A, Introduction à la chirurgie Cardiaque

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1 4 Mai 2015 LABORIER Matthieu L3 Système Cardio-vasculaire Pr Gariboldi CR : Claire MARIE 16 pages Plan Initiation à la Chirurgie Cardiaque A).Introduction à la chirurgie Cardiaque B).CEC I. Canules différentes artérielles ou veineuses II. Type d intervention : C.)Chirurgie valvulaire Prothèse Complications des prothèses : Surveillance D) Chirurgie coronaire I. But E. Chirurgie de l aorte thoracique : I) Indication II.) Intervention de Bentall F) En urgence G)Transplantation cardiaque Question envoyé par le prof à la fac : Choix de la valve et type de greffon A, Introduction à la chirurgie Cardiaque B. Circulation extracorporelle : CEC La chirurgie cardiaque nécessite un centre agrée avec une autorisation ministérielle. On ne peut pas créer un service de chirurgie cardiaque à la fin de ses études. On a plutôt tendance à fermer les centres et les regrouper au sein de grandes structures de références. Un service de réanimation spécialisé associé est indispensable. Ceci se fait en lien avec des services de cardiologie, (IBODE : infirmières de bloc opératoire, des perfusionnistes (infirmiers ou médecins : pour CEC) et cardiologues dédiés à la chirurgie cardiaque. La majorité des interventions se fait sous CEC. Le but de cette opération est d arrêter le cœur et les poumons durant toute la durée de l intervention. Elle permet donc de travailler sur un cœur arrêté et vide. Cela nécessite 1/15

2 une infrastructure lourde et du personnel. Chaque personne a une fonction bien définie dans la salle d opération. La CEC présente des effets secondaires assez lourds, elle n est pas physiologique. Les tuyaux dans lesquels le sang circule vont avoir des répercussions sur la coagulation, la fonction rénale, hépatique et cérébrale. On essaie donc toujours de réaliser les opérations les plus courtes possibles. Le sang du patient est dérivé dans des tuyaux en plastique : canules plantées dans les cavités cardiaques On met une ou deux canules dans l oreillette droite pour récupérer le sang désoxygéné. Il passe ensuite dans un oxygénateur puis dans un échangeur thermique. Souvent les patients se refroidissent en salle d opération, on peut alors être obligé de réchauffer le patient avec la CEC. Pour certaines opérations comme celles des anévrysmes de la crosse de l aorte, on devra mettre les patients en hypothermie modérée ou profonde pour protéger le cerveau. Le sang passe ensuite dans une pompe et est réinjecté dans l aorte ascendante. Les poumons sont shuntés, l anesthésiste arrête la ventilation. Le cœur pompe alors à vide tant qu on ne l a pas arrêté. Il faut ensuite arrêter le cœur. On met un clamp sur l aorte sous la canule artérielle. Le sang de la CEC ne retourne plus dans le cœur, il butte sur le clamp et part dans la circulation générale excepté dans le cœur. Le cœur est ensuite arrêté en injectant dans les coronaires du sang avec du potassium en excès : Cardioplégie. I. Canules différentes artérielles ou veineuses 2/15

3 Canules artériels (fémorale, droite, coudée) La circulation extra corporelle est gérée par une personne agréée (médecin dans le privée ou infirmier spécialisé à l hôpital) Console CEC Pompe en marche II. Type d intervention : Remplacement de valves : 45% Coronaire 35 % Aorte (Racine et crosse : anévrisme, dissection) : 10% Autres : tumeurs cardiaques ( myxome) Anévrysme VG : 5% Insuffisance Cardiaque : 5% cad transplantation cardiaque 3/15

