d amphétamines (cas fréquents de psychoses aigues et sévères) Cocaïne: Faible augmentation de la consommation Benzodiazépines: consommation fréquente Subitex : surtout à Peshtera, importé de France vendu 5/6lv soit 2,5/3 euros au marché noir

23 Les programmes de substitution En Bulgarie En 2013: 30 programmes, 4600 places 3 types de programmes: 1) Financement public (Etat + commune) Les soins y sont gratuits. Jusqu en 2004, un seul programme avec liste d attente 2) Financement mixte (Etat + usager) depuis Le tarif est limité à 1/3 du salaire minimum de 350 lv (175 euros) 3) Financement privé sans limitation des tarifs

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25 Les maladies infectieuses en Bulgarie Le VIH: entre cas d infection parmi les personnes dépistées dans la population générale (le nombre réel serait 3 à 5 fois supérieur). 7% des injecteurs dépistés ont le VIH. Forte contamination chez les minorités roms Hépatite C: 67% des injecteurs dépistés sont infectés Hépatite B: baisse des contaminations suite aux programmes de vaccination depuis 1992 Syphilis: 10% de contamination chez les injecteurs roms

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27 Traitements VIH et Hépatites en Bulgarie Traitement VIH: Gratuit, disponible dans les hôpitaux des grandes villes, mais peu accessible (exemple: à Plovdiv qui se trouve à 38 km de Peshtera) Traitement Hépatites: soumis à des critères d accès (fin de la contre-indication si substitution). Traitement cher, mais couvert par l assurance maladie Manque de coordination entre infectiologues, hépatologues, addictologues. Approche du public toxicomane difficile. Difficile de soigner les mineurs sans accord parental

28 L accompagnement au CAARUD difficile de satisfaire tout le monde Viennent à plusieurs, parfois les différents groupes (punk à chiens) ont du mal à cohabiter. Mise en place de CVS bulgares, et réunions à thème: TSO, RDR sexuel ou lié à l injection Projet rencontre usagers bulgares/usagers français autour de la projection de deux court métrages (Jenny Lossel) Participation aux ateliers. Bon investissement des jeux d échec, un coiffeur Mise en place de cours de français par une usagère; difficultés d adhésion Mais aussi des cours de quelques mots de bulgare pour l équipe

29 L accompagnement au CSAPA Demande TSO, début d adhésion à la méthadone (un partenariat avec le centre méthadone de Pazardjik) Suivi des pathologies infectieuses TRT VIH et VHC bonne adhésion Suivi psychosocial et accompagnement Quelques suivis psychiatriques

30 CSAPA résidentiel et CT Peu à peu des demandes de soins émergent Plusieurs usagers demandent et accèdent aux soins en centres résidentiels, au service d appartement thérapeutique, à la CT, aux chantiers d insertion Excellent moment pour eux d apprendre le français et de se familiariser avec les dispositifs de soins Les premiers usagers qui suivent des soins résidentiels à long terme deviennent des «exemples» aux yeux de leurs compatriotes

31 Le CAARUD Nous tenons à remercier toute l équipe du CEID et ses partenaires pour leur engagement à accompagner cette population