4 C. Chirurgie valvulaire On essaye toujours quand on peut de réparer les valves : PLASTIE valvulaire. On évite au possible les corps étrangers. Cela se prête bien à la valve mitrale moins pour la valve aortique (la + fréquemment malade). On propose dans l autre cas le remplacement valvulaire : Prothèse : Il en existe deux types, mécanique ou biologique fabriquées par l industrie pharmaceutique. Homogreffes : d origine humaine (valve aortique d un patient décédé ou d'un cœur donneur où les valves restent intactes, elles sont alors congelées pour être réutilisées). Autogreffes : on utilise les propres valvules des patients, enlevées et réimplantées dans une autre position (ex valve pulmonaire placée au niveau de la valve aortique) I) Prothèse Valves mécanique (carbone pyrolitique) : les valves sont inusables, très bonne durabilité, mais elles restent reconnues comme un corps étranger par les éléments figurés du sang donc risque de thrombose de la valve. Actuellement les valves sont à ailettes. Le plus souvent elles ne sont pas remplacées. /!\ TRT anticoagulant à vie indispensable (héparine en post-opératoire, puis anticoagulants oraux (on utilise surtout les AVK : Previscan +++) Mécaniques : maintenant valves à doubles disques (cf schéma n 3 en bas à gauche) Beaucoup d effets iatrogènes sont observées avec ces anticoagulants.(1 ère cause dans le monde). Valves biologiques : origine animales (péricarde de veau, ou valve aortique de cochon) durée limitée mais ne nécessite pas d anticoagulant. Inconvénients : usure avec les années (entre 8 et 12 ans : en position mitrale et entre 15 ans et 20 ans en position aortique. 10, 15 ans après l opération, il faudra la changer.) Les jeunes, les personnes avec métier à risque (chantier, cuisine, ) seront plutôt orientés vers les bioprothèses pour éviter la prise d anticoagulants et améliorer leur qualité de vie. Mais de 10 à 20 ans après l opération leur valve va se détériorer, il faudra alors la changer. Si le patient est déjà sous anticoagulants on lui présentera plutôt la valve mécanique. Certaines nouvelles prothèses mécaniques en position aortique ne nécessite pas d anticoagulant. (en phase d essai.) 4/15

5 La durabilité des homogreffes est aujourd hui quasi équivalente aux greffes de prothèse (elles sont donc de moins en moins utilisées car il s'agit d'une procédure compliquée). Les homogreffes sont plutôt réservées à la chirurgie des endocardites. Valve : Péricardique avec armature Valve Porcine sans armature Homogreffe II) Complications des prothèses : Thrombose embolique ++: surtout pour les valves mécaniques mais existe pour les biologiques : Parfois iatrogène lors d une hospitalisation ou les anticoagulants sont stoppés par les médecins sans relais. Elle est aussi due à une mauvaise observance des patients eux même. Désinsertion de prothèse (mécanique par mauvaise couture lors de l opération qui entraîne un trou et alors une fuite) ou infectieuse (endocardite, cas le plus fréquent par destruction de l anneau : fuite para-valvulaire). Infectieuse par endocardite par exemple souvent dû à une mauvaise hygiène buccodentaire (abcès+++) Dégénérescence de bio-prothèse. Plus on est jeune plus les prothèses dégénèrent rapidement (mécanisme phopho-calcique performant). A gauche : Thrombose de valve mécanique d un patient ayant 5/15

6 arrêter le traitement anticoagulant Trombose de veine mécanique III) Surveillance La clinique est indispensable (température..) Auscultation, bruit et souffle propre des valves Echographie en post op (gradient, fuite) Traitement anticoagulant héparine tous les jours puis relais avec anticoagulants oraux. Après chirurgie, les patients vont systématiquement dans un centre de rééducation cardiologique pour bien vérifier que le patient soit bien anti coagulé avant son retour à domicile Prévention de l endocardite infectieuse (antibiotique avant chaque geste invasif en prévention) le patient doit avoir une bonne hygiène buccodentaire. Chirurgie aortique : aortotomie Coronaire droite (15 mm au-dessus, résection de la valve abîmée et remplacement par la nouvelle Aortotomie transversale : horizontale ou oblique en crosse de hockey Chirurgie mitrale Remplacement de la valve réussi Résection quadrangulaire : résection de la portion de valve où le cordage est rompu puis on suture bord à bord les deux parties. Le plus souvent une Annuloplastie est associée (anneau prothétique protecteur qui consolide la réparation) Le patient est traité avec un anticoagulant pendant 3 mois puis remplacé par de l aspirine si le rythme cardiaque est normal. 6/15

7 Annuloplastie : En Chirurgie valvulaire deux techniques sont donc utilisées : la réparation valvulaire et l annuloplastie. D) Chirurgie coronaire (1/3 de l activité) Si une coronaire est bouchée : IDM, ce sont les cardiologues qui interviennent en urgence (angioplastie+ stent). Les chirurgiens eux, interviennent en cas de rétrécissement coronaire : angine de poitrine I) But Le chirurgien réalise un pontage dans le but est de ramener du sang en aval d une sténose serrée significative : + 70% de sténose. Le lit d aval doit être bien développé et viable. La réalisation du pontage doit être possible techniquement : artères peu calcifiées, sans stent. La coronarographie est un élément clef en cardiologie afin de juger les lésions coronaires (examen de référence). Elle est systématique chez les patients présentant une angine de poitrine. On monte une sonde par l A. fémorale ou radiale pour rendre des images dynamiques jusqu'à oreillette droite puis oreille gauche, ventricule gauche jusqu aux artères coronaires. 7/15

8 Les greffons : En chirurgie cardiaque (coronaires) il n y a pas de prothèse. On utilise des greffons du patient : Artère mammaire interne (la + utilisée) (La MEILLEURE : 1ere branche collatérale de l'artère subclavière sous l A. vertebrale, elle passe sur la face interne du sternum (espaces intercostaux et muscle pectoral vascularisés par l A mammaire interne) - Perméabilité bonne(quasi infinie),peu atteint epar l athérome, - Pédiculée, congruente, - Gold standard le prouve après quelques années la survie est meilleure avec ce type de greffon. - Cette artère est très fragile et a un prélèvement difficile. - Le prélèvement fragilise le sternum car il est vascularisé par cette artère - Elle n est pas prélevée chez les patients obèses et les diabétiques Veines saphènes les + connues Ce sont les veines superficielles des membres inférieurs. Elles ont très peu d intérêts dans le retour veineux et donc peuvent être prélevées sans conséquence pour le patient. Contre-indications : varices. Effets indésirables : douleurs des membres inférieurs (proximité du nerf saphène), problème de cicatrisation, Le prélèvement peut faire un peu mal. On essaye donc de mettre le maximum d artère mammaire 8/15

9 Si les deux vaisseaux ont déjà été prélevés, on peut utiliser les A. radiale (assez traumatisant) ou gastroépiploïque (mais difficile à prélever et mauvaise perméabilité). Ces prélèvements sont assez traumatisants pour le patient (douleur+++). Ce sont des greffons très spastiques, les patients sont alors mis sous anticalciques. Anastomose coronaire : arrêter le cœur, repérer notre sténose (grâce à la coronarographie) et coudre le greffon en aval de la sténose. Anastomose Pontage saphène sur la coronaire D et une sur la circonflexe ci-dessous 9/15

10 E. Chirurgie de l aorte thoracique : Anévrysme + dissection Aorte ascendante avec anévrysme : l aorte ascendante est plus grosse que le tronc pulmonaire qui lui est normalement calibré. Anévrysme de l aorte thoracique ascendante. NB : les chirurgies de l aorte descendante sont réalisées par les chirurgiens vasculaires et ne nécessitent pas de Circulation extra-corporelle (CEC) I) Indication : Les chiffres sont à savoir. L indication chirurgicale de l aorte ascendante est de 55 mm. (la normale est de mm). Quand l aorte fait 50 mm ou 45 mm chez les patients atteint de maladies du tissus élastique( maladie de Marfan), les patients sont surveillés de près par des scanners tous les six mois. Lorsque l anévrysme atteint 55 mm on les opère. Il est possible d opérer un peu avant les patients pour lesquels l aorte doit aussi être changée. 10/15

11 Remplacement isolé de segment supra coronaire Remplacement du segment 1 et de la concavité de la crosse Intervention sur l aorte. Les substituts sont des prothèses en nylon qui seront cousues à la place de l aorte. Si l'anévrysme s étend en aval, on peut remplacer la concavité de la crosse. (Remplacement étendu). Si l anévrysme s étend jusqu au tronc supra aortique on peut être amené à remplacer complètement la crosse de l aorte. Remplacement étendu de la crosse complète si anévrysme très important 11/15

12 Par sternotomie très difficile d avoir l aorte descendante, on réalise alors une thoracotomie Réimplantation des vaisseaux du cou dans la prothèse. II) Intervention de Bentall C est une intervention de la racine de l aorte il faut détacher les artères coronaires, puis enlever les valves. On implante un tube valvulé, points au niveau de l anneau aortique et tout autour du tube, découpage des ostiums coronariens en faisant un trou dans la prothèse pour réimplanter ensuite les artères coronaires. Si le patient a un anévrysme sans valve abîmée on la conserve et on lui réimplante. Résection de l aorte Reconstruction de l aorte avec une prothèse. (Geste pour anévrysme et dissection ) Si on peut éviter de toucher aux coronaires on conserve au maximum la racine sauf en cas d anévrysme très étendu. F. En urgence Beaucoup d intervention se font en urgence : Lors du drainage péricardique par tamponnade (réalisé par n importe quel chirurgien) Dissection aortique Thrombose de valve Complication d angioplastie coronaire (rare, oblige d opérer parfois le patient en urgence ) Transplantation cardiaque et pulmonaire (uniquement dans CHU) Embolie pulmonaire aiguë (se fait de moins en moins) Myxome (tumeur cardiaque bénigne parfois volumineuse sur les valves mitrale ou aortique) et autres tumeurs cardiaques Classification anatomo-chirurgicale des dissections aortiques : Classification de Stanford Si anévrysme de type A : concerne l'aorte ascendante, l intervention chirurgicale est obligatoire. 2 % de décès toutes les heures, tous les patients meurent dans les trois jours après le début de la dissection. 12/15

13 compliqué : opération. De type B : concerne l'aorte descendante, si non compliqué non opéré : traitement médical (antihypertenseurs) et surveillance, si Scanner : Trait de dissection à risque de rupture de l aorte (le remplacement de la crosse s impose) Flap intimal Quand le patient arrive aux urgences avec une douleur thoracique, sans signe d ischémie, il faut faire un scanner, en après confirmation adresser de suite le patient au chirurgien cardiaque.(troponine) Douleur thoracique = IDM ou Dissection aortique jusqu à preuve du contraire. Myxome : tumeur bénigne la plus fréquente du cœur (90%) (opération rapide et simple mais obligatoire après avoir fait un bilan préopératoire rapide).elle peut donner des embolies cérébrales. Résultats : mortalité hospitalière : 13/15

14 Ceci est à pondérer avec la gravité des patients opérés. Sans opérations ces patients meurent le souvent dans un délai de un à trois ans. G) Transplantation cardiaque (traitement final de l insuffisance cardiaque ) : I. Insuffisance cardiaque : 3 ieme cause de décès dans les pays industrialisés, après le cancer et les infarctus Traitement médical seul : 50 % de décès à 3 ans (pour les IC terminales) - TRT chirurgical de référence de l IC réfractaire au traitement médical. La greffe cardiaque reste le choix pour ces IC. Indications : Cardiomyopathie dilatées 50 % (idiopathique primitive, virales, autres) Cardiomyopathie ischémique 35 % Cardiomyopathie valvulaires 5% Autres (Congénitales adultes, enfants, retransplantation) I. Bilan pré greffe Si Donneur : - Pose de l indication de la greffe (être sûr que le patient soit bien en insuffisance terminale ) - Rechercher les Contre-indications à la greffe (traitement lourd avec immunosuppresseurs, recherche de cancers avec un bilan complet) - Évaluation psychiatrique des patient (car suite opératoire difficile à gérer selon les patients, surtout dû au traitement à vie et au suivi médical) - Mise sur liste d attente nationale (chaque CHU a sa liste de greffe) - Sujet en mort encéphalique : deux EEG plats à 4h d intervalle. Soit Artériographie encéphalique sans débit dans les vaisseaux L EFG (Établissement Français des Greffes) téléphone aux différents CHU selon les listes Choix receveur L appariement receveur-donneur est l élément crucial du succès 14/15

15 Compatibilité : - ABO, - P o i d s - T a i l l e ( r e lation 10-15%) - Sexe Durée d ischémie (<4h) : durée entre le prélèvement et où il redémarre chez le receveur. Cardiectomie après mise sous CEC, puis couture du nouveau cœur et redémarrage du cœur I) Perspectives : (de nombreuses recherches sont faites) Amélioration du nombre de patients traités : Augmentation du nombre de donneurs(en France on a 1 donneur pour 4 receveurs, 5 à 10 patients à Marseille meurent chaque années en attente de greffe.) Xénogreffe (non éthique) Cœur artificiel total : on est pas encore au stade où il pourra remplacer la transplantation Amélioration de la survie des transplantés Immunosuppression (Pour les patients ayant des transplantations du cœur et poumon ils sont très immunodéprimés).de nombreux patients transplantés développeront un cancer dans les 7 à 15 ans (70 % 80%). 15/15